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1、二级综合医院评审自 评 报 告二级综合医院评审自评报告目录第一部分 医院简介 第二部分 评审申报 第三部分 自查整改 第四部分 自查报告 第一部分 医院简介静乐县人民医院始建于年月，先后以“县人民诊疗所”、“县人民卫生所”、“静乐县人民卫生院”、“静乐县中心人民医院”命名，年正式更名为“静乐县人民医院”，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性医院。年月我院顺利通过二级乙等综合医院评审。年月经县委、政府研究决定医院迁址新建，同年正式立项开工建设。年月申请通过二级甲等综合医院的评审。年月新医院正式搬迁启用，新医院占地面积平方米，建筑面积平方米，编制床位张，实际开放张，在编职工人，临聘人
2、，卫生技术人员人，占职工总数的，其中正高级职称人，副高级职称人，床位与医师比为，床位与护理人员比为。医院设有内科、心血管内科、外科、骨科、妇产科、儿科、急诊科、感染性疾病科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、康复理疗科等个临床科室与手术麻醉科、放射科、室、药剂科、检验科、输血科、病理科、心电图室、超、内镜、消毒供应、医疗设备科、图书、病案个医技科室，设办公室、医务科、护理部、质控办、院感办、防保科、财务科、后勤保障科等个职能科室，按二级甲等医院要求设置。现有排螺旋，动态心电图机、数字胃肠机、 光机、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、胃镜、电子结肠镜、腹腔镜、宫腔镜等先进医疗设备。四
3、间手术室科同时开展手术。其中一间为高级别的层流净化手术间，病房均配有医用呼叫对讲系统，每个床头都装置了集中供氧和负压吸引终端设施，消毒供应按国家标准设计与设备配置，污水处理、消防设施符合标准，医院信息化建设初具规模，、系统均已投入使用。医疗技术的不断提高是我们的永恒追求。静乐县人民医院在医疗卫生改革框架下，采取借助外力、激活内力的办法，各科室能够稳步、持续、有序发展。目前，北京医院肝胆外科定期来我院手术，北大人民医院、山医大二院远程会诊平台可与我院进行远程三级会诊和技术培训。我院是中国人民解放军海军总医院的支援医院，是山西省人民医院区域协作医院，是太钢总院、忻州市人民医院的对口支援医院，是山医
4、大二院医疗联合体单位，是国家卫计委吕梁片区重点支持医院。在这些上级医疗机构的帮扶下，我院可开展腹腔镜胆囊切除术、颅脑引流术、股骨头置换术、心梗早期溶栓疗法、肺心病雾化吸入疗法、子宫全切术与剖宫产术等先进技术。医技科室可开展三维重建定性分析、全自动生化分析、药敏试验、无痛胃镜检查、小时动态心电监测等项目，为临床科室提供全面可靠的诊断依据。在后勤管理上我院逐步实现社会化，率先引进物业公司全面负责医院的保洁、洗衣、门卫等工作。医疗垃圾集中转运处理，避免了二次污染，提高了效率，节约了成本，使医院集中精力狠抓医疗、护理质量与医技工作。年平均门诊量人次，年收治住院病人人次，治愈率第二部分 评审申报回顾我们
5、的创建历程，我院创建“二甲”医院有如下特点：一、加强组织领导 工作稳步推进为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二甲”评审工作有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、院感、财务、后勤保障六个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组与其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准
6、组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理资料汇编上、下两册，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程与保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。二、加大投入力度 提供基础保证、为了改善医疗环境，满足人民群众日益提高的看病需求，缓解看病难的问题，年月新医院建设项目正式立项，年月正式搬迁启用，基建布局合理，设计新颖美观，门诊三层建筑面积5852m2，住院部层建筑面积6920m2，水暖电齐全，安装医用电梯部，各科室护理站实行开放式办公，住院病房均配有医用呼叫对讲系统，床头安装集中供氧
7、和负压吸引终端设施，消毒供应按国家标准设计与设备配置，污水处理、消防设施符合标准，医院信息化建设初具规模，、系统均已投入使用，手术室四间可同时开展手术，其中一间为高级别的层流净化手术间。、为进一步提高诊断质量和诊疗水平，大型医疗设备进行更新，新购置排螺旋、数字胃肠机、 光机，彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、胃镜、电子结肠镜、腹腔镜、宫腔镜等。、根据二级综合医院评审标准实施细则完善了科室设置，设内、外、妇、儿、骨科、心内科、急诊科、传染科、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤、中医、等个临床科室与手术麻醉、放射、药剂、检验、病理、输血、心电、超、内镜、消毒供应、图书、病案个医技科室，其中口腔、皮肤、康
8、复、病理为新开展科室。三、加强专科建设 提高专业水平为确保医院重点专科的建设与发展，心内科、骨科被确定为市级重点专科，普外科、呼吸专业、产科专业被确定为县级重点专科。我院定期选送中青年骨干医师赴海军总医院、武汉同济医院、山医大一院、山医大二院与省人民医院进修学习深造。专科人才梯队初步形成，高级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级医院任务、功能、管理、技术水平要求相适应的规模，为进一步提升医院业务水平，我院与海军总医院、武汉同济医院、医院建立横向协作关系，与山西省人民医院建立区域协作关系，是山医大二院、阳煤总院、太钢总院、忻州市人民医院的对口支援医院，并与山医大二院建立医
9、疗联合体关系。通过上级医院专家的指导、手术、查房、讲座，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾，并有力地促进我们独立完成二级医院要求的技术项目。四、提高技术质量 确保医疗安全医疗服务质量是医院生存和发展的核心，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把握重要环节，立足质量考核，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，确立院长与各科室主任为质量安全第一责任人，完善静乐县人民医院医疗、护理质量控制管理方案，制定静乐县人民医院住院病历质量考核标准和医疗护理缺陷判定标准，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗
10、纠纷发生率较低。五、创新管理理念 实行制度管人针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了医院、科室中长远发展规划。以申报“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度与各级各类人员岗位职责、技术操作规程，并汇编成册，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院长办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查巡视，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到
11、了进一步落实，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。近年来，医院清洁卫生、院内绿化、食堂推行了后勤服务工作社会化管理，推行和出台了聘用制人员管理办法，取得明显效果。六、筛选临床路径，落实单病种管理为适应医改，促进医院可持续发展，降低医疗成本，规范医疗行为，合理控制收费，减轻患者医疗负担，结合我院实际，制定了静乐县人民医院临床路径实施方案和单病种质量控制标准，成立了临床路径和单病种管理组织机构、评价小组，明确职责、细化分工，根据专业特点与多发常见病种确立了我院个专业个病种与种病例的单病种入径方案。七、保障患者安全，畅通
12、投诉管理严格执行查对制度等十五项核心制度，有效识别患者身份，特别是关键环节和特别流程的处理，定期组织全院职工进行医疗安全警示教育，提高医疗安全意识，实行手术安全核查制度、临床危急值报告制度、制定患者跌倒、坠床等应急预案，落实院、科二级安全目标责任制，并且畅通投诉渠道，确定投诉部门，设立专线举报电话。组织学习医患沟通技巧方法，保障患者医疗安全，近年无重大医疗事故发生。八、开展预约诊疗 落实三好一满意服务积极开展便民门诊和预约诊疗服务，设双休日、节假日门诊，延长门诊时间，开展电话预约和现场预约，实行预约优先原则，合理安排门诊，优化服务流程，改善就医环境，完善导诊服务，推行先诊疗后结算模式，开设急危
13、重患者绿色通道，推广优质护理服务，推进同级医疗机构检验、检查结果互认制度。九、恪守职业道德 净化行业作风医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的年度考核、定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风与职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以患者为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了行风监督网络，充分发挥院内外行风监督员的监督作用，严格执行医务人员“九不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，并与各科室签订“拒收红包责任状”，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。十、重视医院文化建设 增强医院活力医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体
14、。我院拟定了医院文化建设实施方案，提炼“仁爱、敬业、精诚、创新”字院训方针，作为全院职工追求的目标，确立以双鹅托起一束象征平安和谐的橄榄枝为主图案的院徽。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，通过举行迎新春职工晚会，篮球比赛、羽毛球比赛、丰富职工文化精神生活。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心”和追求向上的精神风范，激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、
15、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。第三部分自查整改一、床位设置：医院编制床位张，开放床位张，其中心内科张、呼吸专业组张、神内专业组张，骨科张、普外科张、神外专业组张、妇产科张、儿科张、传染科张、五官科张、急诊科张。二、科室设置：, （一） 临床科室：设有内科（呼吸、神内专业组）、心血管内科、外科（普外、神外专业组）、骨科、妇产科（妇科、产科、计划生育专业组）、儿科（儿内、新生儿专业组）、急诊科、感染性疾病科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、康复科等个临床科室、个专业组。（二） 医技科室：设手术麻醉、放射、药剂、检验、输血、病理、
16、心电图、超、内镜、消毒供应、医疗设备、图书、病案等个医技科室。三、人员： 全院在编职工人，临时聘用人，其中医师人、护理人、医技人，高级技术职称人，中级技术职称人，床位与医师之比，床位与护士之比四、设备： （一）基本设备：排螺旋 台、数字胃肠机台、 光机台，彩色多普勒超声诊断仪台、全自动生化分析仪台、胃镜套、电子结肠镜套、腹腔镜套、宫腔镜套、呼吸机台、电动手术床张、手动手术床张、高频电刀个、除颤仪台、臂台、多参监护仪台、新生儿辐射台台、胎心监护仪台、血液灌流机台、全自动洗胃机台、处理系统台、电测听系统套、耳鼻喉科治疗台台，口腔综合治疗椅台、病理组织取材、切片、染色、包埋、脱水、烘干机各件、生物显
17、微镜台、血气分析仪、尿沉渣分析仪、电解质分析仪、血流变仪、凝血仪、酶标仪、药敏分析仪各台、医用消毒系统套、低温等离子无菌器、超声波清洗机各一件、视频脑电图机台、十二导心电图机台等。（二）病房床单元设备：病房每床单元设备：床张，床垫条，被子条，褥子 条，被套条，床单条，枕芯个，枕套个，床头柜个；暖水瓶个。有病员服和床头呼叫器、氧气、负压吸氧终端。五、制订医院规章制度、人员岗位职责并装订成册（分上下册），医疗护理技术操作规程每科本，疾病诊疗常规人手一册。 第四部分 自查报告一、医院管理（一）、组织管理、依法执业严格执行医疗卫生法律、法规与规章制度，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动
18、，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告，严格采供血管理，认真执行医疗技术准入制度，无违规采购、使用假冒伪劣药品或使用过期、失效、变质药品。医院建立健全了规章制度和各级各类人员岗位职责，严格执行医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室且人手一册，并定期或不定期组织学习，集中培训至少一次年。、行政管理坚持公立医院公益性原则，始终把维护人民群众健康权益放在第一位，年我院被确定为山西省第二批县级公立医院改革试点单位，取消药品加成，全部药品实行零差
19、价销售，医务人员工资由差额变为全额。结合平安医院建设“三好一满意”活动的开展，进一步优化服务流程，积极推行先诊疗后结算模式，开展便民惠民服务和预约诊疗服务，设双休日、节假日门诊，广泛推广优质护理服务，有望在今年底将完成优质护理病区全覆盖，同时在加强医疗质量控制的基础上，积极推进同级医疗机构检验、检查结果互认工作，促进合理检查，降低诊疗费用，有效地缓解了百姓看病难、看病贵的问题。医院实行院长负责制和院科两级管理，院长与副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门与临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有完善的协调记录，管理组织机构
20、设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经院务会讨论通过，并按照国家卫计委和省卫计委关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均。、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量相对不足，病房床位数与病房护士比：，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比：，药剂、检验、影像等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求。临床各专业科室均有副高级以上职称学科带头
21、人;医院加强人才管理，强化了中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家与中青年骨干出走的现象。医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理符合要求，落实新聘医务人员岗前培训制度，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。、科学规划医院新建搬迁均经过科学、合理论证和审批，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院中长期发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。（二）、信息管理医院信息化建设初具规模，、系统均已投入使用。医院信息系统能够与时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等，能满足医
22、院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。年来医院信息系统运行稳定安全。成立了医院信息安全管理组，安装了防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件，且有异地备份，确保信息系统安全运行。并与山医大二院、北大人民医院建立远程会诊服务，效果满意。（三）、财务管理、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照会计法、医院会计制度和医院财务规定与国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。各部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制
23、。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。 、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心与其经济活动所对应的业务收入和成本费用。（四）、保障管理、设备管理实行设
24、备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证和效益评价。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了医疗设备管理办法，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新与报废。抢救设备（急诊科、手术室、）完好率为，定期或不定期向临床科室征求设备管理意见，并提出改进措施。、后勤管理后勤保障能满足临床工作需要，水、暖、电运行正常，完善设备维修管理制度，设施器械能与时维护、维修且记录完整，污水处理、消防符合规定标准，医疗废物与忻州市安康医疗废物处理中心签定协议，集中与时转用处理。生活用水符合国家标准，无二次用水。食堂环境卫生符合要求
25、，基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。、药品管理药房布局设置合理，管理规范，有用药咨询台，有一名主管药师专门提供用药咨询服务，有完整的基本用药目录和药品处方集，制定了突发事件药事应急管理预案，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为临床提供安全、与时、快捷、优质的服务。医院严格执行药品采购、储存、调剂制度与流程，规范审批程序，保障药品供应，建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。麻醉、精神等特殊药品分类专人管理，并建立特殊药品使用管理应急预案，对存放在急诊科、病房、手术室、急救车的急救、备用药品有明确规范的领用、补充、使用登记制度，建立药品召回管理制度。
26、积极开展处方点评工作，严格抗菌药物的使用指针，明确各级医师抗菌药物的处方权限，从未采购、销售变质、失效药品。认真执行入库环节的验收和登记，建立了药品供应单位资质档案。（五）、教学科研建立健全医院教学管理组织机构与管理制度，承担忻州职业技术学院各专业学生的临床实习和乡镇卫生院医务人员的培训进修任务。制订教学查房制度，文书记录修改、讲课制度，检查性听课与评教评学制度和实习生管理制度，进一步规范实习进修人员的管理，逐步提升教学质量和水平。科研方面承担卫生部心血管病防治研究所年月年月城乡前瞻从流行病学研究省级科研项目一项。二、质量管理（一）基础质量、建立健全医院、科室医疗质量管理责任体系、组织机构，院
27、长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理可持续改进方案，每季度召开院长办公会专题研究医疗质量和医疗安全工作，成立医疗、护理质量与安全管理管理委员会、药物治疗与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会，应制定了相应的工作制度，职责、责任明确，日常质控记录完善，持续改进意见和效果评价合理，各科室主任负责所属科室质量与安全管理，每月定期检查，召开会议，提出改进措施。医务科、护理部具体负责全院医疗、护理质量与安全管理，制定详细可操作的实施考核方案与考核标准，制度、考核落实到位，检查反馈与时详细，整改评价适宜妥当。建立健全院科两级质量管理、与持续改进的组织。成立了医疗质量
28、管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、病案质量管理委员会等个委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。、建立医疗风险防范体制，鼓励积极上报医疗安全不良事件，不隐瞒、不漏报，落实患者安全目标责任制，夯实防范医疗风险的教育、培训。医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。特别对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门（急诊、手术室、新生儿科、重症病房、供应室等）制定有安全管理标准。 、医务人员能严格执行医疗技术操作规范，掌握疾病诊疗指南标准，认真落实医疗质量
29、管理制度，特别是十五项核心制度的执行，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达。医疗文书书写与时、准确、完整、规范，甲级病案率。无丙级病历。、年年共发生医疗纠纷起，无重大医疗事故发生。医疗质量管理推行责任追究制度，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。（二）医疗质量、核心制度落实 认真执行医疗安全核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、
30、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，与时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。、急诊科质量管理（）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察和治疗室。人员结构基本合理，且相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救与院前急救工作。畅通急诊绿色通道，全天候开放检验、医学影像、药房服务。单个窗口排队等候人数少于人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过分钟。医院制定有等待就诊
31、病人出现病情变化的应急预案。有合理检查，合理治疗、合理用药”的具体监管措施。急诊报告出具时间小于分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过分钟；急诊会诊不超过分钟，平均留观时间不超过小时。“”院前急救医师、护士能在分钟内随救护车与携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。（）严格执行急诊工作制度和流程，包括首诊负责制度、会诊制度、交接班制度、急危重病人抢救制度等。根据病情程度的不同进入相应诊治流程。急救设备器材基本齐全且处于备用状态，出诊箱与抢救车内急救药品分类醒目、排放有序符合效期管理要求。急诊医护人员都能够熟练、正确使用急救设备和器材，设备器械完好率。（）医
32、院每年开展一次以上“”院前救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，均取得良好效果。、住院科室质量管理（）重点专科建设 设内科、外科、骨科、心内科、儿科、妇产科、传染科等住院科室，其中心内科、骨科为市级重点专科，普外科、产科专业、呼吸专业组为县级重点专科，其技术项目的成立达到了市内同行业先进水平，能够独立完成二级医院一般与重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。（）临床路径和单病种管理实施 截至年月底，我院共遴选纳入临床路径个病种，涉与临床个专业，入径率，变异率，医院有完善的临床路径管理组织和评价体系，单病种管理个病种，限定了用药目录、检查化验范围，并与新农合、职工医保协议对接，实行单病种限
33、额付费报销。（）抗菌药物管理使用 建立健全抗菌药物管理组织机构，规范完善抗菌药物应用技术支撑体系，严格落实抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物处方权限，制定抗菌药物使用目录，加强抗菌药物购进管理，控制抗菌药物的品种数量小于种，将住院患者抗菌药物使用率下降到以下，类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在，同时落实抗菌药物处方点评制度，每月公示前十位抗菌药物使用数量与医师排名。（）输血管理 院科建立输血管理组织机构，严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，严格输血核查制度，认真填写输血申请单、记录单、同意书，建立输血不良反应报告制度，并做好记录，近年来无输血不良事件发生。（）病历质量管理
34、制定静乐县人民医院住院病历质量评分标准考核细则，建立住院病历三级质控体系，由主管医师科主任质控办层层把关，坚持落实不合格病历不出科的原则，终末审核质控归档。对部分疑难危重病例、死亡病例、技术项目病例和核心制度落实不到位的病例每季度提交病案质量管理委员会讨论提出改进意见。甲级病历，无丙级病历。（）建立手术分级管理制度与手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和副主任医师以上技术职称医生对急诊手术管理措施，科主任和副主任医师以上技术职称医生对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血与抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前
35、综合评估、相关科室大会诊，确保了手术安全。（）医院将择期手术的术前平均住院日指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定考核措施，全院择期手术术前平均住院日均小于天。 （）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项与康复指导等。（）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。、重症医学质量管理我院重症监护室设置床位张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器等，能满足临床工作需要。转入和转出的标准与各级人员岗位职责
36、明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。、麻醉科质量管理麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准与规范，每例手术病例均进行术前、术后访视，正确评估病情，制定麻醉方案，疑难危重病例术前讨论，麻醉后小时内死亡病例进行讨论分析，麻醉死亡率为。、传染病质量管理（）医院严格执行传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例与相关法律、法规。建立传染病管理领导组织，成立医院感染管理委员会，设置了发热门诊。制定突发公卫应急预案，成立突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对突发公卫事件进行了快速有效的救治。（）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、
37、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因发热病例会诊、报告和防控制度。（）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，由防保科与时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为。、临床检验质量管理（）医院检验科设置与人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收与处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准与维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放
38、、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。（）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告与时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。积极参与室内、室间质控，完善开展统计医疗机构检查、检验结果互认。、医学影像质量管理（）医学影像科设置与人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作
39、规程与质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并提出整改措施。认真执行了放射诊疗管理规定规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。（）专业设置与其设备、设施基本满足临床需要，能提供小时急诊检查服务。检查报告与时、准确、规范，建立上级医师审核会诊制度，急诊影像检查报告分钟，常规影像检查结果报告时间小时，大型影像设备（）各种造影检查结果报告时间小时。 （）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。、临床药事
40、质量管理（）医院贯彻落实了药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应监测管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例和处方管理办法等有关规定。医院成立了药物治疗与安全药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了药品统计报告制度、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度、处方制定、抗菌药物应用管理办法、特殊药品管理制度、处方权审批制度与程序等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩与改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药
41、房均备有处方权签字留样。（）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，初步开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位与人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测与超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。（）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，并指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立
42、和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，与时纠正存在的问题与隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。每年对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁与交接班等均相关记录。（）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近。、医院感染质量管理（）医院按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和
43、工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。（）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测年度与季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率，医疗器械消毒灭菌合格率达到了。（）消毒供应室相对独立，周围环境清洁，布局合理，消毒灭菌设备齐全完善，区域划分符合消毒隔离要求，工作职责、流程符合规定要求，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。职能部门对科室落实监测制度成效与时评价，严格监督并能提出持续改进意见。 （）医院建立了医
44、疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收转运。（）制定合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照抗菌药物临床应用指导原则预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历与门诊抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。、输血质量管理（）严格执行临床用血报批制度、紧急用血管理制度、输血后血袋回收登记制度、报废血液管理制度等。血液来源于忻州市中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。（）临床用血申请审批，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次
45、用血量的，报医务科批准。受血者在输血前签订输血治疗同意书。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标与经血传播疾病检查。认真执行输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告与处理登记制度、差错处理登记制度与相应记录。成份输血率达以上。、病理科质量管理（）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院与辖区内临床工作需要。（）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以与病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规
46、定。建立了集体阅片制度。对诊断困难的疑难切片送省肿瘤医院复核。（）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后分钟内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理诊断报告在小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。（三）、护理质量、有健全的护理管理组织体系，实行副院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，初步建立护理垂直管理体系，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，成立护理质量管理委员会，制定中长期发展规划与年度计划，建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理，对患者提供全面、全程、专业、个性化的护理服务。并能按计划开展工作。、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职
47、责、护理常规、操作规程，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度与查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本与“三查十对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减与修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制
48、度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五与时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、与时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存