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1、2 2型糖尿病患者健康管理服型糖尿病患者健康管理服务规范范糖尿病概述糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病概述分型：分型：1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不
2、够敏感，即胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)。临床观察胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高达90%左右。糖尿病概述与与2 2型糖尿病有关的因素：型糖尿病有关的因素：遗传因素因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性2型糖尿病比1型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病，另一个有40%的机会患上此病；但如果是2型糖尿病，则另一个就有70%的机会患上2型糖尿病。肥胖肥胖：2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖，同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀
3、部与大腿上的人更容易发生2型糖尿病。年年龄：年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿患者多在55岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。糖尿病概述危害：糖尿病可导致感染、心脏病变、脑血管病变、肾功能衰竭、双目失明、下肢坏疽等而成为致死致残的主要原因。根据卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进基本公共卫生服务逐步均等化意见卫生妇社200970号文件制定的国家基本公共卫生服务规范（2009版）要求：对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展健康管理服务。一、服务对象二、服务内容(一)型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测
4、量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。二、服务内容 （二）、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存
5、在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。糖尿病最新诊断标准(仅仅供参考供参考):):20102010年年ADAADA(美国糖尿病协会美国糖尿病协会)糖尿病糖尿病诊断断标准准1.糖化血红蛋白A1c6.5%。或 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。或3.口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l。或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红
6、蛋白指标，2.弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。中国也将采用上述中国也将采用上述标准准。中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20072007版推荐版推荐诊断断标准（即将准（即将废除）除）糖尿病、糖耐量受糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受、空腹血糖受损诊断断标准（准（单位：位：mmol/lmmol/l）诊 断条件 静脉(全血)毛细血管静脉(血浆)糖尿病空腹 6.1 6.1 7.0服糖后2h 10.011.111.1糖耐量受损空腹 6.1 6.1 7.0服糖后2h 6.711.1空腹血糖受损 空腹5.6 6.15.6 6.16.1 7.0服糖后2h 6.7 7.8 7.8糖
7、尿病高危人群糖尿病高危人群诊断断标准准1、年龄45岁；体重指数（BMI）24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白Alc位于5.76.5%之间 2、有糖尿病家族史者 3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者 4、有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者 5、年龄30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女 6、常年不参加体力活动 7、使用如糖皮质激素、利尿剂等 糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早治，并可以 二、服二、服务内容内容 (二)对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生
8、院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5、了解患者服药情况。二、服二、服务内容内容6、根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。(1)对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要
9、时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。二、服二、服务内容内容 (三)2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸
10、部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服三、服务流程流程四、服四、服务要求要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。四、服务要求（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健
11、康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。五、考核指标（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。六、六、2 2型糖尿病患者患者随
12、型糖尿病患者患者随访服服务记录表表详见附表：附表：填写要求：填写要求：资料真料真实、清楚可、清楚可认，符合，符合逻辑、生活指、生活指导合理。合理。体体质指数指数计算公式算公式:体重体重(KG)/(KG)/身高身高(米米)2 2体体质指数指数:18.5 :18.5 低体重低体重 18.5-2518.5-25正常范正常范围 25-30 25-30 超重超重 30 30 肥胖肥胖 高血高血压压患者随患者随访访服服务记录务记录表表姓名：姓名：编号号-七、必备资料 1 1、3535岁以上以上2 2型糖尿病患者型糖尿病患者筛查人数；人数；2 2、辖区内当年管理区内当年管理2 2型糖尿病患者型糖尿病患者总人
13、数；人数；3 3、辖区内常住成年人数；区内常住成年人数；4 4、成年人、成年人2 2型糖尿病患病率（可当地开展型糖尿病患病率（可当地开展调查或参照全国、或参照全国、本省近期的高血本省近期的高血压患病指患病指标）；）；5 5、掌握、掌握辖区内的区内的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者规范健康管理人数；范健康管理人数；6 6、每次随、每次随访的血糖控制人数；的血糖控制人数；7 7、年底要、年底要计算：算：辖区内的区内的2 2型糖尿病患病型糖尿病患病总人数估算、人数估算、2 2型糖尿病患者健康管理率、型糖尿病患者健康管理率、2 2型糖尿病患者型糖尿病患者规范管理率和范管理率和管理人群血糖控制率。管理人群
14、血糖控制率。八、存在八、存在问题：（一（一)2)2型糖尿病患者随型糖尿病患者随访服服务记录表登表登记不全、字不全、字迹不清、缺迹不清、缺项多、存多、存逻辑错误、生活指、生活指导不当等；不当等；(二二)辖区内区内3535岁以上以上2 2型糖尿病型糖尿病筛查人数底数不清；人数底数不清；(三三)无无辖区内常住成年人数；区内常住成年人数；(四四)辖区内的区内的2 2型糖尿病型糖尿病规范管理率低；范管理率低；(五五)缺每次随缺每次随访的血糖控制人数；的血糖控制人数；(六六)部份部份乡镇未开展血糖未开展血糖测定定;(七七)缺体缺体质指数指数值;(八八)缺缺辖区内的区内的2 2型糖尿病患病型糖尿病患病总人数估算、人数估算、2 2型糖型糖尿病患者健康管理率、尿病患者健康管理率、2 2型糖尿病型糖尿病规范管理率和管范管理率和管理人群血糖控制率。理人群血糖控制率。谢谢 谢谢