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1、急性上消化道出血的诊疗急性上消化道出血的诊疗 在遇到疑似消化道出血病例时，要想到6个方面的问题。第一，呕血还是咯血，是否上消化道出血；第二，病情重不重，有休克吗？是否还在出血？需否抢救；第三，部位出血第四，造成出血的原发病是什么；第五，要做哪些有关检查；第六，如何着手治疗；一、如何确定急性上消化道出血一、如何确定急性上消化道出血 临床表现：呕血、黑便、发热、全身表现 呕血：1 出血部位多在幽门以上；2 幽门以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起呕血；3 呕血的性质主要决定于出血量及其在胃内停留的时间；4 出血量少，且在胃内停留时间长，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣样棕黑色 5 出血量多则成暗红色
2、或鲜红色；6出血量很大时呕吐呈喷射样，为鲜红色，可造成窒息。黑便：1 出血量在50-100ml以上时则可出现柏油样黑便2 幽门以下出血常引起黑便3 如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内排出4 黑便病者可无呕血，但呕血病者几乎全有黑便5 上消化道出血时，血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，大便呈柏油样黑色，有恶臭6 上消化道出血时，粪便的颜色主要决定于出血的量及其在肠道停留的时间，其决是出血位置的高低7 有的病人因衰竭虽有出血，需相当长时间才能排出暗红色大便或黑便体温升高：1 在中量和大量上消化道出血病例，于24小时内体温可升高，多在38.5以下，持续数日至一
3、周不等，可能是由于血容量减少、贫血、循环衰竭等因素致使体温调节中枢不稳定2 血分解产物的吸收全身表现：1出血小于400ml，循环血容量轻度减少，很快被脾储存的血，以及组织液补充2成人出血量在500ml以上时才出现临床症状3 少数急性上消化道出血者早期并无呕血及黑便，表现为软弱、乏力、苍白、心悸、脉搏细快、出冷汗、血压下降、休克等急性循环衰竭征象，相当时间后才排出血便4 需排除感染、中毒、过敏、心源性致病因素5 确定上消化出血前必须排除口腔、牙龈、鼻咽等部位出 二、评估出血轻重二、评估出血轻重急性上消化道出血症状轻重与出血量及出血速度有关，具有下列情况者，提示出血量大或出血速度快1 病人需卧床才
4、不头晕2 心率超过120次/分3 收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25%以上4 每立方毫米血液红细胞数低于200万-300万，Hb7g5 急性大出血、血容量减少时首先出现临床表现是心率加快，其次是血压下降，RBC总数、Hb量下降较迟，故早期不能根据后两者估计失血的程度 分级 失血量 血压 脉搏 血红蛋白 症状 轻度 500ml(成人)占总循环量15%基本正常 正常 无变化 轻度头晕 中度 成人减少量800至1000ml 占总循量20%下降 100次/分 7-10g/晕眩、口渴、心烦、少尿 重度 1500ml占总循量30%收缩压低于10.7kpa 120次/分 7g/L 心悸、四肢冷、冷汗
5、、少尿无尿、神志恍惚 三、确定出血部位（一）病史（通过病史确定）1.多年慢性上腹痛或溃疡病史，提示出血可能来自胃十二指肠。2.肝炎、黄疸、血吸虫病、长期嗜酒病史常提示食道胃底静脉曲张破裂出血。3.胆道蛔虫、胆道结石、化脓性胆管炎是胆道出血主要原因。4.溃疡出血多发生在溃疡活动期，故出血多见于症状发作和加重时，且多见于冬春季。5.右上腹剧烈疼痛后出现呕血、便血、有利于胆道出血诊断。6.出血之后而上腹痛仍无明显缓解常见于胃癌，有缓解常为溃疡。7.门脉高压、食道、胃底静脉破裂出血突然发作，血色新鲜喷涌而出。8.伴有吞咽困难的呕血，多源于食管癌和食管溃疡。9.药物类所致出血常突然发生，用药时间长剂量大
6、且有相应疾病。（二）体检（通过体检确定）1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，阳性者常提示肝硬化门脉高压食道胃底静脉破裂出血。2.上消出血伴有可触及大胆囊提示胆道出血或壶腹周围、十二指肠癌出血。3.中上腹包块，左锁骨上淋巴结肿大，常提示胃肿瘤出血。4.遗传性毛细血管扩张症出血往往可发现皮肤及明显黏膜出血扩张。四、急性上消化道出血的原因 急性上消化道出血的病人，大都可查出明确出血病灶，但也有少数虽经详细检查仍不能验明出血部位。根据资料急性上消化道出血最常见的几种疾病排列如下：十二指肠球部溃疡、门脉高压症、胃溃疡、急性胃炎、胃癌。五、化验检查五、化验检查 各项肝功能检查，包括血氨检查，异常者要考虑肝致食
7、管胃底静脉破裂出血。尿与血浆胃蛋白酶增高，有利于溃疡病出血诊断。凝血谱、血小板计数、血细胞检查有助于出血性疾病所致上消出血诊断。血象变化 Hb、RBC计数有利于出血量估计 a.大出血后因周围血管收缩和红细胞重新分布等生理调节，Hb、RBC、血球压积可暂无变化 b.不久大量组织液渗出血管内，Hb、RBC稀释而数值下降，这种补偿在出血数小时到数天，平均在出血后32小时，血红蛋白可稀释到最大程度。c.血细胞的恢复依靠细胞再生，应此需要数星期之久。d.出血后WBC，通常不超过12000 e.网织红细胞可检出血后1272小时，于周围血中看到增多，这是骨髓对大量出血的反应，表现为晚幼红细胞和网织红细胞增多
8、，在45天可达515%。如两周后仍有增多提示继续出血。肠道性氮质血症 上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化产物在肠中吸收可引起氮质血症，一次出血后的数小时内，血中尿素氮即可增加，于2448小时内达到最高峰，一般在34日内降至正常，如无严重脱水、水电解质紊乱、肾功能不良，血尿素氮增高时间超过4天，则表示出血量大或继续出血不止。肾性氮质血症 在失水、电容量下降、休克状态下，由于组织缺血缺氧，肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能均降低，因而出现氮质血症，在上消化道出血伴发氮质血症的病例，如有下列情况，应考虑氮质血症主要由于急性肾功能衰竭所引起。a.休克或休克病史 b.大量呕血而仅少量黑便 c.高度脱
9、水，足量补液后，仍伴有尿少或无尿 d.在无反复或持续出血的情况下氮质血症持续至96小时或更长者 六、器械检查六、器械检查（一）X线检查（误诊率10%50%）一般均在出血停止后一段时间才做检查 右前斜位可发现球后溃疡 颈低位或俯卧位腹部加压，食管吞钡检查可 发现食管裂孔疝（二）床边超声检查 对肝硬化、脾大、门脉高压所致出血，胆道出血，胃肿瘤均有帮助。（三）胃镜检查 是上消出血的主要诊断手段，是诊断胃癌、溃疡、胃粘膜病变、食管病变、十二指肠病变的主要方法，但在出血量大时易影响视野妨碍诊断，（四）选择性动脉造影 出血量越大，速度越快，诊断越容易，动脉出血速率0.5ml/分才能见到造影剂外溢，有诊断价
10、值，也有出血动脉栓堵的治疗价值。（五）放射性核素显像七、治疗七、治疗（一）抗休克支持疗法 1.建立可靠、通畅输液通路 2.及时补充血容量、输全血 3.纠正酸碱平衡、水电解质紊乱，保证一定尿 量（二）止血剂及血管活性药物 1.静脉用药V-K1等 2.胃腔内用药（白芨、云南白药）3.冰盐水灌洗（816mg去甲肾上腺素溶于100200mg冰生理盐水中，注入胃腔内）4.垂体后叶素：20u加入200ml葡萄糖液中2030分钟内静脉点滴 5.生长抑素（善宁、施他宁）持续静脉点滴 6.心得安静脉点滴 7.胃质子泵抑制剂奥美拉唑 40mg bid或tid（三）内镜下局部止血 1.电凝止血 2.电灼止血 3.激光光凝止血 4.微波组织凝固止血法 5.热探头止血法 6.内镜下注射治疗（四）选择性血管造影介入治疗 在动脉内插入导管，注入造影剂，可观察到造影剂从出血部位溢出 还可选择性作动脉栓塞 对于食道下段曲张静脉破裂出血，还可经皮肝穿刺门静脉插管达胃左动脉，然后注入栓塞剂止血（五）手术治疗出血出血超过48h不能停止 24h内输血1500ml不能维持血容量