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1、物理疗法与作业疗法概论河北联合大学护理与康复学院河北联合大学护理与康复学院康复基础教研室康复基础教研室.第一章 引论.世界物理治疗联盟 世界物理治疗联盟(The World Confederation for Physical Therapy，WCPT)1951 在丹麦的哥本哈根建立，包括来自 Australia,Canada,Denmark,Finland,Great Britain,New Zealand,Norway,South Africa,West Germany,Sweden and the United States of America 的11 个成员组织.encouragin
2、g high standards of physical therapy research,education and practice supporting the exchange of information between WCPT regions and member organisations collaborating with national and international organisations.C Cambodia Cameroon Canada Chile Colombia Costa Rica Croatia Curaao Cyprus Czech Repub
3、licTTaiwanTanzaniaThailandTrinidad TobagoTurkeyHHong KongHungary.Africa Region of WCPT 非洲 Asia Western Pacific Region of WCPT 亚太 European Region of WCPT 欧洲 North America Caribbean Region of WCPT 北美加勒比海地区 South America Region of WCPT 南美洲.http:/www.wcpt.org.第一节 物理疗法概说一、概念 物理疗法由运动疗法和理疗组成。是运用物理因子即运动、声、光
4、、电、水、冷、热、按摩、教育指导等手段对人体进行治疗的技术和科学。还包括评定过程。康复医学的主要对象是运动功能障碍，按照现代医学观点，物理治疗以运动治疗为主要部分，电疗、温热疗法等其它物理因子的治疗作用为辅助手段。.物理疗法与作业疗法的关系.物理疗法与日常生活的关系 物理疗法的服务内容1.直接服务：评定与制定计划；说明、教育、援助；治疗；辅助具的调整和环境改造2.间接服务：评定会；记录；器械保养3.教育与研究；运营管理.神经生理学疗法.学习目标 了解神经生理学疗法的组成 熟悉各种神经生理学疗法的要点.神经生理治疗技术在临床上，将神经生理学和临床发育学基本知识运用到运动疗法的具体操作中，逐步形成
5、了Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、PNF技术和运动再学习方法，也称促进技术。共同点：改善神经损伤患者的运动控制能力，强调感觉对完成运动动作的重要性。.刺激各级神经元兴奋性正确的运动输出.Temple Fay法 将人类的运动发育过程比喻为4个不同的阶段：最初为爬虫佯蠕动；两栖类动物样的爬行运动；哺乳类动物样的四肢爬行运动最后为站立和行走的高级运动。.Bobath技术.背景 由Berta Bobath于20世纪4050年代发明后不断改进。Bobath为治疗脑瘫和成人偏瘫的先驱。该技术被认为是20世纪治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍最有效的方法之一。.
6、运动发育顺序：卧翻身侧卧坐用肘支撑的俯卧手膝四点位双膝跪立位站Bobath 疗法返回.治疗原则：抑制异常姿势和运动模式，特别是对异常紧张性姿势反射的抑制；促通正常姿势和运动模式，特别是立直反射和平衡反射的促通。Bobath 疗法 返回.目的 抑制异常的运动模式和异常的姿势反射 按发育顺序促进正常的运动。改善和提高患者生活自理能力，增强运动功能。.常用的一些技术(1)Bobath 式握手让患者双掌心相对，十指交叉地握手，病拇在健拇上方。目的是防止臂旋前，使病拇有较大的外展，使病指在掌指关节处伸展，促进伸腕指。.(2)反射性抑制模式(reflex inhibiting pattern，RIP)是B
7、oloath 专为治疗中枢性瘫痪而设计的技术。如为对抗成人偏瘫上肢的内收、内旋、屈肘、前臂旋前和屈腕指，使之被动地处于外展、外旋、伸肘、前臂旋后和伸腕指的状态等。.(3)控制的关键点(key point，KP)是Bobath 为改变患者的异常运动模式、降低痉挛，引导患者进行所需的活动的操纵部位，近端的有颈、脊柱、肩、骨盆、胸骨柄、肩胛等；远端的有趾、踝、指、腕等。(4)促进技术是利用翻正、防护、平衡等反应引出运动的技术。.(5)本体和皮肤刺激是利用轻拍、负重，将肢体停放在空间的任一点上，控住，然后再向下或向上运动，然后再返回原位的定位放置(placing)和控住(holding)等方法，促进肌
8、张力和运动控制的方法。.关键点是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。对关键点的控制是此技术与手法操作的核心。人体关键点包括中央关键点如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇趾。.治疗原理利用反射性抑制模式利用基本反射模式按照运动发育顺序训练.反射性抑制模式(RIP)原理 兴奋痉挛肌本身的Golgi 腱器，对痉挛肌产生抑制性的影响：RIP 时往往对痉挛的肌肉施加一种与它本来收缩方向相反的牵引力，如肱二头肌痉挛时引起屈肘，RIP 却使之伸肘，结果二头肌在痉挛收缩的基础上又受到进一步的牵拉，致使其肌腱部的G
9、olgi 腱器兴奋，冲动经b 传人纤维传向脊髓前角 细胞，向痉挛肌发出抑制性冲动，使痉挛肌松弛。.通过交互抑制：RIP 帮助痉挛肌的对抗肌收缩，通过交互抑制，使痉挛肌松弛。通过痉挛让步于运动的原理：痉挛让步于运动，已是一种公认的事实。.常用的一些 RIP 对抗上肢内收、内旋、屈肘、前臂旋前、腕指屈曲的RIP：被动外展、外旋上肢、仲肘，使前臂旋后、伸腕和张开各手指。对抗下肢内收、内旋、伸膝、踩跖屈的RIP：屈髋、外展外旋股、屈膝、背屈踝。.对抗全身性屈肌痉挛的RIP：让患者俯伏在一楔形垫上，胸比腹高，脊柱处于伸展状态，双上肢伸直、外展外旋、高举过头，治疗者操纵其上肢或肩带，进一步伸展和旋转躯干。
10、.对抗全身性伸肌痉挛的RIP：一种方法是让患者采坐位，膝屈向胸，双手环抱于胫前部，屈颈向膝，治疗者在侧方，一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一团的患者作前后的滚动；.另一法使患者仰卧在治疗垫上，治疗者在其足端，两手分别持患者左、右踝上方，前推双下肢使膝髋向其胸腹部屈曲，用术者胸腹部抵住患者双足保持患者髋膝屈曲和膝向腹胸接近的位置，腾出术者双手，将患者后伸的肩拉向前屈。.对抗躯干肌痉挛的RIP：让患者侧卧，术者一手扶患者上方的肩后，一手抵住患者上方的髋前，一手拉肩，一手推髋，使肩髋向相反方向运动，躯干也随之旋转。.促进正常运动方法 促进(facilitation)的概念：促进又称易化，它是一种阈下值
11、的神经冲动使另一种处于兴奋阈下值的兴奋灶易于达到兴奋阈而引起兴奋的现象。易化的基本原理可以用：运动控制原理和痉挛止步于运动来解释.平衡反应的促进：训练平衡反应的原则是在监护下，先将患者被动向各个方向移动到失衡或接近失衡的位置上，然后让他自行返回中位或平衡的位置上。（具体方法如图）.防护性反应的促进 防护反应(protective reaclion)的促进：这是一种身体突然被推动失去平衡时，为防护跌伤而出现的四肢反应。训练时一般以上肢的为主，训练亦可徒手或借助圆塑料滚筒、大体操球等器械进行。.上肢防护性伸展反应的徒手训练法。侧方的：训练右侧时，患者取长坐位，左手掌放于膝盖上，术者位于患者右后方，
12、右手帮患者伸直肘。左手扶患者右方推，使患者向右倾倒，患者右手即着地防止，每次改变着地位置，当肘能主动伸直改为肩手操纵.触觉和本体感觉的刺激 主要用于肌张力低的情况。基本内容：触觉和本体感刺激主要包括轻拍、肢体负重和关节压缩、肢体定位放置和控住几种.触觉和本体感觉的刺激 基本原理：轻拍无疑是应用了触、压觉刺激；肢体负重和关节压缩刺激了皮肤、皮下和关节的压力和本体感受器；定位放置和控住均与运动控制能力和位置觉有关。除肢体负重和关节压缩可用于痉挛尚未完全消除的阶段外，其余各法均只适用于痉挛已完全消失，留下肌力不足的情况，而且进行中不能过度用力，更不允许诱发痉挛。.头部前屈Bobath 疗法 基本手技
13、 基本手技 抑制性手技 抑制性手技返回.头部背屈Bobath 疗法 基本手技 基本手技 抑制性手技 抑制性手技返回.头部回旋Bobath 疗法 基本手技 基本手技 抑制性手技 抑制性手技返回.2）肩胛带及上肢关键点的控制 肩胛带外展 肩胛带内收 Bobath 疗法 基本手技 基本手技 抑制性手技 抑制性手技返回.肩胛带外展Bobath 疗法 基本手技 基本手技 抑制性手技 抑制性手技返回.肩胛带内收Bobath 疗法 基本手技 基本手技 抑制性手技 抑制性手技返回.3）躯干（脊柱）关键点的控制 躯干前屈 躯干后伸 躯干回旋 Bobath 疗法 基本手技 基本手技 抑制性手技 抑制性手技返回.躯
14、干前屈Bobath 疗法 基本手技 基本手技 抑制性手技 抑制性手技返回.躯干后伸Bobath 疗法 基本手技 基本手技 抑制性手技 抑制性手技返回.目前对 Bobath 疗法的评价(1)认为用一个大治疗球，让患者伏或坐在其上，由治疗人员操纵移动患者整个身体的前庭刺激方法，对瘫痪伴感觉丧失的患者确有良好的效果。(2)让肢体负重、进行关节压缩等技术亦有疗效。(3)中枢神经系统患病后运动的恢复是有遵循运动发育顺序的规律，但并非刻板地一成不变.目前对 Bobath 疗法的评价(4)由脑干、脊髓控制的低水平反射的释放是运动功能丧失的主要原因的观点，目前认为是无根据的。(5)Bobath 曾根据Magn
15、us 的研究提出过一些治疗方面的理论，目前认为Magnus 在当时居统治地位的概念，已不为当今的神经生理学家所接受，目前认为感觉传人，对运动控制无关键作用，另认为运动控制也不依靠反射。.目前对 Bobath 疗法的评价(6)中枢神经系统患病后出现的痉挛不是原始反射活动的持续，而是病理的兴奋扩散。(7)通过头去主导运动的观点，论据不足。实验证明，头在空间位置的改变不能直接诱发肢体的运动。.目前对 Bobath 疗法的评价(8)治疗中不应仅倡导由治疗人员施加的被动性抑制和促进，而且亦应主张患者主观的参与。(9)治疗中缺乏抑制不需要的运动的训练，难以恢复运动的协调。.Brunnstrom 疗法 Br
16、unnstrom 的方法集中在脑卒中后偏瘫的评价和治疗上，尤以其评价方法为著名，现今仍广泛应用，而且在西方也以她的评价方法为基础，发展出Fugl-Meyer 评价方法，在东方发展出上田敏评价法。利用联合反应和异常协同动作的治疗体系.治疗的基本观点（1）认为联合反应和异常的协同动作是脑疾患后，运动功能正常恢复顺序中的一部分，应予利用而不是加以抑制。.（2）在偏瘫的恢复初期，利用重新出现原始反射、联合反应和协同动作、来引起肌肉反应，然后将之与主观努力相结合，产生出一种有被加强的半自主运动。当已确立了某种程度的协同动作后，则用各种方法抑制协同成分，使其分离为较单一的动作，最后去分别训练。.（3）意识
17、和感觉在恢复中有重要作用，因此在功能恢复中必须强调意识集中，充分利用感觉和视听觉的反馈，以及主动的参与。.功能恢复六阶段理论 驰缓痉挛、僵直联带运动分离运动部分分离运动正常.Brunnstrom Brunnstrom 偏瘫恢复六阶段的理论，偏瘫恢复六阶段的理论，阶段阶段 驰缓期驰缓期 阶段阶段 痉挛期痉挛期 阶段阶段 联带运动期联带运动期 阶段阶段 部分分离运动期部分分离运动期 阶段阶段 分离运动期分离运动期 阶段阶段 运动大致正常。运动大致正常。.联合反应联合反应：是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩。当健侧肌肉用力收缩时，其影响可波及到对侧而引起患侧肌肉的收缩。发
18、生在健侧与患侧之间的联合反应，称为对侧性联合反应。发生在患侧上下肢之间的联合反应称为同侧性联合反应。.1对侧性联合反应(1)上肢(对称性)健肢屈曲 患肢屈曲 健肢伸展 患肢伸展(2)下肢(对称性，Raimiste反应)健侧内收(内旋)患肢内收内旋 健侧外展(外旋)患肢外展外旋(3)下肢(相反性)-相反性联合反应 健肢屈曲 患肢伸展 健肢伸展 患肢屈曲.2 同侧性联合反应 患侧上肢屈曲 患侧下肢屈曲 患侧下肢伸展 患侧上肢伸展.上肢联合反应（1）健侧伸肘抗阻力，诱发患侧伸肘运动（2）健侧屈肘抗阻，诱发患侧屈肘运动 Brunnstrom.共同运动 是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种刻板的协同
19、动作。共同运动都伴有肌张力异常，而且以一种固定的运动模式进行。共同运动.上肢共同运动（1）屈曲共同运动（2）伸展共同运动Brunnstrom.Brunnstrom运动评价表.Brunnstrom治疗原则 治疗根据发育顺序有规律地进行，即从反射随意运动功能活动。无随意运动存在时，利用反射、联合反应、本体感觉性刺激和皮肤触觉刺激增加肌张力，促进运动出现。当随意运动出现时，首先要求患者使肢体定位并保持，即做等长收缩，如果成功，继续做离心性收缩，最后做向心性收缩。.一旦患者出现随意控制，应尽快终止各种刺激。首先停止反射刺激，最后停止触觉刺激。Brunnstrom第三阶段以上不得使用原始反射（含联合反应
20、）。为克服或破坏联带运动，应加强主动运动的训练。一旦诱发出正确的运动，要不断重复、直至学会；为了将这种运动感觉与有目的的运动相结合，还应将其融入功能活动训练中。.神经本体促进技术（proprioceptive neuro muscular facilitation，PNF)又称为KabatKnottRoss技术 由美国内科医生和神经生理学家Herman Kabat在1940年代创立，当时主要用于治疗脊髓灰质炎和多发性硬化引起的瘫痪。.50年代，物理治疗师Margaret Knott和Dorothy Ross先后参加了这一技术的发展和完善工作，并共同出版了神经肌肉本体促进技术的专著，其应用范围也
21、扩大到脑外伤、脑血管以外、脊髓损伤等等。.PNF利用运动觉等刺激，增强有关神经肌肉反应，促进相应肌肉收缩的锻炼方法。治疗原则是按照正常的运动发育顺序，运用适当的感觉信息刺激本体感觉器，使某些特定的运动模式中肌群发生收缩，促进功能性运动的产生。.理论基础神经生理学基础基本技术解剖学基础发育学基础PNF.治疗原则充分挖掘潜能利用各种反射按照发育顺序近端先于远端注意双向运动治疗要有目的重复所学动作强调感觉反馈拮抗中平衡PNF.基本运动模式 基 本上肢模式上肢模式下肢模式 下肢模式颈部模式颈部模式单侧模式 单侧模式双侧模式 双侧模式模式PNF.上肢运动模式屈曲内收外旋屈曲外展外旋伸展内收内旋伸展外展内
22、旋PNF.下肢运动模式屈曲内收外旋屈曲外展内旋伸展内收外展伸展外展内旋PNF.上肢运动模式1、屈内收外旋2、伸外展内旋3、屈外展外旋4、伸内收内旋1 2 3 4PNF.PNF.下肢运动模式1、屈内收外旋2、伸外展内旋3、屈外展内旋4、伸内收外旋1 2 3 4 PNF.单侧模式仅有一侧上肢或下肢完成的运动模式双侧模式由双侧上肢或双侧下肢或双侧上下肢体结合而完成的运动模式 双侧上肢或下肢同时完成相同的动作双侧上肢或下肢在同一方向以相对的 对角线模式运动双侧上肢或下肢肢体在同一个对角线上完成方向相反的运动双侧对称交叉模式 双侧不对称交叉模式双侧上肢或下肢肢体在相对的对角线上完成方向相反的运动双侧对称
23、模式双侧不对称模式.双侧对称模式例如：双上肢同时进行屈曲内收外旋模式，如用双手洗脸.双侧不对称模式例如：右侧上肢完成屈曲内收外旋模式，左上肢完成屈曲内收内旋模式，如用双手摸右耳.双侧对称交叉模式 双侧不对称交叉模式PNF.Rood 技术 Rood技术又称多种感觉刺激技术，由美国PT 和OT Margaret Rood在1940 年提出。它源于19世纪关于发育和神经生理的理论 核心思想通过确切的感觉刺激可以诱发出特定的运动反应.Rood认为可以按照发育的顺序对感觉感受器施以适当的感觉刺激，通过大脑皮层诱发出运动反应，再遵循以下生理原则，既可以建立适当的运动记忆.Rood技术的生理原则 肌张力的正
24、常化正确的感觉输入是形成运动反应的基础神经系统发育障碍的患者，肌张力均有不同程度的异常Rood认为通过输入有控制的感觉刺激,诱发反射性的肌肉反应是运动控制发育的第一步Rood将发育的运动模式作为一种运动感觉（适当的感觉刺激）输入来诱发运动反应.治疗方案与功能发育水平相适应感觉运动控制以发育为基础根据病人个体的发育水平，按发育顺序,循序渐进在由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展治疗顺序：从头到尾，首先是屈肌群受到刺激，其次伸肌群，然后是内收肌群、外展肌群，最后出现旋转。.易化运动功能要与目的性活动相结合Rood运用目的性活动诱发皮层下某种运动模式，使主动肌、拮抗肌、协同肌相互协调。复杂的
25、运动模式是目的性动作是在皮层功能的调节与整合与皮层下中枢作用的结果。获得协调性运动，需要促进皮层下中枢的发育.反复强化肌肉反应运动的结果有助于患者学习运动患者反复不断的感觉运动反应对于运动学习是十分必要的康复治疗过程中治疗师需根据患者存在的问题设计训练活动，诱发有目的的反应，并不断重复运动.Rood将运动控制的发育顺序分为以下四个水平活动性控制稳定性控制在稳定的基础上活动难度较高的技能活动.活动性控制仰卧位屈肌回缩翻身腹支撑（不能维持）稳定性控制腹支撑（能维持）颈部肌群同时收缩肘支撑俯卧站立.在稳定的基础上活动颈部肌群同时收缩，头在空中定位肘支撑俯卧（重心转移，前、后、左、右、单侧负重）膝手卧
26、位（轻度摇摆，重心交换、单侧负重）站立（重心转移，单侧负重）.技能活动肘支撑俯卧（一侧上肢悬空用于完成技能活动，匍匐前进）膝手卧位（一侧上肢悬空用于完成技能活动，爬行、躯干旋转、交替运动、对角线运动）站立和行走.1、利用感觉刺激来诱发肌肉反应（1）触觉刺激（2）温度刺激（3)牵拉肌肉（4）轻叩肌腱或肌腹（5)挤压（6）特殊感觉刺激Rood基本技术与方法.抑制肌张力的挤压方法a、挤压肩部 b，c、加压肌腱a bcRood.2、利用个体发育的运动模式（1）仰卧屈曲模式（2）旋转或滚动模式（3）俯卧伸展模式（4）颈部肌肉协同收缩模式（5)俯卧屈肘模式（6）手膝位支撑模式（7）站立（8）行走Rood.
27、（1）（2）（3）（4）（1）仰卧屈曲模式（2）转体或滚动（3）俯卧伸展模式（4）颈肌协同收缩模式个体发育的8个模式Rood.（5）（）（）（）（5）俯卧屈肘模式（6）手膝位支撑模式（7）站立（8）行走Rood.Vojta 疗法 Vojta运动发育治疗法，是德国学者Vaclav Vojta博士经过多年研究创立的治疗法。它是让患者取一定的出发姿势，对身体特定部位(诱发带)给予压迫刺激，诱发出反射性俯爬与反射性翻身两个移动运动促进手法的总称，又称为Vojta诱导疗法。.Vojta 疗法 Vojta利用七种姿势反射，衡量小儿的发育是否正常，可早期诊断脑性瘫痪及脑损伤性疾病，是一种很好的检查方法，已被
28、许多国家采用。.Vojta疗法 治疗手法为反射性俯爬与反射性翻身移动运动，当治疗人员在一定部位进行压迫刺激时，可引起患儿局部肢体活动以及远隔部位的应答反应，激活正常协调的移动运动，适用于早期或超早期脑瘫治疗。.运动再学习(motor relearning programme,MRP).（一）概念 运动再学习技术（MRP）是在二十世纪八十年代初澳大利亚物理治疗师J.H.carr 和R.B.shepherd 教授共同提出的，此法把脑损伤后恢复运动功能训练视为一种再学习或从新学习的过程，它利用了学习和动机的理论，以及人类运动科学和运动技能获得的研究结果，在强调患者参与和认知重要性的前提下，着重按照运
29、动学习的信息加工理论和现代运动学习的方法对患者进行再教育，以恢复其运动功能。.他们认为将工作的侧重点从易化技术转向运动再学习（motor relearning programme）或（运动控制模式），从经验主义转向应用运动科学。Carr 等制定了运动评定量表(motor assessment scale,MAS),MRP 目前已经在很多国家推广。.MRP认为卒中后患者丧失了在发病前已掌握并能熟练运用的日常生活活动的能力，强调要对患者进行早期康复，并鼓励患者主动参与反复训练，尤其是在早期尽可能开始训练患者重新学习丧失了的运动功能，并掌握这些运动的技巧。Carr等把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复
30、训练视为一种再学习或再训练的过程。.概 述 运动再学习主要用于脑卒中患者，也用于其他运动障碍的患者。重点是特殊运动作业训练、可控制的肌肉活动练习和控制作业中的各个运动成分，康复应该是对患者有意义的、现实生活活动的再学习，而不只是易化或练习非特异性的活动。.概 述12 34重获运动能力是学习的过程,残疾人和非残疾人具有同样的学习需要。以预期的和变化的两种形式进行运动控制训练，将姿势调整和患肢运动结合。特殊的运动控制最好通过练习该运动来获得；同时需要在各种环境中练习.与运动有关的感觉输入有助于动作的调节。MRP 关于运动控制的主要设想.图：脑卒中的恢复模式.易化模式与运动再学习模式的比较 易化模式
31、与运动再学习模式的比较 正常运动控制技巧获得 运动失控功能恢复.正常运动控制易化模式强调姿势和运动依靠反射，由周围的和运动本身刺激可引出正常反射,阻止或抑制异常的或病理的反射.学习模式认为大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序。.易化模式将患者看作是被动运动模式的接受者，将练习看作是对特殊运动的简单重复。技巧获得 学习模式认为患者是运动问题的主动解决者。.易化模式用脑的等级结构观点阐述脑损伤后出现的异常运动模式及痉挛等，只用神经生理学来解释运动障碍。运动失控 学习模式认为，运动障碍是神经组织的缺失及代偿造成的，早期干预以阻止消极的代偿方法及指
32、导恢复过程，使患者达到最大可能的恢复很重要。.易化模式认为脑损伤后的恢复遵循类似婴幼儿神经发育的规律，即近端到远端的顺序。功能恢复 学习模式考虑运动学习时要分析发生行为的前后关系和进行运动的环境特点。.运动再学习的主要观点 CNS 损伤后有重新组织和适应的能力，治疗方法应针对刺激和最大的利用这种能力。治疗是一个再学习的过程，任何组织的好的活动都是反复实践的结果，学习就是一种反复的实践并最后变成习惯或经验。.综合各项科研成果指导运动学习，关于运动的再学习不能限于神经生理的观点，还要考虑生物力学、肌肉生物学、行为科学，要充分利用现代的学习和动机的理论，和人类运动科学和获得运动技能的科研成果。.掌握
33、学习时机，由于学习主要以联想性（通过条件反射）和非联想性（习惯化、敏感化）的形式进行，两者都需要重复，否则易于消退和消失。因此主张再学习要在病情稳定后立即开始。.运动再学习充分利用现代运动学习的信息加工观点 认为正常人学习时的三个要素可用于脑卒中患者的再学习上 消除不必要的肌肉活动 运用反馈以修正运动输出 从实践中得到收益 认为学习复杂运动技能时必须考虑两个主要成分 认定要学习什么 以正确的顺序组织信息以便完成作业.充分重视认知在在学习中的重要性，为尽快恢复需要患者在认知上通过回忆想起伤前能做的运动和活动，以便触发原先熟知的运动程序，在复杂的运动技能方面，更需要认知的过程，认知不佳，学得的经验
34、和习惯难于保存。在运动技能学习的早期，需要患者保持不分散的注意，以便能加工行为所需要的信息.1、运动再学习的方案 本方案强调日常生活中运动控制的特殊训练，是使患者再获得运动作业能力的关键。方案主要包括以下7 个组成部分：上肢功能；口面部功能；坐起；坐位平衡；站起与坐下；站立平衡；行走训练。.2、训练活动计划的制订 根据日常生活的基本功能动作进行制订，概括为4 个步骤。功能动作的分析 练习丧失的成分 练习功能动作将训练转移到日常生活中去.（1）上肢的功能训练 1）上肢的基本运动成分 2）正常的上肢功能动作 3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者上肢常见的问题 上肢功能练习 日常生活活动的练习
35、.1）上肢的基本运动成分 肩：外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋；肘：伸展、屈曲；前臂：旋前、旋后；腕：桡侧偏、尺侧偏、屈伸；拇指对掌、对指、指间和掌指关节的屈伸等。.2）正常的上肢功能动作 上肢的功能：从不同方位抓握、释放、移动物体；手中的物体可在不同方向转动；可同时使用双手。手的功能：手的抓握、释放、操作物体。.分析偏瘫患者上肢常见的问题 肩胛带活动受限：外旋、前伸差；肩胛带压低；肩外展和前屈差或不能维持这些动作，患者过度上抬肩带或用躯干侧屈进行代偿活动；肩关节内旋；屈肘、前臂旋前旋后障碍；拇指外展和外旋困难；拇对指困难；.伸腕抓握困难：由于屈腕肌活动差，指长屈肌群收缩时，除屈指外也起屈腕
36、作用；手放开物体困难：放开物体时过度伸展拇指及其他手指，通常带有一些屈腕（不屈腕不能放开物体）；当抓住或拾起一个物体时，前臂有过度旋前的倾向；.上肢功能练习 上肢肌肉收缩并伸向物体的运动控制 维持肌肉长度，防止肌挛缩：诱发手功能运动控制训练:.运动疗法的基本原则 运动训练因人而异 循序渐进 持之以恒 密切观察 局部训练与全身运动相结合.运动疗法与危险管理 观察全身状态 各系统疾病.（2）口面部功能训练 1）正常的面部功能动作 2）口面部的基本运动成分 日常生活活动中的练习 分析偏瘫口面部常见的问题 口面部功能练习 3）按训练方案的程序进行训练.1）正常的面部功能动作 颌、唇闭合；舌后1/3 抬
37、高关闭口腔后部；舌侧缘抬高。.2）正常的面部功能动作 主要包括吞咽、面部表情、通气和构成语言功能等。.分析偏瘫口面部常见的问题 如吞咽困难；面部运动和表情不平衡；呼吸控制差（常表现为深呼吸、屏气和控制呼气困难）。.口面部功能练习 吞咽的训练：包括训练闭颌、闭唇、舌部运动等；训练舌运动：治疗师用食指压舌前1/3 并作水平振颤。振颤幅度应小，并且治疗师的手指在口中不应超过5 秒，然后治疗时帮助患者闭颌。抬高舌后1/3：治疗师示指用力下压舌前1/3 以关闭口腔后部。紧接着闭唇和颌。.口面部功能练习 面部表情的训练：患者在张口和闭口时，练习降低健侧面部的过度活动。治疗师用手指指出哪部分应该放松和哪部分
38、应该运动。.口面部功能练习 呼吸训练：包括深呼吸等训练，患者躯干前倾，上肢放在桌子上练习深呼吸。要领为：深吸气，马上呼出，呼气时间尽量延长，或呼气时说“啊”。.日常生活活动中的练习 进餐时进行吞咽训练；在病房训练时进行面部表情的控制训练和呼吸训练等。.（3）从仰卧到床边坐起训练 1）坐起的基本运动成分 2）正常的翻身坐起动作分析 3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者翻身坐起动作的常见问题 翻身坐起练习 日常生活活动中的练习.1）坐起的基本运动成分 颈部屈曲和侧向旋转；髋膝屈曲；肩关节屈曲肩带前伸完成翻身；躯干侧屈和旋转；伸展手臂；屈曲双腿摆到床边完成坐起动作。.2）正常的翻身坐起动作分析
39、 翻向左侧时，头应屈曲转向左侧，右臂屈曲，肩带前伸，右髋和膝屈曲立起，脚放在床上用力蹬床使身体向左侧翻，这时患者颈躯干要侧屈，将身体侧抬，左侧手臂撑床，同时将双腿屈曲摆到床边，完成翻身坐起动作。.分析偏瘫患者翻身坐起动作的常见问题 患侧下肢屈髋屈膝困难；肩屈曲肩带前伸困难；用健侧手将自己拉起进行代偿；颈和躯干的侧屈动作常被旋转前屈颈部来代偿；用健腿帮助患腿，将双腿移至床边。.翻身坐起练习 旋转、屈曲头部的训练；肩、前臂屈伸训练；屈髋屈膝训练；颈部侧屈训练等。.日常生活活动中的练习 患者在病房中做翻身坐起训练；床上搭桥训练等。.（4）坐位平衡训练 1）坐位平衡的基本运动成分 2）正常的坐位平衡功
40、能动作的分析 3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者坐位平衡的常见问题 坐位平衡练习 日常生活中的练习.1）坐位平衡的基本运动成分 体重分配均匀；头中立位；躯干伸展；屈髋屈膝；双足并拢。.2）正常的坐位平衡功能动作的分析 坐位时，患者身体重心前移、侧移，或进行各种动作时，身体的对线均能保持在身体重心运动范围内，从而完成坐位的平衡。.分析偏瘫患者坐位平衡的常见问题 支持面的扩大，常见为双腿分开摆放、用手支撑在床上；运动不灵活，身体僵硬、不敢移动、呼吸紧张等；移动健侧下肢代替身体重心的移动等。.坐位平衡练习 身体重心侧屈、前屈的训练；患侧上肢负重的训练。.日常生活中的练习 坐在轮椅上或床上进行
41、身体向前、向后的移动训练；两侧臀部交替抬起、放下训练等。.（5）站起与坐下训练 1）站起坐下的基本运动成分 2）正常的站起坐下动作分析 3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者站起坐下动作的常见问题 站起坐下练习 日常生活中的练习.1）站起坐下的基本运动成分 双足的摆放、颈部伸展、躯干前倾、伸展髋膝站起；躯干前倾、屈髋屈膝坐下。.2）正常的站起坐下动作分析 站起时，双足后移，身体重心前移，躯干伸直前倾，双肩前移越过脚尖，髋膝伸展，身体站起；坐下时，躯干前倾，髋膝屈曲使身体重心后移，坐下。.分析偏瘫患者站起坐下动作的常见问题 站起时，健肢负重多、重心前移不充分、过早伸髋伸膝等代偿动作；坐下时，
42、用躯干和头的屈曲代替屈髋屈膝。.站起坐下练习 正确的站起方法；正确的坐下方法；增加训练动作难度的训练，包括从不同高度、不同硬度的床上站起和坐下。.日常生活中的练习 重心前移扶物站起；轮椅上扶物站起等.（6）站立平衡训练 1）站立平衡的基本运动成分 2）正常的站立平衡动作的分析 3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者站立动作的常见问题 立位平衡练习 日常生活中的练习.1）站立平衡的基本运动成分 双腿分开站立；髋膝伸展；躯干伸展；头处于中立位，双肩水平位等。.2）正常的站立平衡动作的分析 站立平衡主要包括静态立位和动态立位，如：身体前后行走，交叉迈步等。.分析偏瘫患者站立动作的常见问题 支撑面
43、过大；运动不灵活；重心转移不充分；行走时，屈髋代替踝背屈；躯干侧屈代替髋外展；患侧下肢支撑能力低下。.立位平衡练习 髋关节的屈伸训练；膝关节屈伸训练；身体重心前后移动训练；患侧下肢负重支撑训练；增加动作复杂性训练等。.日常生活中的练习 患腿负重训练；坐下与站立相结合训练。.（7）行走训练 1）行走的基本运动成分 2）正常的行走动作的分析 3）按训练方案的程序进行训练 分析偏瘫患者行走动作的常见问题 行走练习 日常生活中的行走练习.1）行走的基本运动成分 站立相：髋关节伸展、躯干和骨盆水平侧移、膝关节在足跟着地时轻度屈曲，足趾离地时伸展。摆动相：髋关节伸展伴轻度膝关节屈曲、骨盆水平位向下侧移、髋
44、关节屈曲带动骨盆旋前、足跟着地时膝关节伸展及踝关节背屈。.2）正常的行走动作的分析 站立相：足跟着地，脚掌随即着地，躯干位于支撑腿的正上方，站立中期后，支撑侧足跟离地时足趾仍接触地面。摆动相：足趾离地大腿迈到身体的正下方，带动小腿向前迈步，准备进入下一个足跟着地期。.分析偏瘫患者行走动作的常见问题 站立相：伸髋及踝背屈不充分、膝关节小范围内的屈伸控制差、骨盆过度水平偏移；摆动相：足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小、躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、重心不敢侧移等。.行走练习 站立相训练：站立伸髋训练；站立膝关节小范围的屈伸训练；踏步训练，加强骨盆水平前移动作。摆动相训练：膝关节的屈曲控制训练；迈步训练；行走训练等。.日常生活中的行走练习 按照治疗师制定的训练计划进行，包括，上下楼梯，利用手杖、四足拐、平行杠等进行行走训练。.4种神经肌肉促进技术的比较.