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中学生家庭经济情况调查表班级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号 码政治面貌户口口城镇口农村家庭 人口数农村低保 （城镇下 岗）口是口 否孤残口是口否单亲口是口否烈士或优抚 对象子女口是口否家庭通讯信息详细通讯地址本人联系电话父母联系电话父亲：母亲：家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况O家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：o家庭成员因残疾、年迈用劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O其他情况：O签 章学生本人生长监人 学家或护学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月0注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部 门核实、盖章后，交到学校。