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1、围手术期及卧床患者的肺围手术期及卧床患者的肺部物理治疗方法部物理治疗方法 胸外科胸外科 2 2015-5-26015-5-26查房目的查房目的 由于肺部感染和损伤可导致患者清理呼吸道由于肺部感染和损伤可导致患者清理呼吸道分泌物能力低下分泌物能力低下,可导致肺部感染及大量的分可导致肺部感染及大量的分泌物增加泌物增加,使患者损伤的肺实变引起肺不张使患者损伤的肺实变引起肺不张,导致患者呼吸衰竭导致患者呼吸衰竭,甚至导致死亡，希望通过甚至导致死亡，希望通过这次护理查房使护士熟练掌握肺部物理治疗，这次护理查房使护士熟练掌握肺部物理治疗，提高临床护理水平。提高临床护理水平。概念概念肺部物理治疗（肺部物理治
2、疗（lung physical therapy lung physical therapy LPTLPT）是通过在肺部的综合护理技术的应用是通过在肺部的综合护理技术的应用及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸及指导患者的自身呼吸训练，以改善呼吸功能的治疗措施。功能的治疗措施。LPTLPT是防止肺部并发症、改善急（慢）性肺是防止肺部并发症、改善急（慢）性肺疾病患者肺功能的物理治疗技术，是临床疾病患者肺功能的物理治疗技术，是临床危重患者呼吸治疗的主要内容之一。危重患者呼吸治疗的主要内容之一。LPTLPT在国际上使用普遍，我国近年来，处于在国际上使用普遍，我国近年来，处于逐渐完善阶段。逐渐完善阶段。目
3、目 的的u防止呼吸道分泌物潴留，促进分泌物防止呼吸道分泌物潴留，促进分泌物清除清除u改善肺的通气改善肺的通气/血流分布，提高患者呼血流分布，提高患者呼吸效能吸效能u通过肺功能锻炼，提高心肺功能通过肺功能锻炼，提高心肺功能实施步骤实施步骤u评估：评估：病因、基础肺功能、活动耐量、诊断、病因、基础肺功能、活动耐量、诊断、既往史等。既往史等。u体格检查：体格检查：视、触、叩、听。视、触、叩、听。u监测：监测：生命体征、分泌物量、呼吸音、生命体征、分泌物量、呼吸音、SpOSpO2 2、胸、胸 部部X X片、呼吸机参数的监测值。片、呼吸机参数的监测值。u治疗后的评估：治疗后的评估：呼吸音、痰量、生命体征
4、、血呼吸音、痰量、生命体征、血 气分析、胸部气分析、胸部X X片等。片等。u传统治疗：传统治疗：体位引流、叩击法、摇振法、体位引流、叩击法、摇振法、呼吸锻炼及咳嗽锻炼呼吸锻炼及咳嗽锻炼u现代治疗现代治疗：传统治疗传统治疗+体位体位+运动治疗运动治疗+心心肺康复肺康复适应症适应症身体虚弱、有术后并发症的病人身体虚弱、有术后并发症的病人人工气道的病人人工气道的病人需要机械通气的病人需要机械通气的病人上胸腹部手术后病人上胸腹部手术后病人慢性呼吸疾病者慢性呼吸疾病者昏迷、长期卧床不动病人昏迷、长期卧床不动病人禁忌症禁忌症近期有急性心肌梗死、心绞痛史近期有急性心肌梗死、心绞痛史脑出血急性期（脑出血急性期
5、（7-107-10天）、颅内动脉天）、颅内动脉 瘤或动静脉畸形，颅内手术后瘤或动静脉畸形，颅内手术后7 7天内天内血流动力学不稳定或严重心律失常者血流动力学不稳定或严重心律失常者肿瘤部位、肺栓塞肿瘤部位、肺栓塞哮喘持续状态哮喘持续状态胸部物理治疗分类胸部物理治疗分类:控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）其主其主要是为了减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工要是为了减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作效率，应用于严重作效率，应用于严重COPDCOPD患者，作为肺胸患者，作为肺胸疾病长期治疗的组成部分。疾病长期治疗的组成部分。气道分泌物廓清技术（又称气道卫生术）气道分泌物廓清技术（又称气道
6、卫生术）是充分引流呼吸道分泌物，便于控制感染是充分引流呼吸道分泌物，便于控制感染和缓解气促症状。和缓解气促症状。肺部物理治疗肺部物理治疗控制性呼吸技术控制性呼吸技术训练患者有意识地进行慢而深的呼吸训练患者有意识地进行慢而深的呼吸减慢呼吸频率，控制吸气与呼气时间减慢呼吸频率，控制吸气与呼气时间增加吸气容积增加吸气容积 缩唇呼吸缩唇呼吸 患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口型）缓慢呼气样口型）缓慢呼气4545秒，缩唇大小以患者舒适，秒，缩唇大小以患者舒适，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。前倾位前倾位 l患者坐位时保持躯干往前倾
7、斜患者坐位时保持躯干往前倾斜20452045，为保持平衡患者可用手或肘支撑于自已的为保持平衡患者可用手或肘支撑于自已的 膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾膝盖或桌上，立位或散步时也可采用前倾 位，用手杖或扶车支撑。位，用手杖或扶车支撑。l前倾位可缓解呼吸困难和改善运动耐力，前倾位可缓解呼吸困难和改善运动耐力，可与缩唇呼吸同时应用。可与缩唇呼吸同时应用。控制性深呼吸控制性深呼吸 训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，有训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，有意识地进行慢而深的呼吸，使吸气容量增加，意识地进行慢而深的呼吸，使吸气容量增加，还有意识地控制吸气、呼气时间的长短和吸呼还有意识地控制吸气、呼
8、气时间的长短和吸呼比，在吸气末停顿比，在吸气末停顿1313秒再行呼吸。秒再行呼吸。腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼l患者取卧位或半卧位，左、右手分别按放上患者取卧位或半卧位，左、右手分别按放上 腹部和前胸部以便观察胸腹呼吸运动情况。腹部和前胸部以便观察胸腹呼吸运动情况。l放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓放松胸壁和辅助呼吸肌，以较慢频率经鼻缓 吸气，经唇慢呼气，吸气时有意尽力应用膈吸气，经唇慢呼气，吸气时有意尽力应用膈 肌达上腹最大膨隆，呼气时尽力收缩腹肌，肌达上腹最大膨隆，呼气时尽力收缩腹肌，如腹肌无力，可在下腹包裹腹带以辅助腹肌如腹肌无力，可在下腹包裹腹带以辅助腹肌 用力。用力。腹式呼吸锻炼腹
9、式呼吸锻炼l期间保持胸廓最小活动度。期间保持胸廓最小活动度。l腹式呼吸锻炼可增加潮气量、增加肺泡通腹式呼吸锻炼可增加潮气量、增加肺泡通 气量，降低呼吸功消耗，缓解呼吸困难状气量，降低呼吸功消耗，缓解呼吸困难状 况，改善换气功能、提高血液氧合况，改善换气功能、提高血液氧合。气道分泌物廓清技术气道分泌物廓清技术体位引流体位引流根据气管、支气管的解剖特点，借助重力的作用根据气管、支气管的解剖特点，借助重力的作用促使各肺叶、肺段的支气管的痰液排出，适用于促使各肺叶、肺段的支气管的痰液排出，适用于各种支气管各种支气管肺疾患，伴有大量脓痰者。肺疾患，伴有大量脓痰者。病变部位在上，引流支气管开口在下，病变部
10、位在上，引流支气管开口在下，体位倾斜体位倾斜度为度为10104545 ，可从较小角度增加，以便能让，可从较小角度增加，以便能让患者更好的适应。患者更好的适应。体位引流的体位体位引流的体位 痰液位于肺上叶尖段时，患者取平卧位，膝下垫软痰液位于肺上叶尖段时，患者取平卧位，膝下垫软枕；枕；痰液位于左肺上叶后段时，患者取右半侧位；痰液位于左肺上叶后段时，患者取右半侧位；痰液位于右肺上叶后段时，患者取左半俯卧位；痰液位于右肺上叶后段时，患者取左半俯卧位；痰液位于有肺中叶时，患者取左半侧卧位，且床头痰液位于有肺中叶时，患者取左半侧卧位，且床头摇低摇低3030；痰液位于肺下叶尖段时，患者取头俯卧位；痰液位于
11、肺下叶尖段时，患者取头俯卧位；痰液位于肺下叶前段时，患者取仰卧位，床头摇低痰液位于肺下叶前段时，患者取仰卧位，床头摇低4545，膝下垫软枕；膝下垫软枕；痰液位于肺下叶后段时，患者取腹卧位，床头摇低痰液位于肺下叶后段时，患者取腹卧位，床头摇低 4545；痰液位于右肺下叶外侧段时，患者取左侧卧位，床痰液位于右肺下叶外侧段时，患者取左侧卧位，床头摇低头摇低4545；痰液位于左肺下叶外侧段，右肺下叶内侧段痰液位于左肺下叶外侧段，右肺下叶内侧段 时，患时，患者取右腹卧位，床头摇低者取右腹卧位，床头摇低4545。体位引流体位引流引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，可
12、将分泌物更好的从大气道排出。可将分泌物更好的从大气道排出。夜间分泌物容易潴留，故在夜间分泌物容易潴留，故在清晨清晨醒后行体位醒后行体位引流效果引流效果最好最好。体位引流体位引流 体位引流应在体位引流应在餐后餐后1 1小时或餐前小时或餐前进行，一种引进行，一种引 流体位保持在流体位保持在15-6015-60分钟。分钟。重症患者体位极为重要，头低位易引起呼吸重症患者体位极为重要，头低位易引起呼吸 困难，需谨慎，严密观察。困难，需谨慎，严密观察。以下情况避免头低以下情况避免头低 位，位，如分流，膈神经麻痹，接受腹部手术，心如分流，膈神经麻痹，接受腹部手术，心 脏外科，神经外科手术的患者可采取侧卧位进
13、脏外科，神经外科手术的患者可采取侧卧位进 行。行。胸部扣拍、振动胸部扣拍、振动体位引流时经常应用叩拍、振动或摇动技体位引流时经常应用叩拍、振动或摇动技术来松解分泌物在气道壁上的粘附。术来松解分泌物在气道壁上的粘附。胸部扣拍、振动胸部扣拍、振动 原理原理 利用手腕的力量，将手掌弯起通过拍的动利用手腕的力量，将手掌弯起通过拍的动 作会使不同大小振幅及频率的振动波穿过作会使不同大小振幅及频率的振动波穿过 肺部，减少分泌物附着于气道壁，物理性肺部，减少分泌物附着于气道壁，物理性 的将粘液移除，并且增加气道的传送速度。的将粘液移除，并且增加气道的传送速度。胸部扣拍、振动胸部扣拍、振动方法方法 拍背可在整
14、个呼吸周期进行，手成空掌拍背可在整个呼吸周期进行，手成空掌 有节律性拍击所需引流部位的胸壁，拍有节律性拍击所需引流部位的胸壁，拍 打的动作是从腕部到肩部，肘部都需放打的动作是从腕部到肩部，肘部都需放 松。松。频率是频率是6060次次/分。分。注意事项：注意事项：1 1、患者的皮肤需以一、患者的皮肤需以一 薄层的衣服盖住，以薄层的衣服盖住，以 免损伤皮肤，不应在免损伤皮肤，不应在 接近伤口或胸腔引流接近伤口或胸腔引流 管处拍背。管处拍背。2 2、应在餐后、应在餐后1 1小时后进行。小时后进行。振动排痰机振动排痰机 是根据物理定向叩击原理设计的，是根据物理定向叩击原理设计的，具有低频振动、深穿透性
15、、叩振结合等特点，对具有低频振动、深穿透性、叩振结合等特点，对排除和移动肺内、细小支气管等小气道分泌物和排除和移动肺内、细小支气管等小气道分泌物和代谢废物有明显作用代谢废物有明显作用从小气道向大气道痰液的排出从小气道向大气道痰液的排出 G5震动排痰机震动排痰机 手工叩背手工叩背低频作用力可透过皮层、肌肉、组低频作用力可透过皮层、肌肉、组织传达到细小支气管织传达到细小支气管只作用于浅表层只作用于浅表层无需体位配合，任何体位均可操作无需体位配合，任何体位均可操作需要患者体位配合需要患者体位配合可保持恒定的节率可保持恒定的节率节率无法控制节率无法控制针对不同的病人、病情、频率可调针对不同的病人、病情
16、、频率可调频率没有准确标准频率没有准确标准力量强劲、平稳、持续力量强劲、平稳、持续力量轻重不易控制，不持久力量轻重不易控制，不持久患者易于接受患者易于接受易引起患者反感易引起患者反感操作简单省力操作简单省力手法复杂费力手法复杂费力不易疲劳不易疲劳易使人疲劳易使人疲劳术后；不易引起刀口开裂术后；不易引起刀口开裂术后；易引起刀口开裂术后；易引起刀口开裂咳嗽训练咳嗽训练咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制，咳嗽是去除肺部分泌物的一个重要机制，深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，生门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形生门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成咳嗽。成咳嗽。咳
17、嗽训练咳嗽训练 主要方法有主要方法有2 2种种:暴发性咳嗽暴发性咳嗽 嘱病人取坐位或半卧位，头稍嘱病人取坐位或半卧位，头稍 向前，先深吸一口气后紧闭声门，随着胸腹向前，先深吸一口气后紧闭声门，随着胸腹 肌的突然有力收缩肌的突然有力收缩 ，声门瞬间开放，将气，声门瞬间开放，将气 体冲出，咳出痰液，此方法需护士辅助按住体冲出，咳出痰液，此方法需护士辅助按住 患者伤口处，减轻伤口疼痛。患者伤口处，减轻伤口疼痛。分段咳嗽分段咳嗽 即一连串的小声咳嗽将痰液逐渐即一连串的小声咳嗽将痰液逐渐 运动到喉部，再用力咳出。运动到喉部，再用力咳出。用力吸气技术用力吸气技术 吸气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来
18、吸气时患者以双上臂快速内收压迫自己侧胸壁来辅助用力吸气。辅助用力吸气。用力吸气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，用力吸气技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽咳痰有效性。提高咳嗽咳痰有效性。肺部物理治疗的疗效标准肺部物理治疗的疗效标准分泌物减少分泌物减少25ml25ml天。天。病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊呼吸病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊呼吸 音清晰。音清晰。胸胸X X片改善。片改善。呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。患者对治疗的反应良好。患者对治疗的反应良好。SpOSpO2 2与血气分析好转。与血气分析好转。病人无发热。病人无发热。肺部物理治疗的并
19、发症肺部物理治疗的并发症 1 1、大出血。、大出血。2 2、因体位改变引起血管内导管或气管套、因体位改变引起血管内导管或气管套 管移位、骨折移位等。管移位、骨折移位等。3 3、低氧血症。、低氧血症。4 4、急性心肌梗死。、急性心肌梗死。肺部物理治疗的注意事项肺部物理治疗的注意事项需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有需在患者耐受的情况下进行，并密切观察生命体征，如有异常立即停止。异常立即停止。观察痰液的颜色、性状、量的变化。观察痰液的颜色、性状、量的变化。需改变体位时，需事先固定好各种管道。需改变体位时，需事先固定好各种管道。骨折者搬动时需小心以避免移位。骨折者搬动时需小心以避免移位。胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者胸骨损伤、肋骨骨折、血气胸患者不宜不宜胸部扣拍、振动和胸部扣拍、振动和摇动。摇动。心外科术后或急性肺疾病患者进行体位引流或胸部叩击后，心外科术后或急性肺疾病患者进行体位引流或胸部叩击后，偶偶可诱发低氧血症可诱发低氧血症，理疗时提高氧疗可减少发生率。理疗时提高氧疗可减少发生率。气道高反应性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予气道高反应性患者理疗后偶可诱发气管痉挛，给予支气管支气管舒张剂吸入可舒张剂吸入可防止发生。防止发生。颅内高压者应颅内高压者应避免头避免头低位和咳嗽训练。低位和咳嗽训练。