《上海市二级甲等综合医院自评报告书(XXXX版)fvnv.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上海市二级甲等综合医院自评报告书(XXXX版)fvnv.docx（260页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、上海市二二级甲等等综合医医院等级级评审自评报告告书申报医院院填报时间间单位盖章章填报说明明一、 为了规范范上海市市医院等等级评审审工作，促促进被评评审医院院自查自评及自我我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写自评报告书。二、 第一类指指标必备备标准的的自评，请请对照必必备标准准自评表表逐项打打勾，汇汇总自评评结果，并并按提供供材料目目录报送送相关材材料。三、 第二类指指标准入入标准的自评，请请对照准准入标准准自评表表逐项填填写，并并按提供供材料目目录及附附表报送送相关材材料。四、 第三类指指标基本本标准的自评，请请对照基基本标准准自评表表，按改改进医院院服务管管理、患患者安全全目标、医
2、医疗质量量管理与与持续改改进、护护理质量量管理与与持续改改进和医医院管理理逐项逐逐章评分分，并根根据情况况列出亮亮点及存存在问题题，作简简要说明明。五、 第四类指指标技术术水平的的自评，请请根据上上海市二二级甲等等综合医医院评审审标准中中技术水水平章节节评审要要求，选选择6个重点点专科和和6个一般般专科，填填写二二级甲等等综合医医院临床床科室技技术标准准分科考考核自评评表，并并作自评评结果汇汇总。六、 自评报报告书报送书书面材料料和电子子版各一一份，电电子版通通过网络络递交。书书面材料料必须与与电子版版一致，并请加盖医院公章。六、本自评报报告书制订单单位为上上海市医医院综合合评价（评评审）中中
3、心，可从上上海市医医院协会会网站上海市市医院综综合评价价（评审审）中心心网页下下载（n）。第一类指指标必备备标准自自评表（评评审周期期内）项 目目主 要要 内内 容容自评结果果*服务范围围服务范围围覆盖多多个社区区，为区域域性医疗疗中心，承承担一定定数量的的周边区区域诊疗疗任务。医院功能能承担常见见病和多多发病的的诊疗任任务，并并具一定定的急危危重症和和疑难疾疾病的诊诊疗能力力，兼顾顾预防、保保健和康康复服务务。规模与设设置医院规模模和基本本设置符符合卫生生部医医疗机构构管理条条例和和医疗疗机构设设置规划划指导原原则（220099版）所所要求的的二级综合合医院标标准。医院公益益性1执行行国家基
4、基本药品品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。2参加加医疗紧紧急救治治体系，完完成突发发公共事事件的紧紧急医疗疗救援任任务。3承担担区级以上上卫生行行政部门门指定的的公共卫卫生任务务。4在国国家医疗疗保险、新新农合医医疗制度度框架内内，实施施双向转转诊。5执行行政府指指令，承承担对口口支援社社区卫生生服务中心心或基层层医疗机机构开展展诊疗活活动。6.积极极落实各各项控费费措施，严严格控制制医药费费用不合合理增长长。7在社社会评价价随机抽抽样中获获得较高高满意度度，上一一年度对对外公示示的万人人问卷调调查满意意度85%。依法执业业1医院院年度校校验合格格，无暂暂缓校验验的情况况，无群群体性、组
5、组织性违违规违纪纪事件。2医院院向社会会提供服服务的诊诊疗科目目与执业业许可证证相一致致，无对对外出租租、承包包科室和和仪器设设备等情情况。3在本本院执业业的卫生生技术人人员具有有合法执执业资格格。短期外外来卫生生技术人人员符合合执业登登记规定定，手续续完备，无无违规情情况。4严格格执行本本市医疗疗服务、药药品、医医疗器械械价格管管理政策策，无组组织行为为的重大大违规收收费情况况。5甲、乙乙类品目目大型医医疗设备备、药品品和植入性性医疗器器材的使使用符合合相关部部门的要要求，无无违规使使用及擅擅自装备备情况。6执行行医保政政策，无无因违反反规定被被市医保保部门中中止定点点医院医医保结算算关系，
6、或或取消医医保定点点资格的的情况。7实施施患者安全全目标，无无火灾、放放射源泄泄漏、医医院感染染等被卫卫生行政政部门通通报或处处罚的重重大安全全事故。8无虚虚假医疗疗广告和和属于组组织行为为的出具具虚假医医疗文书书情况。9无完完全责任任一级甲甲等医疗疗事故和和瞒报漏漏报重、特特大医疗疗质量安安全事件件的情况。* 自评评结果请请填写“通过”、“不通过过”第一类指指标必必备标准准自评结果果汇总1. 自自评结果果 全部通通过部分通通过不通过内内容包括括 2. 情情况说明明第二类指指标 准入入标准自自评表（总分1000分，自评评得分分分）编号评审项目目分值评审标准准指标说明明自评结果果自评得分分1核定
7、床位位数101.3350张10分分2.3300张 88分3.2250张 66分4.2200张张 4分分5.2200张张 0分分申报当月月核定床位位 张2主干科室室床位比比例10内科及外外科床位位占医院院总床位位比1.660% 100分2.550% 88分3.550% 66分申报当月月内科核定定床位 张张外科核定定床位 张张内外科核核定床位位占医院院总床位位比3床位使用用率101.990% 100分2.885% 88分3.880% 6分4.880% 00分20111年数据据床位使用用率 %4出院患者者平均住住院天数数101.113天100分2.114天9分分3.115天 8分4.115天 0分分
8、20111年数据据平均住院院天数 天天5年门急诊诊人次：开放床床日数101.33： 1 10分分2.22.5：1 8分分3.22：1 6分4.22：1 22分20111年数据据年门急诊诊人次：开放床床日数6卫技人员员配备比比例10全院卫技技人员：核定床床位 55分 1.266：1以上 5分 11.155：1以上 44分 11.100：1以以上 33分 11.100：1以以下 2分全院护理理人员：开放床床位5分分 00.6：1以上5分分0.5：1以上4分分0.4：1以上 3分分申报当月月卫技人员员：核定定床位护理人员员：开放放床位7临床及医医技科室室科主任任职称配配备和高高级职称称医师比比例12
9、科主任高高级职称称比例99分1.临床床一级科科室科主主任副高高以上职职称比例例高级职称称1000% 33分高级职称称90%以上 2分高级职称称80%以上 1分2.临床床二级科科室科主主任副高高以上职职称比例例高级职称称70%以上 3分高级职称称60%以上 22分高级职称称50%以上 11分3.医技技科室科科主任副副高以上上职称比比例高级职称称70%以上 33分高级职称称60%以上 22分高级职称称50%以上 11分临床及医医技科室室医师高高级职称称比例33分高级职称称20%以上 33分高级职称称16%以上 22分高级职称称12%以上 11分申报当月月临床一级级科室科科主任副副高以上上职称比比例
10、 %临床二级级科室科科主任副副高以上上职称比比例 %医技科室室科主任任副高以以上职称称比例 %临床及医医技科室室医师高高级职称称比例 %8医护人员员学历构构成8医师队伍伍硕士以以上学位位比例44分1.220% 44分2. 15% 33分3. 10% 22分4. 10% 11分大专以上上护理人人员比例例4分1.440% 44分2.335% 3分3.330% 2分分4.330% 1分分申报当月月硕士学位位以上医医师 %大专以上上护理人人员%9重点学（专专）科及及医学教教育6重点学（专专）科44分1.市级级医学重重点专科科1个以以上 4分2.区级级医学重重点学（专专）科33个以上上 3分分3.区级级
11、医学重重点学（专专）科22个 2分4.区级级医学重重点学（专专）科11个 1分医学教育育2分1.高等等医学院院校教学学医院并并承担实实习生带带教任务务 1分2.承担担社区卫卫生中心心业务指指导和医医师进修修带教任任务 1分申报当月月市级医学学重点专专科 个个区级医学学重点学学（专）科科 个教学医院院 承担实习习生带教教任务 指导和带带教社区区卫生中中心 10科研论文文、项目目与成果果14科研立项项（第一一负责人人为本单单位）55分1.市、部部级1项项以上 5分2.市卫卫生局级级3项以以上 4分3.市卫卫生局级级1项或或区级10项项以上33分4.区级级5项以以上 2分科研成果果4分1.市部部级奖
12、项项（第三三负责人人以上）或或市卫生生局级科科研奖项项（第一一负责人人）1项项以上44分2.市卫卫生局级级奖项（第第三负责责人以上上）或区区级一等等奖（第第一负责责人）11项以上上 33分3.区级级二等奖奖（第一一负责人人）1项项以上或或区三等等奖3项项以上（第第一负责责人） 22分专利1分分获得发明明或实用用新型专专利1分分科研论文文（第一一负责人人为本单单位）44分 1. 核核心期刊刊1200篇或SCCI 55篇以上上4分2. 核核心期刊刊1000篇或SSCI 3篇以以上3分分3. 核核心期刊刊50篇或SCCI 11篇以上上2分4. 核核心期刊刊30篇篇1分评审周期期内（20007-220
13、111）科研立项项： 市、部部级 项 市卫生生局级项 区区级 项科研成果果： 市、部级级奖 项 市卫卫生局级级奖 项项 区级级一等奖奖 项 区级级二等奖奖 项 区级级三等奖奖 项专利：发明专利利 项实用新型型专利 项科研论文文：SCI篇篇核心期刊刊 篇篇注：科室室设置（见见下页）科室设置置要求： 1.临床床一级科科室：急诊医学学科、内内科、外外科、妇妇产科、儿儿科、*眼科、*耳鼻喉喉科、*口腔科科（以上上三科也也可合并并建科）、皮皮肤科（可可并入内内科或外外科）、传染科（经经卫生行行政部门门批准可可不设置置）、麻醉科科、中医医科2. 临临床二级级专业组组（室）：（11）内科科：应有有4个以上上
14、专业组组（室）。其中心血管、呼吸、消化为必设，血液、内分泌、肾脏内和神经内等专业可选设（22）外科科：应有有3个以上上专业组组（室）。其中普外和骨科为必设，胸心外、泌尿外和神经外等专业可选设（33）妇产产科：妇妇科专业业必设（44）儿科科：儿内内必设。有有条件的的单位可可设新生生儿和小小儿外科科专业3. 医医技科室室：药剂科科、放射射诊断科科、检验验科、病病理科、超声诊断科（室），功能检查科（室）（可设），营养科（室）（可设）第三类指指标 基基本标准准自评表表（10000分分）第一部分分 改改进医院院服务管管理（880分） 自评评得分分分一、开展展预约诊诊疗 (10分) 自评评得分分分评审项目
15、目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（一）预预约诊疗疗服务51. 实行多种种形式的的预约诊诊疗服务务（电话话、网络络、现场场等），有有条件者者可试行行门诊224小时时挂号及及预约服服务。2. 开展预约约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约，逐步提高预约比例。3. 建立与社社区卫生生服务机机构和基基层医疗疗机构的的预约转转诊服务务渠道。重重点对恶恶性肿瘤瘤、高血血压、糖糖尿病等等出院后后的患者者进行跟跟踪管理理。现场检查查：(1) 查预约诊诊疗登记记资料（包包括：电电话、网网络、现现场）。(2) 查预约比比例及提提高预约约比例的的措施。(3) 查双向转转诊记录录与慢病病管理情情况。（
16、二）预预约诊疗疗管理51. 制定预约约诊疗工工作制度度及流程程，有医院领领导分管管，职能能部门负负责实施施，并建建立工作作方案和和协调机机制。2. 制定出诊诊人员（包包括各级级专家）出出诊管理理制度，特特殊情况况需变动动出诊时时间，应提前前公告。3. 预约挂号号采取实实名制。加加强“号源”管理，严严管倒号号牟利。查文件：(1) 预约诊疗疗工作制制度。(2) 出诊人员员（包括括各级专专家）管理制制度。现场检查查：(1) 查预约诊诊疗流程程。(2) 查停诊监监测统计计资料。(3) 查变动出出诊时间间提前公公告情况况。(4) 查预约挂挂号实名名制执行行情况和和严管倒倒号的措施。二、优化化门诊流流程，
17、落落实便民民措施，开开展志愿愿服务活活动(12分) 自评得得分分评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（一）优优化门诊诊流程，缩缩短候诊诊时间31. 优化门诊诊流程，布布局结构构合理，缩缩短候诊诊时间，有有患者就就诊服务务流程，改改善患者者就医体体验。2. 公开出诊诊信息，提提供咨询询服务，并并有专人人负责医医疗信息息的定期期维护，及及时准确确发布更更改信息息。3. 合理调配配医疗资资源，医医务人员员按时出出诊，做做好门诊诊和辅助助科室之之间协调调配合。现场检查查：(1) 跟踪门诊诊就诊流流程，查查门诊布布局、流流程是否否合理，患患者就诊诊是否方方便。(2) 查公开医医务
18、人员员出诊信信息、提供咨询询服务及及信息更更新情况况。(3) 查准时开开诊情况况。（二）连连贯医疗疗服务，落落实便民民措施51. 患者从就就诊（急急诊、门门诊）到到住院、出出院、健健康指导导均可获获得连贯贯的服务务，各诊诊疗环节节有序衔衔接。2. 门诊设导导诊员，有有便民服服务措施施并落实实。3. 逐步推行行“一站式式”付费。4. 对高热患患者、重重症患者者、700岁以上上老人应应优先 安排就诊诊。5. 开展节假假日门诊诊。6. 健全志愿愿者服务务组织，开展“志愿服服务在医医院”活动。现场检查查：(1) 查诊疗环环节有序序衔接的的情况。(2) 查便民相相关举措措和落实实情况。(3) 查导诊员员
19、工作情情况及服服务规范范知晓情情况。(4) 查“一站站式”付费开开展情况况。(5) 查特殊人人群优先先就诊落落实情况况。(6) 查节假日日门诊开开设情况况。(7) 查医院志志愿服务务记录：医护人人员下社社区、 社会志愿愿者进医医院等资资料。（三）创创建无烟烟医院，室内区域全面禁烟41. 成立控烟烟领导组组织，制制定相应应的规章章制度和和奖惩措措施。2. 开展多种种形式的的控烟宣宣传和教教育。3. 相应科室室设戒烟烟医生和和戒烟咨咨询电话话。4. 各部门设设控烟监监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内无烟头、空气无烟味。查文件：(1) 控烟工作作及奖惩惩的相关关制度。现场检查查
20、：(1) 查戒烟教教育宣教教资料和和禁烟标标识。(2) 查控烟措措施的落落实情况况和职能能部门日日常督查、改改进记录录。(3) 查控烟监监督员、戒戒烟医生生和戒烟烟咨询电电话设置情况况。(4) 查医院内内控烟效效果和现现场劝阻阻情况。三、加强强急诊绿绿色通道道管理，及及时救治治急危重重症患者者(10分) 自评得得分分评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（一）加加强急诊诊绿色通通道管理理51. 有完善的的分诊体体系，实实施急诊诊分区救救治，建建立急救救绿色通通道，标标识明显显，确保保畅通。2. 紧急救治治的危重患患者实行行“先抢救救后付费费”。3. 与1200建立联联动协
21、调调机制，与与社区卫卫生服务务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。4. 救护车到到达后及及时接车车，妥善善安置病病人，不不扣留救救护车担担架床，确确保救护护车快速速离院。5. 急诊各部部门提供供全天候候连续服服务。现场检查查：(1) 跟踪危重重患者，查查就诊流流程。(2) 查急诊布布局、分分区救治治情况。(3) 查绿色通通道标志志是否清清晰，运运转是否否畅通，病病员在抢抢救室停停留时间间,是否否有救护护车担架架床压床床现象。(4) 查急诊全全天候连连续服务务情况。(5) 查急诊与与与社区区卫生服服务机构构、基层层医疗机机构建立立急诊、急急救转接接服务资资料。（二）急急危重症症患者就就诊管
22、理理51. 加强急诊诊预检、分分诊管理理，及时时救治急急危重症症患者，有有效分流流非急危危重症患患者，落落实首诊诊负责制制。2. 制定重大大突发公公共事件件救治预预案，定定期评价价处理紧紧急事件件的反应应能力。3. 建立创伤伤、急性性心肌梗梗死、急急性心力力衰竭、脑脑卒中、急急性呼吸吸衰竭等等重点病病种紧急急救治流流程与规规范，流流程上墙墙，确保抢抢救流程程的连续续性。4. 制定并落落实会诊诊制度，建建立科室室间协作作机制。急急诊会诊诊应在规规定时间间内到位位。查文件：(1) 急诊首诊诊负责制制、紧急急抢救和和会诊相相关制度度。现场检查查：(1) 查紧急事事件处理理和重大大突发公公共事件件救
23、治治预案和和救治实实例的相相关资料料。(2) 查急诊首首诊负责责制落实实情况。(3) 查重点病病种救治治流程与与规范上上墙公示示情况。(4) 查重大抢抢救和急急危重症症患者分分流执行行情况的的相关资资料。(5) 查急诊会会诊100分钟到到位情况况。四、改善善住院、转转院、转转科服务务流程(6分) 自评得得分分评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（一）改改善住院院、转院院、转科科服务流流程31. 完善患者者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。2. 制定合理理、便捷捷的急诊诊收入院院制度，危重患患者先抢抢救并及及时办理理入院手手续。3. 制定转院院、转
24、科交交接制度度，确保保病历资资料交接接的完整整与及时时，保证诊疗过程程的连续续性。查文件：(1) 入院、转转院、转转科制度度和流程程。(2) 转院转科科交接制制度。现场检查查：(1) 跟踪1名名经急诊诊入院的的住院患患者和11名转科科或转院院患者，查查服务流流程和交交接情况况。(2) 职能部门门对交接接制度与与流程进进行检查查、评估、整改措措施和效效果评价价的资料料。（二）规规范出院院、转科科医疗文文书31. 出院、转转科记录录应按病病历书写写基本规规范的的要求书书写并保保存。2. 出院时给给患方相相应的康康复指导导，提高高患者健健康知识识的知晓晓度。3. 出院时患患者提出出复印病病历中客客观
25、资料料的要求，须准予复复印。现场检查查：(1) 查出院、转转科病史史，出院院小结、转转科录书书写规范。(2) 抽查5例例相关病病史有无无康复指指导的内内容。(3) 询问1位位当日出出院患者者，康复复指导内内容的 知晓情况况。五、医疗疗保险服服务和价价格管理理(15分) 自评得得分分评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（一）医医保服务务管理21. 有专（兼兼）职部部门或人人员负责责医保管管理。2. 医院对相相关医疗疗保险政政策、法法规有公公示。3. 告知医保保患者及及家属相相关医保保信息与与自负费费用的诊诊疗项目目。4. 按照医保保门诊就就医管理理规定核核验医保保凭证，执
26、执行代配配药制度度和记录录门诊就医医册。5. 本市医保保患者门门急诊复复诊率不不超过医医保部门门下达指指标。现场检查查：(1) 查医保管管理的专专（兼）职职部门和和人员。(2) 查历次医医保政策策公示材材料记录录。(3) 查病史中中自费项项目告知知单和患患方签名名。(4) 现场查医医保凭证证核验情情况，代代配药制制度执行行和门诊诊就医记记录册记记录情况况。(5) 查本市医医保患者者门急诊诊复诊率率。（二）医医保费用用控制管管理和全全院药占占比101. 本市医保保患者药品品总费用用占医保保总费用用比例不不超过医医保部门门设定的的标准。2. 本市医保保患者自自费药品品和自费费项目总总费用比比例不超
27、超过医保保患者总总费用的的15%。3. 全院药品品总收入入占医疗疗总收入入比例不不超过550%。现场检查查：(1) 查本市医医保患者者自费药药品和自自费项目目总费用用和医保保患者总费用。(2) 查本市医医保患者者药品总总费用比比例。(3) 查药品总总收入和和医疗总总收入比比例。（三）价价格公示示和收费费管理31. 公示服务务价格：收费项项目编码码、项目目名称和和价格标标准，建立信信息及时时变更的的渠道和和流程。2. 提供医药药（含医医疗器械械）价格格、费用用查询和和费用明明细清单单；按患患方需求求，提供供住院患患者“一日清清”账单。3. 费用结算算方式便便捷，出出院结算算全年无无休，实实行“先
28、诊疗疗后结算算”。4. 聘请社会会监督员员，接受受对医药药价格及及收费监监督和投投诉，公公示价格格举报和和服务监监督电话话。物价价员提供供咨询服服务。现场检查查：(1) 查是否有有电子屏屏、网站站、公示示栏等多多种价格格公示途途径，价价格变更更时及时时公示。(2) 查医药价价格及费费用查询询服务，费费用明细细清单（“一日清”账单）。(3) 查2 位位住院患患者对费费用查询询知晓情情况。(4) 查出院结结算全年年无休具具体措施施。(5) 查医药价价格咨询询或投诉诉由专人人负责解解答和处处理情况况。(6) 查公示价价格举报报、服务务监督电电话及咨咨询服务务的记录录。六、维护护患者的的合法权权益(1
29、5分) 自评得得分分评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（一）患患方的知知情权和和选择权权61. 制定医患患沟通制制度，告告知患者者与家属属应有权权利和义义务。2. 制定维护护与尊重重患者权权益的服服务规范范与措施施。3. 患者与法法定代理理人对病病情、诊诊断和医医疗风险险等有知知情权，对对治疗措措施有选选择权。在在手术、创伤性性操作、麻麻醉和输输血等特特殊检查查治疗前前，均须须获得患患方书面面知情同同意。4. 将维护患患方权益益列为患患者满意意度调查查的重要要内容。查文件：(1) 医患沟通通、维护护与尊重重患者权权益的相相关制度度。现场检查查：(1) 查入院告告知书和
30、和门诊公公示栏，内内容包括括：知情情同意、参参与选择择、保护护隐私、投投诉渠道道和患方方义务等等。(2) 询问1位位患者知知情选择择权的知知晓情况况。(3) 抽查5例例相关病病史的知知情同意意书。(4) 查医院患患者满意意度测评评资料中中有无维维护患方方权益的的内容，包包括测评评结果和和改进措措施。（二）保保护患者者隐私权权，尊重重民族习习惯和宗宗教信仰仰51. 制定保护护患者隐隐私权的相关制制度和措措施，医医务人员员知晓并并予以落落实。2. 门诊、急急诊、医医技科室室、病区区提供保保护患者者隐私的的诊疗环环境，脱脱衣、外外露躯体体时有遮遮隔措施施。3. 对患者疾疾病信息息及其他他个人信信息有
31、保保密措施施。4. 制定尊重重患者的的民族风风俗习惯惯及宗教教信仰的的相关制度度，相关关员工应应知晓并并予以落落实。查文件：(1) 保护患者者隐私权权的相关关制度。(2) 尊重民族族风俗习习惯及宗宗教信仰仰相关制制度。现场检查查：(1) 查门急诊诊、医技技、住院院等场所所诊疗活活动时有有否保护护隐私措措施。门门诊“一人一一诊室”，诊疗疗、检查查时有遮遮隔。(2) 查患者疾疾病信息息保密落落实情况况。(3) 现场询问问2位患患者保护护隐私、尊尊重民族族风俗习习惯（如如饮食习习惯等）措措施的落落实情况况。（三）维维护与尊尊重患者者权益的的培训41. 对职工进进行维护护与尊重重患者权权益和医医患沟通
32、通的教育育与培训训。2. 职工对维维护与尊尊重患者者权益有有充分认认识。现场检查查：(1) 查对职工工进行维维护患方方权益和和医患沟沟通培训训的相关关资料。(2) 抽查2位位医务人人员对维维护与尊尊重患者者权益内内容和要要求的知知晓情况况。七、加强强投诉管管理，推推进医疗疗纠纷人人民调解解(12分) 自评得得分分评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（一）投投诉管理理41. 制定投诉诉管理制制度及重重大医疗疗纠纷事事件应急急处置预预案，落落实医医院投诉诉管理办办法，实实行“首诉负负责制”。2. 设专职接接待部门门及专职职人员，职职责明确确。投诉诉接待室室有配置置完善的的录
33、音录录像设施施。3. 及时处理理投诉，一一般投诉诉二周内内予以答答复。对投诉诉问题及及时整改改落实。4. 配合推进进医疗纠纠纷第三三方调解解机制。查文件：(1) 投诉管理理制度。(2) 重大医疗疗纠纷事事件应急急处置预预案。现场检查查：(1) 查专职部部门和专专职人员员岗位职职责。(2) 查投诉接接待室有有无配置置完善的的录音录录像设施施。(3) 查5例投投诉记录录：处置置的及时时性、整改意意见和追追踪落实实情况。(4) 查“第三三方”调解机机制的实实施情况况。（二）投投诉处理理流程与与公示21. 建立方便便患者的的投诉处处理流程程，落实首诉诉负责制制。2. 在医院显显著位置置公布投投诉渠道道
34、、流程程、电话话、信箱箱和上级级部门投投诉电话话。现场检查查：(1) 查投诉电电话、信信箱及上上级部门门投诉电电话的公公示部位位，投诉诉处理流流程的公公示情况况。(2) 查首诉负负责制落落实情况况。（三）投投诉分析析和整改改61. 对投诉事事件进行行定期分分析，对对全体员员工进行行纠纷防防范及处处理的培培训。2. 建立健全全投诉档档案，包包括书面面、音像像档案资资料。3. 将患者对对医务人人员的投投诉与医医师考核核、科室室绩效考考核和职职能部门门工作评评价挂钩钩。4. 医疗纠纷纷信息按按规定时时限上报报卫生行行政部门门。现场检查查：(1) 查重大投投诉事件件评价、处处理、分分析、反反馈和改改进
35、的资资料。(2) 查投诉档档案的完完整性。(3) 查投诉与与医务人人员绩效效考核的的相关资资料。(4) 查全体员员工纠纷纷防范及及处理的的培训资资料。(5) 查医疗纠纠纷信息息上报情情况。第二部分分 患者安安全目标标（1000分）八、严格格执行查查对制度度，准确确识别患患者身份份(188分) 自评得得分分评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（一）对对患者施施行唯一一标识管管理41. 制定对患患者身份份标识的的相关制制度。2. 选择使用用医保卡卡、就诊诊卡或新新型农村村合作医医疗卡、身身份证等等作为唯唯一身份份标识。3. 逐步推进进使用条条形码管管理。查文件：(1) 患者
36、身份份识别相相关制度度。现场检查查：(1) 通过医保保卡号或或就诊卡卡抽查110份门门诊病史史及取药药、辅助助检查记记录，信信息准确确（姓名名、性别别、卡号号等）。(2) 抽查门诊诊放射、生生化检验验、核医医学检查查条形码码使用情情况。（二）严严格执行行查对制制度41. 各临床医医技科室室严格执执行各类类查对制制度，准准确识别别患者身身份。2. 制定标本本采集、给给药、输输血或血血制品、发发放特殊殊饮食等等患者身身份确认认和核对对程序，至至少同时时使用22种患者者身份识识别方法法。3. 手术或有有创诊疗疗活动前前，严格格查对，确确保手术术患者、部部位和术术式正确确，并让让患者（意识清清醒状态态
37、下）或家属属陈述患患者姓名名。查文件：(1) 医院查对对制度。现场检查查：(1) 抽查2个个病区的的患者身身份识别别方法。(2) 抽查2个个科室/部门查查对制度度执行情情况。评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（三）完完善关键键交接流流程和患患者身份份识别管管理31.建立立关键交交接流程程和识别别患者身身份的具具体措施施、程序序与记录录。（产产房与新新生儿室室/科；手术室室/麻醉醉科与病房房、 IICU ；急诊诊科与病房房、手术术室、IICU 之间）。现场检查查：(1) 查产科、手手术室、急急诊室、IICU及及病区之之间患者者交接程程序和身身份识别别措施，并并查3个个患
38、者的的交接记记录。（四）“腕带”识别标标示管理理41. 制定使用用“腕带”作为识识别标示示的相关关制度。2. 对重症监监护室、新新生儿室室/科、手手术室、急急诊抢救救室、输输血、意识不不清或存在语语言交流流障碍、传传染病和和药物过过敏等患患者使用用“腕带”。查文件：(1) “腕带”识别相相关制度度。现场检查查：(1) 查5例患患者“腕带”使用情情况。(2) 现场询问问2位员员工对使使用“腕带”标示知知晓情况况。（五）职职能部门门落实督督导职能能31.相关关职能部部门（医医务科、护理理部、门门诊部）实实施督导导职能，有有记录。现场检查查：(1) 查职能部部门督导导记录和和对督导导结果进进行分析析
39、的资料料。九、建立立医务人员之之间有效效沟通程程序，正正确执行行医嘱 (100分) 自评得得分分评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果果及扣分分原因得分（一）常常规诊疗疗活动中中的医嘱嘱管理51. 制定并落落实医嘱嘱管理制制度。2. 在非急危危重症常常规诊疗疗活动中中，医师师下达书书面医嘱嘱，书写写规范,不采用用口头或或电话通通知方式式下达医医嘱。查文件：(1) 医嘱管理理制度。现场检查查：(1) 考核2个个病区22例查房房时下达达医嘱情情况，执执行情况况是否规规范。(2) 查2份病病史的医医嘱书写写规范情情况。(3) 查职能部部门定期期检查医医嘱规范范执行情情况的分分析资料料。（二）急急危重症症患者抢抢救正确确执行医医嘱51. 在急危重重症患者者紧急抢抢救时，必要时医师可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述并得医生确认，执行时实施双人核查。2. 抢救结束束后医师师即刻据据实补记记医嘱。现场检查查：(1) 抽查2个个病区医医师和护护士各22人，实实施急危危重患者者抢救时时执行口口头医嘱嘱知晓情情况。(2) 查2份相相关病史史的记录录是否规规范。十、执行行手术安安全核查查，防止止手术患患者、部部位及术术式发生生错误(10分) 自评得得分分评审项目目分值评审要点点评审方法法自评结果