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1、二级甲等综合医院评审自评总结报告根据市卫健委关于二级医院评审工作的有关文件精神，我院严格按照 二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，自2019年4月开展“二 级甲等”综合医院评审工作，经过自查自纠，目前我院已达到了“二级甲 等”综合医院标准，现将我院开展“二级甲等”综合医院评审工作进展情 况及自评结果汇报如下：一、医院概况xx医院始建于1958年，是一所集医疗、教学、急救、康复、预防保健 等功能为一体的“二级甲等”综合医院，肩负着全市及邻近辖区近百万人 口的医疗重任及基层的转诊任务。1997年在首次医院等级评审中被确定为 “二级甲等”综合医院，现为xx市医保、xx市医保（含郑煤医保）定
2、点医 院，同时也是xx市多家保险公司定点医疗单位。医院占地60亩，建筑面 积8万余平方米，开放病床900张，现有在岗职工1300余名，卫生技术人 员占90%以上，其中副高级以上技术职称H6名。门诊医技科室45个，住 院病区31个。诊疗科目设有预防保健科、内科（呼吸内科、消化内科、神 经内科、心血管内科、肾病学、内分泌）、外科（普通外科、神经外科、 骨科、胸心外科、泌尿外科）、妇产科（妇科、产科）、妇女保健科、儿 科（新生儿）、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮 肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、 医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合
3、科等。收集意见，对存在的问题限期整改。狠抓以职业道德建设为主要内容的 精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期 考核制度，建立科室和个人医德医风档案。拒收红包及商业贿赂、倡导廉 洁行医，在职工的思想上牢固树立了 “以患者为中心”的服务理念，强化 了行风建设、精神文明建设。6.举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗 旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达 成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医 院文化建设，几年来先后多次成功举办迎春团拜会、庆十
4、一文艺晚会、颂 誓词比赛、庆“5.12”护士节文艺演出、篮球赛等各类活动，展现了我院 医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激 励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，加强了医院联 系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆 论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了我院职工的 风米。7 .推行院务公开，创建平安医院，综合治理，确保稳定。根据省卫生厅关于全面推行医院院务公开工作的通知文件要求， 积极推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医 需求。(1)向社会和患者公开。医院专门设立了 “xx医院”网站，介
5、绍医院 的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。在医院 内通过设立公示栏、宣传栏、电子显示屏、公布投诉电话、投诉信箱等形 式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况，公示 药品价格，收费价格以及专家应诊上墙、医院布局图、流程图上墙为患者 提供更为满意的服务。(2)向内部职工公开。通过院务公开栏、召开会议、职工座谈会、发 放各类资料等形式，向医院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事 任免、重要项目安排、大额资金使用情况以及医院业务管理、廉政建设等 职工关注的事项。(3)通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门 提供所需信息，严格使用统一医疗服
6、务上报软件，由医教部、信息科、财 务部等科室及时做好医疗服务上报工作。(4)积极开展平安医院创建活动。创建平安医院，事关医疗执业环境、 医务人员的人身安全、医院财产安全、医患和谐关系、医疗可持续发展。 医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院社区和派 出所建立联防关系，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内不 安全因素减少、与郑州宝地停车服务有限公司合作共管入院车辆，车辆停 放规范，保障了正常的医疗秩序。开展医疗安全教育，我院定期举办加强医疗安全，防范医疗纠纷工 作评析会，医教部对全年医院发生医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、 医疗纠
7、纷防范做得比较好的科室、个人在会上进行经验交流，有效提高了 临床科室防范医疗纠纷的能力。完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待 投诉的专设场所，投诉处理及时，程序到位，视频、影像、录音、书面记 录完善。医院制定有医疗纠纷防范和应急处理预案，能够及时报告和处置 医疗纠纷。安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、 大门、通道等位置安装摄像镜头，及时发现和监控违法活动，为确保医院 平安打下良好基础。加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、 关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常 性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库
8、、配电房、电梯等重要部门 的安全检查和指导，及时排查安全隐患。8 .创建成果职业暴露处理箱、职业防护箱、血液体液溅洒箱、汞外溢处理箱命 名整改、配置图整改；完善四箱相关内容共65套。全院设置手卫生版宣教版面35个，张贴手卫生流程图750张，更换感 应式水龙头89个、脚踏式水龙头232个，新增干手纸巾盒180盒。制作、粘贴各类标识6280个；制作、粘贴急诊医学科、门诊楼地贴 185平方米；制作“6S”管理小标签、定位帖28918个、96套；制作、粘贴 “6S”管理地标线H61米。投入85万余元用于消防设备设施以及3号病房楼、老门诊楼消防改造; 投入10万余元用于更换污水处理消毒设备；投入120万
9、余元用于基础设施、 基建改造；投入15万余元用于优化、改造治安监控设施；投入60万余元用 于更新办公设施。三、自评情况我院组织二级综合医院评审内审小组，不断持续改进，对照二级综合医院评审（2012年版）实施细则要求，实事求是的进行了逐条对照检查和评价，自评结果如下：二级综合医院评审（2012年版）实施细则的前六章共63节321条583 款，其中核心条款33款，卫生部要求A档220%,现在我院达到A档核心条 款标准的数量为12款，占36. 36%； B档标准要求N70%,现在我院达到B档 核心条款标准的数量为27款，占81. 82%；核心条款C档标准要求100%,现 在我院达到C档条款标准的数量
10、为33款，达100%。卫生部要求基本条款A 档标准20%,现在我院达到A档基本条款标准的数量为176款，占34. 71%； 卫生部B档基本条款标准要求260%,现在我院达到B档基本条款标准的数 量为407款，占80. 28%；卫生部C档基本条款标准要求290%,现在我院达 到C档基本条款标准的数量为500款，占98. 62%。我院在“二级甲等”综合医院等级评审活动中虽然取得了一定的成绩, 但还存在着一些不足，主要表现在：管理制度执行不够严格，科室的设置 不尽规范、医疗水平有待持续提高，人员的配备与临床的需求还有一定的 差距，开展的技术项目还不能完全满足患者的需求，设备硬件需继续完善, 医院内涵
11、建设与员工素质还需进一步提高。下一步工作计划1 .严格按照卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则 及我院“二甲”工作进度计划，落实各项迎评细则，查漏补缺，不断完善 “二甲评审，工作资料，把制度和措施落到实处；2 .全院各科室、所有员工要熟练掌握二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则和“二甲”医院评审应知应会知识，自觉加强训练，提 高技能，满足患者的诊治需求。3 .认真落实各项医疗核心制度，持续改进医疗质量和保障医疗安全。4 .加强“二甲”医院评审督导检查、总结经验、查找不足，不断完善各 项规章制度，操作规范和服务流程。5 .通过医院评审，使我院成为目标明确、布局合理、规模适
12、当、结构优 化、层次分明、功能完善，富有效率的二级甲等综合医院。以病人为中心， 围绕质量、安全、服务、管理，打造以人为本、科学兴院、患者至上、优 质服务的xx医院品牌。2021年12月14日医院各项设施完善，设备先进，现拥有西门子128层四维螺旋CT、3.0 核磁共振、血管造影机、DR、乳腺铝靶X线机、飞利浦EPIQ7c智能彩超和 飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、电子胃肠镜、 腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、节关镜、支气管镜等先进医疗设备120余台。 医院始终坚持质量第一，安全第一的原则，采取了一系列长效机制，强化 业务建设，不断提高医疗技术水平。把技术创新作为可持续发展的重要
13、保 证，先后开展高、精、尖医疗新技术、新项目百余项，获得省、市科技进 步奖3项。其中心血管内科、神经内科、神经外科成为xx市重点学科，创 伤外科、腔镜微创外科、甲状腺疾病、乳腺病、消化呼吸内科、肿瘤血液 病、糖尿病、血液透析以及医学检验、医学影像等处于本区域领先水平， 成为xx市特色专科，年门诊量40万余人次，住院病人5万余人次。先后 荣获全国百姓放心示范医院、xx省文明医院、省级文明单位、xx省健康促 进示范医院、xx市文明单位标兵、卫生先进集体等荣誉称号。二、创建历程今年以来，我院严格按照二级综合医院评审标准(2012年版)实施 细则的要求，全方位地开展了二级甲等综合医院复核评审工作，取得
14、了 较好的成绩,医院无任何一项否决指标情况，各项准入指标全部通过。1 .顶层设计、建立组织、加强领导、稳步推进。为确保我院二级甲等综合医院复核评审工作顺利进行，医院党委和院 委会高度重视，把“二甲”评审工作列入2019年度及今后一段时期一项重 点工作来抓。(1)组织准备。2019年4月3日，我院隆重召开了 “二级甲等”医院评 审动员誓师大会，全院干部职工参加，院党委书记慕跃增主持会议，副院 长桑建峰宣布了XX医院“二级甲等”综合医院评审工作实施方案，并 成立了以王武院长为主任的“二级甲等”综合医院复审工作委员会，下设 五个管理组，一个办公室，确立了组织构架，院长是“二级甲等”综合医 院评审第一
15、责任人，明确了工作目标，细化了实施步骤，提出了工作要求， 对“二级甲等”综合医院评审工作做出了具体安排，使“二甲”评审工作 在组织上得到保证和落实。(2)思想准备。医院先后多次召开“二级甲等”综合医院评审动员会 和专题部署会，让全院职工了解和认识“二级甲等”综合医院评审工作的 重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求 每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良 好氛围，使全院职工的思想上有一个充分的准备。(3)分解、落实标准。参照评审标准七大部分(医院功能任务、医院 服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改 进、医院管理、日
16、常统计学评价)。各职能部门，在“二级甲等”综合医 院评审条款分解工作中，敢担当，不扯皮，不推诿，主控科室和协作科室 同心协力，配合默契，条款解读培训认真分类，有资料、有登记、有试卷、 有档案。通过培训和学习，熟悉掌握标准要求，制订工作计划，分析对比 标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。为确保“二级甲等”综合医院评审高标准、高质量、按时、按要求圆满 完成，取得优异的成绩，2019年4月29日，医院各职能部门和各科室主任、 护士长分别与院长签订了 “二级甲等”综合医院评审目标管理责任状，同 时制定了xx医院“二甲”评审工作奖惩实施细则，为了更好地发挥内 审员主观能动性，制定了二甲医院复审
17、内审员工作制度、XX医院“二 甲”医院评审培训工作制度，使全院全员各项培训工作得到保障。2 .健全制度，完善标准，创先观念，制度管人。结合“二甲”评审标准，各职能科室以等级医院评审为契机，找差距， 补短板，建立和完善各项规章制度，医教部修订了 127项制度、应急预案10 项、工作流程17个；护理部修订了护理工作制度186项、护理工作流程68个、 护理应急预案及程序74项、护理岗位明白书51项、疾病护理常规9本、临床 护理核心制度及应急预案口袋书600本，制作护理专项检查表6个；医院感 染控制科修订感控制度176项、制订感控相关工作流程图70个、修订医院感 染预防与控制操作规程143项、岗位职责
18、8项；疾控科修订疾控工作制度50 项、疾控工作流程13个、护理应急预案3个。为优质护理服务全院覆盖，医 院感染严格控制，医疗质量不断提升打下坚实的基础。建立健全院科两级 管理规章制度，重大问题由院办公会、院委会与职代会讨论决定。各职能 科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，严字 当头，严格审查执业资格，严格规范财务管理，严格进行药品管理，严格 落实医疗核心制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有 措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各 项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。3 .加强管理，定期检查，关注质量，确保安全。2019年7月
19、1日起，医院的一切工作都围绕“二级甲等”综合医院评审 的安排和部署，制定了 “二级甲等”医院评审周督查实施方案，建立了 “二 级甲等”综合医院评审评析会机制。通过各管理组周督查，查出科室工作 中具体问题和具体诉求。院级督查查出各职能部门履职情况，查出科主任、护士长对“二甲”评审工作的重视程度，查出全院人员对“二级甲等”综 合医院评审工作的高度认知和积极态度。对督查发现的各种问题和诉求在院级评析会上展开民主化评判、讨论、 分析，院领导做出集体处置决定；提出督查发现各层面、各角落问题，对 发现问题不遮盖、不隐瞒、不回避，以最优化的方法解决，体现了集体的 智慧，民主的优势，提高了工作效率。医疗服务质
20、量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量 这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核 与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确 保医疗安全。(1)建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院 成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成 立了医疗质量管理、消防、感染、质控等小组，设立了59块QI专栏并公示， 科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明 确，协作机制健全。医教部、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了 质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，定期开展医疗、 护理
21、质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责 任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。(2)加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管 理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学 习、交接班、医疗不良事件等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活 动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织 学术讲座，各科室每月开展业务学习。通过培训学习使卫生技术人员医疗技术不断提高。严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、 三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制 度、交接班制度、会诊制度、手术分
22、级管理制度、病历书写基本规范、临 床用血审核制度、危重病人抢救制度等，为此医教部印制400余本医疗核心 制度口袋书，供医师在日常工作中学习、执行、落实；制定医疗质量安全 责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断 依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关 注医疗安全、护理质量、患者安全。规范医疗文书：病历和处方的书写要符合病历书写基本规范，注 重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及 时反映病人病情变化及上级医师查房情况。医院定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度， 做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗
23、安全有效性。(3)全面推行患者安全目标管理。严格执行患者安全目标管理是确保 医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理, 并将医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资 挂钩。医教部制定患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核 评分标准。各临床科室严格执行查对制度，手术科室实施手术安全核查与 手术风险评估，提高医务人员对患者身份识别的准确性，杜绝手术部位识 别错误。建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。建有患者坠床与跌 倒报告制度、伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院 发生患者坠床与跌倒事件明显减少。(4)加强医疗技术临床应用管
24、理，依法执业。为了做到依法执业、依 法行医，贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应 用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资 格准入制度，有手术分级目录。开展新技术新业务，严把申请、论证关， 逐级审批备案后方可开展。(5)加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。急诊医学科独立设置，急诊医学科医师队伍建设不断加强。今年更进 一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊医学科管理方案，使急 诊医学科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟 练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、脑卒中“绿色 通道”、胸痛“绿色通道”、创伤“绿色
25、通道”、手术“绿色通道”、孕 产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效的落实到位。 开展了 “三基三严”、急诊知识培训、院内、外急诊演练，值班医生能胜 任急诊抢救工作。手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情 评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制 度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划，诊断及时准确， 检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用合理安全；手术指征明确、手术 方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作 程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。加强输血管理，规范临床用血。医院
26、设有单独的输血科，有专人从事 临床用血相关工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用 血、输血安全，我院严格执行医疗机构临床用血管理办法、临床输 血技术规范，并在日常工作中严格按照临床输血技术规范进行操作, 防止临床用血差错事故的发生。(6)务实护理基础，规范院感管理。强化护理管理工作，积极开展了 “优质护理服务示范团队”创建活动, 在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、基础护理、 专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理 工作并提出改进措施。坚持开展护士岗前培训及在职继续教育培训工作。 实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交
27、流、相互 监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度，每月派专人对重点科室 和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天 由专人下到科室分类收集处理。加强了重点科室管理，如对消毒供应中心 的工作流程、物品供应方式进行了优化；通过在科室张贴手卫生的宣传标 语、警示语、七步洗手法、全院全员手卫生培训，提高了全员手卫生依从 性，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员 进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。4 .加强重点专科建设，积极开展新技术新业务，提高服务功能。一是注重院级重点专科建设，目前医院各专业科室设置齐全，标志着 医院服务不断向专
28、科专业方向深层次发展。二是积极开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临床重点专科建 设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、学科技术是关 键”的建设思路，通过几年的努力，我院心血管内科、神经内科、普通外 科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，从而带动了全市医疗 技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极 培训人才。通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗管理指导等, 有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。 加大投入，医院加大人才建设和培训力度，先后派出多名技术骨干分别到 上级医院进修深造
29、，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训 班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。狠抓学习，开展“三 基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识 和护理知识讲座，落实技术练兵活动。抓人才招聘，近几年来，我院积极 招聘临床本科毕业生及护理人员，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训I, 绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。人才的引 进不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备 了强劲动力，使专科人才梯队更具活力。四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、溶栓治疗、血液透 析等新技术新业务之后，我院通过请省医、郑大一附院教授来院手术示范 指导、郑州中心医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自 2008年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、 白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、 心脏起搏器植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。5 .强化医德医风教育和管理，促进行风和精神文明建设。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目 标，通过开展行风评议、创先争优、三好一满意、廉政风险防控等活动， 采取多种形式组织实施：严格执行卫生部“八不准”规定，全方位接受 群众监督；定期召开行风评议座谈会，工休座谈会，长期进行监督评议,