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1、附录A儿童视觉健康档案A. 1 0-3岁儿童视觉健康档案图A. 1 0-3岁儿童视觉健康档案姓名： 性别：男女 出生日期： 编号 月（年）龄检查日期检查内容左眼右眼综合医学建议医生签名28-30 天眼外观未见异常异常未见异常异常光照反射未见异常异常未见异常异常3月龄眼外观未见异常异常未见异常异常瞬目反射通过口未通过口通过口未通过红球试验通过口未通过通过口未通过6月龄眼外观未见异常异常未见异常异常3月龄未成功项目口通过口未通过口通过口未通过视物行为观察未见异常异常未见异常异常眼位检查未见异常异常未见异常异常1岁眼外观未见异常异常未见异常异常眼位检查未见异常异常口未见异常异常眼球运动检查未见异常异
2、常口未见异常异常视物行为观察未见异常异常未见异常异常2岁眼外观未见异常异常未见异常异常眼位检查未见异常异常未见异常异常眼球运动检查未见异常异常未见异常异常视物行为观察未见异常异常未见异常异常3岁眼外观未见异常异常口未见异常异常眼位检查未见异常异常未见异常异常眼球运动检查未见异常异常未见异常异常视物行为观察口未见异常异常未见异常异常备注：眼外观：观察眼睑有无缺损、炎症、肿物，眼睫毛内翻，两眼大小是否对称；结膜有无充血，结膜囊有无分泌物, 持续溢泪；角膜是否透明呈圆形；瞳孔是否居中、形圆、两眼对称、黑色外观。A.2 4-12岁儿童视觉健康档案图A.2 4-12岁儿童眼视觉健康档案姓名： 性别：男女
3、出生日期：,编号口口口一口口口口口检查（筛查）项目检查（筛查）结果结果分析解读眼外观右眼口正常 口异常口可疑左眼口正常 口异常口可疑视力检查右眼口正常 口异常口可疑左眼口正常 口异常口可疑眼位检查右眼口正常 口异常口可疑左眼口正常 口异常口可疑眼球运动 检查右眼口正常 口异常口可疑左眼口正常 口异常口可疑屈光不正*（有条件的机构开展）右眼口正常 口异常口可疑口正常 口异常口可疑左眼口正常 口异常口可疑口正常 口异常口可疑综合医学 建议0到6岁儿童的视力是一个逐步发育到正常成人视力的过程，此阶段处于视觉发育的关键期 和敏感期，易受到外界因素的影响而导致弱视，斜视等疾病的发生，也是有效治疗的关键 时期。在本次视力筛查中，您孩子的视力或屈光等的检查结果：口正常范围，建议每半年复查一次。口可疑范围，存在影响视觉发育的隐患，请带孩子到眼科用其它仪器和方法确诊，以便制定合理的干预和指导方案。口异常范围，请您带孩子到 眼科用其他仪器确诊，并给予相应的矫治方案。视力筛查正常标准6 岁2L05 岁20. 84 岁20.63 岁20. 5标注：视力筛查与屈光筛查结果同时分析出的结果才更能说明问题。如有疑问请及时咨询 专科医生。屈光筛查正常标准球径1.50、柱径l.00D；散光:1.000；远视：2+0.75D, +2.00D 近视:无医生签名:检查单位: