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1、一例脑梗塞患者的护理查房一例脑梗塞患者的护理查房病情汇报病情汇报患者：樊永贵患者：樊永贵 性别：男性别：男 年龄：年龄：8383岁岁 籍贯：湖北省武汉籍贯：湖北省武汉市市 职业：退休职业：退休 婚姻：已婚婚姻：已婚入院时间：入院时间：2013-10-22 22:52 2013-10-22 22:52 转入时间：转入时间：2013-10-22 23:412013-10-22 23:41主诉：代诉：意识障碍主诉：代诉：意识障碍5 5小时余小时余入院情况：患者于入院情况：患者于20132013年年1010月月2222下午下午4 4点突发意识障碍，点突发意识障碍，呼唤无应答，家属及将患者送往当地医院，
2、查头部呼唤无应答，家属及将患者送往当地医院，查头部CTCT示右示右侧额叶及双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞当时双侧瞳孔不等侧额叶及双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞当时双侧瞳孔不等大，给予甘油果糖快速滴注，行气管插管，机械辅助通气，大，给予甘油果糖快速滴注，行气管插管，机械辅助通气，留置尿管、胃管，治疗后无明显好转，急转我院，患者神留置尿管、胃管，治疗后无明显好转，急转我院，患者神志昏迷，压眶无反应，呼吸较浅，血氧饱和度较差。门诊志昏迷，压眶无反应，呼吸较浅，血氧饱和度较差。门诊以以“脑梗塞，脑疝形成脑梗塞，脑疝形成”收入。收入。病情汇报病情汇报转入情况：患者昏迷，转入情况：患者昏迷，T36.4,P:61T
3、36.4,P:61次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP166/67mmHgBP166/67mmHg，双侧瞳孔不等大，左侧，双侧瞳孔不等大，左侧2.5mm,2.5mm,右侧右侧4.5mm4.5mm，对光反射消失，间断抽搐，因需要行呼吸机辅助通气等，对光反射消失，间断抽搐，因需要行呼吸机辅助通气等对症治疗转入。对症治疗转入。目前诊断：目前诊断：1.1.脑梗塞脑梗塞 脑疝形成脑疝形成 2.2.高血压病高血压病3 3级级 极高危组极高危组 3.3.呼吸衰竭呼吸衰竭 4.24.2型糖尿病型糖尿病 5.5.慢性肾功能不全慢性肾功能不全 治疗计划：治疗计划：1.1.呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 2.
4、2.降低颅内压降低颅内压 3.3.醒脑、抑酸、抗生素的使用醒脑、抑酸、抗生素的使用 病情汇报病情汇报既往史：否认外伤史，既往史：否认外伤史，6060年前行甲状腺切除术，年前行甲状腺切除术，曾行前列腺电切术，平素身体良好，对青霉素过曾行前列腺电切术，平素身体良好，对青霉素过敏。敏。病情汇报病情汇报2013-10-23 2013-10-23 行右侧中心静脉穿刺，监测中心静脉压。患者神志昏迷，行右侧中心静脉穿刺，监测中心静脉压。患者神志昏迷，呼吸机辅助通气，呼吸机辅助通气，A/CA/C模式，模式，Vt520mlVt520ml，FiOFiO2 240%40%，左下肢，左下肢阵发性抽搐，阵发性抽搐，BP
5、165/57mmHgBP165/57mmHg，SPOSPO2 2100%100%，HR70bpmHR70bpm，R20bpm,R20bpm,双侧瞳孔等大，直径约双侧瞳孔等大，直径约5mm5mm，对光反射消失，考虑，对光反射消失，考虑为脑疝形成，入院前外院为脑疝形成，入院前外院CTCT示脑梗塞，无明显颅内出血，示脑梗塞，无明显颅内出血，考虑脑梗塞面积大，因发病至考虑脑梗塞面积大，因发病至CTCT检查时间较短，检查时间较短，CTCT未能显未能显示。不排除继发出血可能，目前患者病情危重，不宜外出示。不排除继发出血可能，目前患者病情危重，不宜外出检查。既往有高血压、糖尿病病史，考虑呼吸衰竭为中枢检查。
6、既往有高血压、糖尿病病史，考虑呼吸衰竭为中枢性。心率低至性。心率低至45bpm45bpm，心电图示房颤。给予异丙肾上腺素，心电图示房颤。给予异丙肾上腺素维持心率。维持心率。病情汇报病情汇报2013-10-242013-10-24 患者四肢仍间断抽搐，体温高热，加用左乙拉西坦控制癫患者四肢仍间断抽搐，体温高热，加用左乙拉西坦控制癫痫，给予鼻饲补钾，给予头孢哌酮痫，给予鼻饲补钾，给予头孢哌酮/他唑巴坦他唑巴坦+米诺环素控米诺环素控制感染，并行血培养，胸片明确感染类型，行右桡动脉穿制感染，并行血培养，胸片明确感染类型，行右桡动脉穿刺。刺。2013-10-252013-10-25 四肢未抽搐，仍间断高
7、热，给予物理降温，效果满意。控四肢未抽搐，仍间断高热，给予物理降温，效果满意。控制血糖，查痰培养，查制血糖，查痰培养，查PCTPCT。2013-10-262013-10-26 四肢未抽搐，仍间断高热，给予物理降温，效果满意。痰四肢未抽搐，仍间断高热，给予物理降温，效果满意。痰培养鲍曼不动杆菌，换用舒普深培养鲍曼不动杆菌，换用舒普深+米诺环素控制感染，瑞米诺环素控制感染，瑞代肠内营养，控制血糖。代肠内营养，控制血糖。病情汇报病情汇报2013-10-282013-10-28 四肢未见抽搐，间断发热，为中度热。拔除动脉导管，行四肢未见抽搐，间断发热，为中度热。拔除动脉导管，行血培养及尿培养。血培养及
8、尿培养。2013-10-292013-10-29 胃残留量增加，加用胃肠动力药，减少肠内营养量。胃残留量增加，加用胃肠动力药，减少肠内营养量。2013-11-12013-11-1 行气管切开，拔除中心静脉导管，行行气管切开，拔除中心静脉导管，行PiccPicc穿刺。康复治疗。穿刺。康复治疗。2013-11-32013-11-3 血培养表皮葡萄球菌生长，已予替考拉宁应用。血培养表皮葡萄球菌生长，已予替考拉宁应用。2013-11-42013-11-4 患者血象升高，考虑真菌感染，加用科赛斯抗真菌治疗。患者血象升高，考虑真菌感染，加用科赛斯抗真菌治疗。病情汇报病情汇报2013-11-4 2013-1
9、1-4 更换呼吸机模式，脱机改为湿化给氧更换呼吸机模式，脱机改为湿化给氧FiOFiO2 240%40%。2013-11-52013-11-5 脱机成功，外出行脱机成功，外出行CTCT检查。加用瑞代营养治疗。检查。加用瑞代营养治疗。实验室检查实验室检查表格.doc实验室检查实验室检查PCTPCT为为2.942.94，提示高风险全身重度感染，提示高风险全身重度感染痰培养结果为鲍曼不动杆菌痰培养结果为鲍曼不动杆菌血培养为表皮葡萄球菌血培养为表皮葡萄球菌CTCT示左侧背侧丘脑、双侧中脑、桥脑、双侧颞枕示左侧背侧丘脑、双侧中脑、桥脑、双侧颞枕叶下部、双侧小脑半球（左侧为甚）大范围多发叶下部、双侧小脑半球
10、（左侧为甚）大范围多发斑片片状低密度影，多考虑大面积脑梗，双侧大斑片片状低密度影，多考虑大面积脑梗，双侧大脑半球多发腔隙性脑梗。脑半球多发腔隙性脑梗。身体评估身体评估心肺听诊未闻及明显异常心肺听诊未闻及明显异常腹软无压痛，肠鸣音弱腹软无压痛，肠鸣音弱肌张力高，肢体回缩肌张力高，肢体回缩病理征阴性病理征阴性评估的内容评估的内容氧合氧合-呼吸呼吸 循环功能循环功能 血压血压:正常正常 心率心率:心动过缓心动过缓 心电图心电图:正常正常 心血管药物的运用心血管药物的运用:异丙肾上腺素维持心率异丙肾上腺素维持心率 心血管的其他支持心血管的其他支持:无无 体温体温:低热低热中度热中度热高热交替高热交替
11、CVPCVP：目前已经拔出：目前已经拔出 四肢末梢循环好四肢末梢循环好 尿量的评估尿量的评估:0.5-1ml/kg:0.5-1ml/kg 评估的内容评估的内容呼吸功能呼吸功能 呼吸支持呼吸支持:自主呼吸，湿化给氧自主呼吸，湿化给氧FiOFiO2 240%40%评估的内容评估的内容神经功能神经功能 意识水平意识水平:昏迷昏迷 哥拉斯高评分哥拉斯高评分:6:6分分瞳孔大小及对光反射：对光反射消失，左侧瞳孔大小及对光反射：对光反射消失，左侧3.5mm3.5mm，右侧，右侧3.5mm3.5mm 颅内压升高：未行颅内压监测颅内压升高：未行颅内压监测 抽搐：有，给予药物治疗后，未见抽搐抽搐：有，给予药物治
12、疗后，未见抽搐评估的内容评估的内容液体及电解质液体及电解质 液体过多或不足液体过多或不足 电解质失衡电解质失衡 动脉血气动脉血气PHPH值改变：基本正常值改变：基本正常 尿素氮尿素氮/肌酐升高肌酐升高(正常值正常值)：升高，存在肾功能：升高，存在肾功能 不全不全 评估的内容评估的内容营养营养 营养状态营养状态 判断方法判断方法:观察皮下脂肪充实的程度观察皮下脂肪充实的程度 前臂曲侧或上臂背侧下前臂曲侧或上臂背侧下1/31/3处处 重症病人需要重症病人需要30-35kcal/kg.d30-35kcal/kg.d 评估的内容评估的内容排泄排泄 胃肠功能胃肠功能:便秘、腹泻便秘、腹泻 泌尿功能泌尿功
13、能:少尿或者多尿少尿或者多尿评估的内容评估的内容运动与休息运动与休息 身体活动障碍身体活动障碍 深静脉血栓深静脉血栓 休息不足休息不足/失眠失眠评估的内容评估的内容感觉感觉 疼痛疼痛 沟通问题沟通问题评估的内容评估的内容保护保护 皮肤保护皮肤保护:受压受压、伤口伤口、引流引流 免疫保护免疫保护:感染的症状感染的症状评估的内容评估的内容内分泌功能内分泌功能 血糖血糖 胰岛素的应用胰岛素的应用评估的内容评估的内容心理心理-社会社会-情感方面情感方面 病人有以下问题病人有以下问题:焦虑焦虑 家人需要医务工作者援助家人需要医务工作者援助 需要家人需要家人/牧师的支持牧师的支持 小结小结电解质紊乱电解质紊乱感染感染皮肤的保护皮肤的保护