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1、第二十五章消化系统疾病的临床应用胃肠疾病的临床用药酸相关疾病的临床用药消化性溃疡的药物治疗胃食管反流病的药物治疗胃肠功能紊乱的临床用药消化性溃疡（pepticulcer，PU）n n 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，包括：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。消化性溃疡的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关。侵袭因素侵袭因素防御防御-修复因素修复因素 GU主要是防御、修复因素 DU 主要是侵袭因素 病因和发病机制失去平衡 11、幽门螺杆菌（、幽门螺杆菌（HPHP）感染：感染
2、：主要病因主要病因WhyWhy？（11）消化性溃疡患者中消化性溃疡患者中HpHp感染率高感染率高（22）根除）根除HpHp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率（33）HpHp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡衡a.a.HpHp毒力因子毒力因子损害粘膜的防御损害粘膜的防御-修复机制修复机制b.b.HpHp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭侵袭因素。因素。a.ba.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。n n22、胃酸
3、和胃蛋白酶、胃酸和胃蛋白酶分泌分泌经经HClHCl激活激活n n主细胞主细胞胃蛋白酶原胃蛋白酶原胃蛋白酶胃蛋白酶 降解蛋白质分子 侵袭粘膜n n胃蛋白酶的胃蛋白酶的活性活性受胃酸制约受胃酸制约（pH4.0），所以胃所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用。酸在致病过程中发挥更重要的作用。33、非甾体抗炎药（、非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）长期应用长期应用NSAIDsNSAIDs，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变。肠道粘膜病变。损伤机制损伤机制a.a.弱酸脂溶性药物弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致能直接穿过胃粘膜屏障，导致HH+反弥散，反弥散，
4、造成粘膜损伤。造成粘膜损伤。b.b.抑制了环氧化酶活性，从而能抑制了环氧化酶活性，从而能抑制内源性前列抑制内源性前列腺素的合成与分泌，腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制。削弱了胃粘膜的保护机制。44、应激和心理因素、应激和心理因素临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；人易患消化性溃疡；DUDU愈合后在遭受精神应激时，愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症；战争期间，本病发生溃疡容易复发或发生并发症；战争期间，本病发生率升高。率升高。迷走神经兴奋：迷走神经兴奋：胃酸胃酸交感神经兴奋：交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘
5、膜防御血管痉挛缺血，粘膜防御蠕动减慢，刺激蠕动减慢，刺激GG细胞分泌胃酸细胞分泌胃酸 55、胃十二指肠运动异常、胃十二指肠运动异常n n部分部分DUDU患者的患者的胃排空胃排空比正常人比正常人快快，特别是液体排特别是液体排空，这使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易受空，这使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易受损伤。损伤。n n部分部分GUGU患者存在胃运动障碍，表现为患者存在胃运动障碍，表现为胃排空胃排空延缓延缓和十二指肠胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺和十二指肠胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的激胃窦粘膜中的GG细胞分泌促胃液素，进而细胞分泌促胃液素，进而增加胃增加胃酸分泌。酸分
6、泌。临床表现症状：症状：部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。为首发症状。上腹痛上腹痛为主要症状为主要症状（11）典型特点：）典型特点：慢性：慢性：反复发作，长达几年或十几年反复发作，长达几年或十几年周期性：周期性：与缓解期相互交替，缓解期长短不一，几与缓解期相互交替，缓解期长短不一，几周几月或几年。周几月或几年。季节性：季节性：多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服不良或服NSAIDNSAID诱发。诱发。节律性：节律性：GUGU，餐后痛；餐后痛；DUDU，饥饿痛、午夜痛饥饿痛、午夜痛（22）疼
7、痛性质和部位：）疼痛性质和部位：内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适感。内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适感。部位不很确定，部位不很确定，GUGU见于中上腹或偏左，见于中上腹或偏左，DUDU见于中上见于中上腹或偏右。腹或偏右。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。可能并发出血。部分患者无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的部分患者无上
8、述典型疼痛，而仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳气、反酸较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳气、反酸.多见于多见于GUGU病例。病例。特殊类型的溃疡n n 无症状性 无症状性PU PU：15-35%15-35%，出 出 现 现 并 并 发 发 症后就 症后就 诊 诊 n n 老年人 老年人PU PU：高位 高位/巨大 巨大 溃疡 溃疡 多，症状不典型 多，症状不典型 n n 复合 复合 溃疡 溃疡：DU DU 常先于 常先于GU GU；症状不典型 症状不典型 n n 幽 幽 门 门 管 管 溃疡 溃疡：胃酸增多、：胃酸增多、疗 疗 效差、并 效差、并 发 发 症多 症多
9、 n n 球后 球后 溃疡 溃疡：夜：夜 间 间 痛、放射痛、并 痛、放射痛、并 发 发 症多，症多，疗 疗 效 效 差 差难治性溃疡诊断 是否有并发症 上消化道出血 上消化道出血 最常 最常 见 见 并 并 发 发 症 症 10%-20%10%-20%以出血 以出血 为 为 首 首 发 发 表 表 现 现 出血前 出血前,溃疡 溃疡 活 活 动 动 症状 症状 穿孔 穿孔 急性穿孔：急性弥漫性腹膜炎 急性穿孔：急性弥漫性腹膜炎 穿透性穿孔：小网膜囊 穿透性穿孔：小网膜囊 亚 亚 急性穿孔 急性穿孔 幽 幽 门 门 梗阻：功能性 梗阻：功能性/器 器 质 质 性梗阻 性梗阻 癌 癌 变 变：报
10、 报 警症状和体征 警症状和体征 慢性病史 慢性病史,年 年 龄 龄45(GU)45(GU)近期症状 近期症状 变 变 化 化,疗 疗 效差 效差 出血表 出血表 现 现:大便 大便OB OB 阳性 阳性 贫 贫 血 血 消瘦 消瘦 诊断 是否Hp 感染侵入性侵入性需要取胃粘膜需要取胃粘膜标标本本 快速尿素 快速尿素 酶试验 酶试验(RUT):(RUT):氨 氨 组织 组织 学 学 检查 检查 培养 培养 PCR PCR 非侵入性非侵入性检查检查不需取胃粘膜不需取胃粘膜 呼气 呼气 试验 试验 血清学 血清学 粪 粪 便抗原 便抗原(Hp stool antigen)(Hp stool ant
11、igen)尿素酶依赖试验:RUT、UBTPU治疗治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。PU治疗分一般措施和抗消化性溃疡药物 一般措施一般措施规律生活、劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。规律生活、劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。焦虑不安者应予开导，必要时给予镇静药。焦虑不安者应予开导，必要时给予镇静药。原则上原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸及浓茶、需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸及浓茶、咖啡。咖啡。牛奶和豆浆牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。不宜多饮。如有烟酒嗜好而确认与溃
12、疡的发病有关者，应如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应戒除。服用戒除。服用NSAIDNSAID者，尽可能停服。者，尽可能停服。抗消化性溃疡药物分类11、抗酸分泌治疗、抗酸分泌治疗（11）抗酸剂：碳酸氢钠，氢氧化铝）抗酸剂：碳酸氢钠，氢氧化铝（22）抑制胃酸分泌药物）抑制胃酸分泌药物HH22受体阻断药：受体阻断药：西米替丁，雷尼替丁，西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁法莫替丁MM受体阻断剂：受体阻断剂：哌仑西平哌仑西平质子泵抑制剂：质子泵抑制剂：奥美拉唑奥美拉唑胃泌素受体抑制剂：胃泌素受体抑制剂：丙谷胺丙谷胺22、胃黏膜保护药：、胃黏膜保护药：硫糖铝，枸橼酸铋钾硫糖铝，枸橼酸铋钾33、根除、根除H
13、pHp治疗：治疗：阿莫西林，甲硝唑，克拉维酸阿莫西林，甲硝唑，克拉维酸A Free sample background from Slide 18 当今的治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃粘膜的保护作用。影响胃酸分泌的因素影响胃酸分泌的因素壁细胞通过受体（壁细胞通过受体（MM11、HH22受体、胃泌素受受体、胃泌素受体）、第二信使和体）、第二信使和HH+-+-KK+-ATP-ATP酶三个环节来分酶三个环节来分泌胃酸。泌胃酸。抗酸药（antacids）作用原理 作用原理 是一类弱碱性物质。口服后能降低胃内容物酸度，从而 是一类弱碱性物质。口服后能降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀
14、和对溃疡面的刺激，并 解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。理想的抗酸药 理想的抗酸药（1 1）作用迅速、持久、不吸收）作用迅速、持久、不吸收（2 2）中和胃酸不产气）中和胃酸不产气（3 3）不干扰胃肠机能（不引起腹泻或便秘）不干扰胃肠机能（不引起腹泻或便秘）（4 4）对粘膜及溃疡面有收敛、止血作用。）对粘膜及溃疡面有收敛、止血作用。Schiwatz“无酸，便无溃疡”H2受体阻断药HH22受体阻断药是治疗消化性溃疡很有价值受体阻断药是治疗消化性溃疡很有价值的新药。当前临床应用的有西米替
15、丁的新药。当前临床应用的有西米替丁（cimetidinecimetidine）、）、雷尼替丁（雷尼替丁（ranitidineranitidine）、）、法莫法莫替丁（替丁（famotidinefamotidine）和尼扎替丁（和尼扎替丁（nizatidinenizatidine）。）。PU治疗史上第一次革命H2受体阻断药药理作用药理作用竞争性拮抗竞争性拮抗HH22受体，能抑制组胺、五肽胃泌受体，能抑制组胺、五肽胃泌素素、MM胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。雷尼替丁
16、、尼扎替丁抑制胃酸分间胃酸分泌。雷尼替丁、尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁强泌作用比西米替丁强44-10-10倍，法莫替丁比西米替倍，法莫替丁比西米替丁强丁强2020-5-5倍。倍。H2受体阻断药体内过程体内过程口服吸收良好，但首过消除使生物利用度降为口服吸收良好，但首过消除使生物利用度降为50%50%-60%-60%。消除。消除tt1/21/2尼扎替丁为尼扎替丁为1.31.3小时，其他三小时，其他三药为药为22-3-3小时。大部分药物以原形经肾排出，但小时。大部分药物以原形经肾排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明显延长。肝功能不良者雷尼替丁半衰期明显延长。H2受体阻断药临床应用临床应用用于
17、十二指肠溃疡、胃溃疡，对十二指肠溃疡疗效用于十二指肠溃疡、胃溃疡，对十二指肠溃疡疗效更好。更好。不良反应不良反应11偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹、瘙痒等。静脉偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹、瘙痒等。静脉滴注速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱。滴注速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱。22长期服用西米替丁可有抗雄激素样作用，可引起阳萎、长期服用西米替丁可有抗雄激素样作用，可引起阳萎、性欲消失及乳房发育，可能与其抑制二氢睾丸素与雄性欲消失及乳房发育，可能与其抑制二氢睾丸素与雄性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。H2受体阻断药药物相互作用药物相互作
18、用西米替丁能抑制细胞色素西米替丁能抑制细胞色素P-450P-450肝药酶活性，肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影响。丁对其无影响。A Free sample background from M受体阻断药哌仑西平哌仑西平pirenzepinepirenzepine药理作用药理作用抑制抑制MM11受体；受体；小剂量可抑制胃酸分泌；小剂量可抑制胃酸分泌；大剂量可影
19、响唾液、肠道动力；大剂量可影响唾液、肠道动力；同时可影响胃蛋白酶的分泌。同时可影响胃蛋白酶的分泌。A Free sample background from Slide 27 临床应用临床应用胃及十二指肠溃疡胃及十二指肠溃疡应激性溃疡，急性胃粘膜出血应激性溃疡，急性胃粘膜出血促胃液素瘤也有一定作用促胃液素瘤也有一定作用缓解症状作用不如缓解症状作用不如HH22阻断药阻断药不良反应不良反应轻、大剂量可有阿托品样作用轻、大剂量可有阿托品样作用Slide 28 丙谷胺丙谷胺proglumideproglumider r为氨基酸衍生物，化学结构与促胃液素、缩胆囊为氨基酸衍生物，化学结构与促胃液素、缩胆囊
20、素两种肽的终末端相似。为胃泌素受体阻断药。素两种肽的终末端相似。为胃泌素受体阻断药。r r抑制胃酸分泌，抑制胃酸分泌，胃粘液的己糖胺量胃粘液的己糖胺量胃粘膜屏胃粘膜屏障作用障作用促进溃疡愈合。促进溃疡愈合。r r临床效果不理想，现已少用。临床效果不理想，现已少用。质子泵抑制药奥美拉唑（奥美拉唑（OmeprazoleOmeprazole，洛赛克洛赛克)药理作用：药理作用：HH+-K-K+-ATP-ATP酶（酶（HH+泵）位于壁细胞的管状囊泡泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将和分泌管上。它能将HH+从壁细胞内转运到胃腔中，从壁细胞内转运到胃腔中，将将KK+从胃腔中转运到壁细胞内，进行从胃腔
21、中转运到壁细胞内，进行HH+-K-K+交换。交换。抑制抑制HH+，KK+-ATP-ATP酶，就能抑制胃酸形成的最后酶，就能抑制胃酸形成的最后环节。环节。Slide 30 临床应用临床应用良性胃及十二指肠溃疡；良性胃及十二指肠溃疡；术后溃疡，应激性溃疡；术后溃疡，应激性溃疡；急性胃粘膜出血、促胃液素瘤；急性胃粘膜出血、促胃液素瘤；反流性食道炎有效率达反流性食道炎有效率达75%-8575%-85%。不良反应不良反应发生率约发生率约3%3%，皮疹、外周神经炎、性激素紊乱皮疹、外周神经炎、性激素紊乱WBCWBC，肝损、偶见；肝损、偶见；连续用药连续用药88周。周。粘膜保护药 胃粘膜屏障包括：细胞屏障粘
22、液、胃粘膜屏障包括：细胞屏障粘液、HCOHCO33-盐屏障。盐屏障。能防止有害因子损伤胃粘膜，粘膜上皮能迅速重建能防止有害因子损伤胃粘膜，粘膜上皮能迅速重建和再生，有修复作用。和再生，有修复作用。屏障功能受损可导致溃疡。屏障功能受损可导致溃疡。A Free sample background from Slide 32 米索前列醇米索前列醇misoprostolmisoprostol可刺激胃粘液可刺激胃粘液HCOHCO-33盐分泌盐分泌维持粘膜细胞完整性维持粘膜细胞完整性抑制基础胃酸分泌；抑制基础胃酸分泌；抑制抑制HAHA促胃液素，食物刺激所致胃酸分泌；促胃液素，食物刺激所致胃酸分泌；胃蛋白酶
23、分泌胃蛋白酶分泌。有较强的保护作用。有较强的保护作用。A Free sample background from Slide 33 nn 临床应用胃、十二指肠溃疡、胃炎所致出血；非甾体抗炎药胃、十二指肠溃疡、胃炎所致出血；非甾体抗炎药所致胃粘膜损伤、溃疡，防止复发。所致胃粘膜损伤、溃疡，防止复发。nn 不良反应轻；兴奋子宫，致流产，孕妇禁用。轻；兴奋子宫，致流产，孕妇禁用。药理作用药理作用在在pH4pH4时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；能减少胃酸和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；能减少胃酸和胆汁酸对胃粘膜的损伤
24、；能促进胃粘液和碳酸氢盐分胆汁酸对胃粘膜的损伤；能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细胞保护效应。治疗消化性溃疡、慢性泌，从而发挥细胞保护效应。治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑制胃酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。分泌药同用。硫糖铝（sucralfate,ulcerlmine）胶体碱式枸橼酸铋胶体碱式枸橼酸铋tripotassiumdicitratebismuthatetripotassiumdicitratebismuthate三钾二枸橼酸铋、枸橼
25、酸铋钾三钾二枸橼酸铋、枸橼酸铋钾药理作用药理作用溶于水形成胶体溶液。能形成氧化铋胶体沉溶于水形成胶体溶液。能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜。也能降低着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜。也能降低胃蛋白酶的活性。还能促进粘液分泌。胃蛋白酶的活性。还能促进粘液分泌。临床应用临床应用用于胃、十二指肠溃疡、疗效与用于胃、十二指肠溃疡、疗效与HH22受体阻断受体阻断剂相似，但复发率较低。剂相似，但复发率较低。不良反应不良反应服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化道症状。肾功不良者禁用，以免引起血铋过高。道症状。肾功不良者禁用，以免引起血铋过
26、高。A Free sample background from Slide 36 抗幽门螺杆菌药：n我国感染率达60%；城市为50%；农村为68.8%；26 万人/年死于胃Ca2005年诺贝尔奖获得者n n生理学或医学奖授生理学或医学奖授予澳大利亚科学家予澳大利亚科学家巴里巴里马歇尔和罗马歇尔和罗宾宾沃伦，以表彰沃伦，以表彰他们发现了导致胃他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌。炎和胃溃疡的细菌。幽门螺旋幽门螺旋杆杆菌菌（HPHP）根除幽门螺旋杆菌治疗幽门螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解，幽门螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解，破坏粘膜屏障。消除幽门螺旋菌可明显减少十二指破坏粘膜屏障。消除幽门螺旋
27、菌可明显减少十二指肠溃疡的复发率。肠溃疡的复发率。根治幽门螺旋菌具有重要意义。幽门螺旋菌在体根治幽门螺旋菌具有重要意义。幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物，外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物，几全无效。临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、几全无效。临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等的羟氨苄青霉素等的22-3-3药作联合应用。药作联合应用。PU治疗史上第二次革命HP感染治疗的适应症 必须治疗 消化性溃疡病消化性溃疡病（无论活动性或非活动性，无论有（无论活动性或非活动性，无论有无并发症）无并发症）早期胃癌术后早期胃癌术后胃黏膜相关淋巴组织（）淋巴瘤；胃
28、黏膜相关淋巴组织（）淋巴瘤；明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎（合并糜烂、中重度萎缩、中（合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生、轻中度不典型增生，重度不典型增重度肠化生、轻中度不典型增生，重度不典型增生应考虑生应考虑癌变）癌变）HP感染治疗的适应症支持治疗支持治疗计划使用计划使用NSAIDsNSAIDs部分部分FDFD（功能性胃肠病）功能性胃肠病）GERDGERD（胃食管反流病）胃食管反流病）胃癌家族史胃癌家族史根除Hp 的治疗方案u uPPIPPI为基础的方案：疗程为基础的方案：疗程7-147-14dd。奥美拉唑或兰索拉唑；奥美拉唑或兰索拉唑；阿莫西林或克拉霉素；阿莫西林或克拉霉素；甲硝唑或
29、替硝唑。甲硝唑或替硝唑。u u铋剂为基础的方案：疗程铋剂为基础的方案：疗程1414dd。胶体次枸橼酸铋；胶体次枸橼酸铋；阿莫西林或克拉霉素；阿莫西林或克拉霉素；甲硝唑或替硝唑。甲硝唑或替硝唑。1.1.确诊 确诊PU PU2.2.判断 判断Hp Hp是否阳性 是否阳性 3.3.Hp Hp阳性者，根除 阳性者，根除Hp Hp治疗 治疗 4.4.Hp Hp阴性 阴性PU PU 1 1）任何一种 任何一种H H2 2RA RA或 或PPIDU46 PPIDU46周，周，GU6 GU6 8 8周 周 2 2）或粘膜保护剂如）或粘膜保护剂如CBS(CBS(胶体次枸橼酸铋 胶体次枸橼酸铋)GU812 GU8
30、12周 周 3 3）反复发作者需用）反复发作者需用 H H2 2RA RA维持治疗至少 维持治疗至少1 1年 年 5.5.手术适应症：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变 手术适应症：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变 PUPU治疗策略治疗策略胃肠功能紊乱的临床用药 n n 促动力药n n 第一代胃动力药：甲氧氯普胺n n 第二代胃动力药：多潘立酮n n 第三代胃动力药：西沙必利甲氧氯普胺（metoclopramide，胃复安）药理作用药理作用阻断阻断CTZCTZ的的DD22受体，发挥止吐作用。阻受体，发挥止吐作用。阻断胃肠多巴胺受体，发挥胃肠促动药断胃肠多巴胺受体，发挥胃肠促动药（pr
31、okineticsprokinetics）作用。作用。临床应用临床应用常用于包括肿瘤化疗、放疗所引起的各常用于包括肿瘤化疗、放疗所引起的各种呕吐，对胃肠的促动作用可治疗慢性功能性消化种呕吐，对胃肠的促动作用可治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍包括恶心、呕吐等症。不良引起的胃肠运动障碍包括恶心、呕吐等症。不良反应不良反应大剂量静脉注射或长期应用，可大剂量静脉注射或长期应用，可引起锥体外系反应，也可引起高泌乳素血症，引起锥体外系反应，也可引起高泌乳素血症，引起男子乳房发育、溢乳等。引起男子乳房发育、溢乳等。多潘立酮（domperidone）又名吗丁啉n n作用作用阻断外周多巴胺受体而止吐。不
32、易通透血阻断外周多巴胺受体而止吐。不易通透血脑屏障。外周作用能阻断多巴胺对胃肠肌层神经脑屏障。外周作用能阻断多巴胺对胃肠肌层神经丛突触后胆碱能神经元的抑制作用，发挥胃肠促丛突触后胆碱能神经元的抑制作用，发挥胃肠促动药的作用。动药的作用。n n应用应用对偏头痛、颅外伤，放射治疗引起恶心、呕对偏头痛、颅外伤，放射治疗引起恶心、呕吐有效，对胃肠运动障碍性疾病也有效。吐有效，对胃肠运动障碍性疾病也有效。n n不良反应不良反应无锥体外系反应，偶有局部腹部痉孪。无锥体外系反应，偶有局部腹部痉孪。西沙必利（cisapride）作用作用5-5-HTHT44受体激动剂。它能促进食管、胃、小肠受体激动剂。它能促进
33、食管、胃、小肠直至结肠的运动。无锥体外系、催乳素释放及胃酸分直至结肠的运动。无锥体外系、催乳素释放及胃酸分泌等不良反应。能促使肠壁肌层神经丛释放乙酰胆碱。泌等不良反应。能促使肠壁肌层神经丛释放乙酰胆碱。应用应用用于治疗胃肠运动障碍性疾病，包括胃食管返用于治疗胃肠运动障碍性疾病，包括胃食管返流、慢性功能性和非溃疡性消化不良，胃轻瘫及便秘流、慢性功能性和非溃疡性消化不良，胃轻瘫及便秘等有良好效果。等有良好效果。泻药（laxatives，cathartics）概述概述泻药（泻药（laxatives,catharticslaxatives,cathartics）是能增加肠内水是能增加肠内水分，促进蠕动
34、，软化粪便或润滑肠道促进排便分，促进蠕动，软化粪便或润滑肠道促进排便的药物。临床主要用于功能性便秘。的药物。临床主要用于功能性便秘。分类分类刺激性、容积性、润滑性和膨胀性泻药。刺激性、容积性、润滑性和膨胀性泻药。刺激性泻药1.1.酚酞（酚酞（phenolphthaleinphenolphthalein）作用与应用作用与应用口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性钠盐，造成肠内液体增加，促进结肠蠕动。作钠盐，造成肠内液体增加，促进结肠蠕动。作用温和，适用于慢性便秘。用温和，适用于慢性便秘。体内过程体内过程口服酚酞约有口服酚酞约有15%15%被吸收。从尿排出，如
35、尿被吸收。从尿排出，如尿液为碱性则呈红色。部分由胆汁排泄，并有肝肠液为碱性则呈红色。部分由胆汁排泄，并有肝肠循环而延长其作用时间，故一次服药作用可维持循环而延长其作用时间，故一次服药作用可维持3-43-4天。天。不良反应不良反应遇有过敏性反应，发生肠炎、皮炎及出血倾遇有过敏性反应，发生肠炎、皮炎及出血倾向等。向等。同类药物吡沙可啶（同类药物吡沙可啶（bisacodylbisacodyl，双醋苯啶）双醋苯啶）用于便秘或用于便秘或XX线，内窥镜检查或术前排空肠内容线，内窥镜检查或术前排空肠内容。2.2.蒽醌类（蒽醌类（anthraquinonesanthraquinones）大黄、番泻叶和芦荟等植
36、大黄、番泻叶和芦荟等植物，含有蒽醌甙类，物，含有蒽醌甙类，作用与应用作用与应用口服后被大肠内细菌分解为蒽醌，能增加结肠推进口服后被大肠内细菌分解为蒽醌，能增加结肠推进性蠕动。用药后性蠕动。用药后6-86-8小时排便，常用于急、慢性便秘。小时排便，常用于急、慢性便秘。容积性泻药（盐类泻药）为非吸收的盐类和食物性纤维素等物质。为非吸收的盐类和食物性纤维素等物质。硫酸镁和硫酸钠硫酸镁和硫酸钠药理作用药理作用（11）导泻作用）导泻作用在肠道难以吸收，大量口服形成高渗压而阻止肠在肠道难以吸收，大量口服形成高渗压而阻止肠内水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动。内水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进
37、肠道蠕动。镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素（cholecystokinincholecystokinin），），此激素能刺激肠液分泌和蠕动。此激素能刺激肠液分泌和蠕动。（22）利胆作用）利胆作用口服高浓度硫酸镁或用导管直接注入十二口服高浓度硫酸镁或用导管直接注入十二指肠，因反射性引起总胆管括约肌松弛，胆囊指肠，因反射性引起总胆管括约肌松弛，胆囊收缩，发生利胆作用。收缩，发生利胆作用。临床应用临床应用11导泻导泻一般空腹应用，并大量饮水，一般空腹应用，并大量饮水，1133小时即发小时即发生下泻作用，排出液体性粪便。导泻作用剧烈，生下泻作用，排出液体性粪便。导泻作用
38、剧烈，故临床主要用于排除肠内毒物及某些驱肠虫药故临床主要用于排除肠内毒物及某些驱肠虫药服后连虫带药一起排出。服后连虫带药一起排出。22利胆利胆可用于阻塞性黄疸、慢性肿囊炎。可用于阻塞性黄疸、慢性肿囊炎。不良反应不良反应硫酸镁、硫酸钠泻下作用较剧烈，可引起硫酸镁、硫酸钠泻下作用较剧烈，可引起反射性盆腔充血和失水。月经期、妊娠妇女及反射性盆腔充血和失水。月经期、妊娠妇女及老人慎用。老人慎用。乳果糖（乳果糖（lactuloselactulose）为半乳糖和果糖的双糖为半乳糖和果糖的双糖药理作用与临床应用药理作用与临床应用在小肠内不被消化吸收，故能导泻。未被吸收在小肠内不被消化吸收，故能导泻。未被吸收
39、部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等，提高肠内渗部分进入结肠后被细菌代谢成乳酸等，提高肠内渗透压，发生轻泻作用。透压，发生轻泻作用。乳果糖还能降低结肠内容物的乳果糖还能降低结肠内容物的pHpH值，降低肠内值，降低肠内氨的形成；氨的形成；HH+又可与已生成的氨形成铵离子（又可与已生成的氨形成铵离子（NH4NH4+）而不被吸收，从而降低血氨。可用于慢性门脉高而不被吸收，从而降低血氨。可用于慢性门脉高压及肝性脑病。应注意因腹泻而造成水、电解质丢压及肝性脑病。应注意因腹泻而造成水、电解质丢失，可使肝性脑病恶化。失，可使肝性脑病恶化。润滑性泻药 临床应用临床应用通过局部滑润并软化粪便而发挥作用。适用于老人通
40、过局部滑润并软化粪便而发挥作用。适用于老人及痔疮、肛门手术患者。及痔疮、肛门手术患者。1.1.液体石蜡（液体石蜡（liquidparaffinliquidparaffin）为矿物油，不被肠道消为矿物油，不被肠道消化吸收，产生滑润肠壁和软化粪便的作用，使粪便化吸收，产生滑润肠壁和软化粪便的作用，使粪便易于排出。易于排出。2.2.甘油甘油（glyceringlycerin）以以50%50%浓度的液体注入肛门，由于浓度的液体注入肛门，由于高渗压刺激肠壁引起排便反应，并有局部润滑作用，高渗压刺激肠壁引起排便反应，并有局部润滑作用，适用于儿童及老人。适用于儿童及老人。食物纤维素食物纤维素包括蔬菜、水果中
41、天然和半合成的多糖及包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物如甲基纤维素、羧甲基纤维素等纤维素衍生物如甲基纤维素、羧甲基纤维素等不被肠道吸收，增加肠内容积并保持粪便湿软，不被肠道吸收，增加肠内容积并保持粪便湿软，有良好通便作用。可防治功能性便秘。有良好通便作用。可防治功能性便秘。膨胀性泻药泻药应用注意事项1.1.治疗便秘，尤其是习惯性便秘，首先应从调节饮治疗便秘，尤其是习惯性便秘，首先应从调节饮食、养成定时排便习惯着手。食、养成定时排便习惯着手。2.2.应根据不同情况选择不同类型泻药。如排除毒物，应根据不同情况选择不同类型泻药。如排除毒物，应选硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药。老人、动脉瘤、应
42、选硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药。老人、动脉瘤、肛门手术等，以润滑性泻药较好。肛门手术等，以润滑性泻药较好。3.3.腹痛患者在诊断不明情况下不能应用泻药。年老腹痛患者在诊断不明情况下不能应用泻药。年老体弱、妊娠或月经期妇女不能用作用强烈的泻药。体弱、妊娠或月经期妇女不能用作用强烈的泻药。止泻药11、阿片：、阿片：用于严重的非细菌感染性腹泻。用于严重的非细菌感染性腹泻。22、收敛剂和吸附剂：、收敛剂和吸附剂：鞣酸蛋白在肠中与肠黏膜鞣酸蛋白在肠中与肠黏膜上蛋白质形成沉淀，附着在黏膜上，减少对上蛋白质形成沉淀，附着在黏膜上，减少对肠黏膜的刺激，起到收敛止泻的作用。药用炭肠黏膜的刺激，起到收敛止泻的作用。药
43、用炭能吸附肠内的细菌及气体，防止毒物的吸收而能吸附肠内的细菌及气体，防止毒物的吸收而止泻。止泻。33、苯乙哌啶（地芬诺酯）：、苯乙哌啶（地芬诺酯）：为哌替啶的衍生物，为哌替啶的衍生物，无镇痛作用，有提高肠道张力和减少肠蠕动作无镇痛作用，有提高肠道张力和减少肠蠕动作用。治疗急慢性腹泻。大剂量可成瘾。用。治疗急慢性腹泻。大剂量可成瘾。n n易蒙停（盐酸洛哌丁胺）易蒙停（盐酸洛哌丁胺）为阿片受体激动剂。为阿片受体激动剂。n n思密达思密达（主要成分为双八面体蒙脱石）（主要成分为双八面体蒙脱石）是一种非纤维型白陶土，具有强大的吸附及覆盖是一种非纤维型白陶土，具有强大的吸附及覆盖功能。引起腹泻的细菌、病
44、毒、毒素被吸附后随功能。引起腹泻的细菌、病毒、毒素被吸附后随粪便排出，故思密达止泻为治本。粪便排出，故思密达止泻为治本。n n应用范围应用范围急性病毒性、细菌性肠炎以及急性细急性病毒性、细菌性肠炎以及急性细菌性痢疾有很好的疗效。对长期服用抗生素导致菌性痢疾有很好的疗效。对长期服用抗生素导致肠道菌群紊乱，思密达可吸附有害的细菌，使正肠道菌群紊乱，思密达可吸附有害的细菌，使正常菌群重新建立。也可吸附胃内幽门螺杆菌，用常菌群重新建立。也可吸附胃内幽门螺杆菌，用于治疗慢性胃炎、胃和十二指肠球部溃疡。于治疗慢性胃炎、胃和十二指肠球部溃疡。止吐药延脑的呕吐中枢，可接受来自催吐化学感受区延脑的呕吐中枢，可接
45、受来自催吐化学感受区（CTZCTZ）、）、前庭器官、内脏等传入冲动而引发呕吐。前庭器官、内脏等传入冲动而引发呕吐。已知已知CTZCTZ含有丰富的多巴胺、组胺、胆碱受体，前含有丰富的多巴胺、组胺、胆碱受体，前庭器官有胆碱能、组胺能神经纤维与呕吐中枢相联。庭器官有胆碱能、组胺能神经纤维与呕吐中枢相联。MM胆碱受体阻断药东莨菪碱、组胺胆碱受体阻断药东莨菪碱、组胺HH11受体阻断药苯受体阻断药苯海拉明等抗晕动病呕吐已在有关章节中叙述。这里海拉明等抗晕动病呕吐已在有关章节中叙述。这里主要介绍某些多巴胺受体阻断药和主要介绍某些多巴胺受体阻断药和5-5-HTHT33受体阻断药受体阻断药的止吐作用。的止吐作用
46、。奥丹西隆（昂丹司琼）（ondansetron）作用作用能选择性阻断能选择性阻断5-5-HTHT33受体，产生强大止吐作用。受体，产生强大止吐作用。对晕动病及多巴胺激动剂去水吗啡引起呕吐无效。对晕动病及多巴胺激动剂去水吗啡引起呕吐无效。应用应用临床用于化疗、放疗引起的恶心、呕吐。临床用于化疗、放疗引起的恶心、呕吐。不良反应不良反应较轻，可有头痛、疲劳或便秘、腹泻。较轻，可有头痛、疲劳或便秘、腹泻。同类新药格雷西隆（同类新药格雷西隆（granisetrongranisetron）、）、托比西隆托比西隆（tropisetrontropisetron）作用更强，目前正在临床试用中。作用更强，目前正在
47、临床试用中。助消化药 概述概述 助消化药多为消化液中成分或促进消化液分助消化药多为消化液中成分或促进消化液分泌的药物。能促进食物的消化，用于消化道分泌的药物。能促进食物的消化，用于消化道分泌机能减弱，消化不良。有些药物能阻止肠道泌机能减弱，消化不良。有些药物能阻止肠道的过度发酵，也用于消化不良的治疗。的过度发酵，也用于消化不良的治疗。助消化药 稀盐酸（稀盐酸（dilutehydrochloricaciddilutehydrochloricacid）10%10%的盐酸溶液，服后使胃内酸度增加，胃蛋白酶活的盐酸溶液，服后使胃内酸度增加，胃蛋白酶活性增强。适用于慢性胃炎、胃癌、发酵性消化不良等。性增
48、强。适用于慢性胃炎、胃癌、发酵性消化不良等。服后可消除胃部不适、腹胀、嗳气等症状。服后可消除胃部不适、腹胀、嗳气等症状。胃蛋白酶（胃蛋白酶（pepsinpepsin）得自牛、猪、羊等胃粘膜。常与稀盐酸同服得自牛、猪、羊等胃粘膜。常与稀盐酸同服,用于胃用于胃蛋白酶缺乏症。蛋白酶缺乏症。胰酶（胰酶（pancreatinpancreatin）得自牛、猪、羊等动物的胰腺。含胰蛋白酶、胰淀粉得自牛、猪、羊等动物的胰腺。含胰蛋白酶、胰淀粉酶及胰脂肪酶。在酸性溶液中易被破坏，一般制成肠酶及胰脂肪酶。在酸性溶液中易被破坏，一般制成肠衣片吞服。衣片吞服。助消化药 乳酶生（乳酶生（bioferminbioferm
49、in）为干燥活乳酸杆菌制剂，能分解糖类产生乳酸，为干燥活乳酸杆菌制剂，能分解糖类产生乳酸，使肠内酸性增高，从而抑制肠内腐败菌的繁殖，使肠内酸性增高，从而抑制肠内腐败菌的繁殖，减少发酵和产气。常用于消化不良，腹胀及小儿减少发酵和产气。常用于消化不良，腹胀及小儿消化不良性腹泻。不宜与抗菌药或吸附剂同时服消化不良性腹泻。不宜与抗菌药或吸附剂同时服用，以免抗菌而降低疗效。用，以免抗菌而降低疗效。病毒性肝炎的治疗用药 n n抗肝炎病毒药抗肝炎病毒药干扰素干扰素可分为可分为、三型三型n n核苷类似物核苷类似物阿糖腺苷阿糖腺苷n n免疫调节药免疫调节药如胸腺肽、如胸腺肽、IL-2IL-2等等治疗肝炎辅助用药
50、 n n 保护肝细胞药马洛替酯 水飞蓟宾 联苯双酯 齐墩果酸 n n 去肝脂药肌醇n n 其它胱氨酸、辅酶A等肝昏迷（肝性脑病）防治用药n n目前国内常用的治疗肝性脑病的药物有谷氨酸钠、目前国内常用的治疗肝性脑病的药物有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、乙酰谷酰胺和谷氨酸钾、精氨酸、乙酰谷酰胺和氨基丁酸等，氨基丁酸等，现认为疗效不确切或无效，应予淘汰。现认为疗效不确切或无效，应予淘汰。n n常用的治疗肝性脑病的药物有乳果糖、新霉素、常用的治疗肝性脑病的药物有乳果糖、新霉素、支链氨基酸、氟马西尼、鸟氨酸门冬氨酸、左旋支链氨基酸、氟马西尼、鸟氨酸门冬氨酸、左旋多巴。多巴。利胆药n n利胆药利胆药为促进胆