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1、一例脑梗塞后遗症护理查房一例脑梗塞后遗症护理查房老年康复科老年康复科 护理查房护理查房 2014-02014-02 2-15-152023/1/92主持人：冯银解 主讲人：刘艳 参加人员：冯银解（参加人员：冯银解（）刘文婷（）刘文婷（）李月欢（）李月欢（）黄雪媚（）黄雪媚（）郑俏飞（郑俏飞（）叶银烛（）叶银烛（）谭佩婵（）谭佩婵（）梁娟英（）梁娟英（）刘美娇（刘美娇（）李宝珠（）李宝珠（）林）林健健如（如（）黄婉珍黄婉珍（）黄安宏黄安宏（）伍燕梅伍燕梅（）吴春玲（）吴春玲（）徐小风（）徐小风（）黄欣竹（黄欣竹（）刘）刘 艳艳（）谢颖怡谢颖怡（）罗慈君罗慈君（）张玲燕张玲燕（）目录 脑梗塞后遗症
2、概述 病例介绍 护理程序 健康教育 脑梗塞后遗症的概述概述：脑梗塞后遗症即中风后遗症。中风后遗症指中风 偏瘫留下的最常见的后果就是病人会产生“三偏 ”、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍、日常活动 能力障碍以及大小便障碍。病因：因为脑血管意外之后，脑组织缺血或受血肿压迫、推移、脑水肿等而使脑组织功能受损。急性期后，偏瘫逐渐成为痉挛性，上肢屈曲、内收，下肢呈直 伸，腱反射亢进，运动能力可有恢复。因此，患者 不仅要积极到医院进行药物治疗，而且在平时也要 注重中风后遗症的饮食疗法，以便加快缓解病情的步 伐。脑梗塞后遗症的临床表现 脑中风病临床最主要的表现，是神志障碍和运动、感觉以及语言障碍。经过一段时间的
3、治疗，除神志清醒外，其余症状依然会不同程度地存在。这些症状，称为后遗症。后遗症的轻重，因病人的体质和并发症而异。常见的后遗症如下：1.麻木；2.嘴歪眼斜；3.中枢性瘫痪；4.周围性瘫痪；1）“三偏”偏瘫 偏感觉偏盲；2）认知障碍；3）言语功能障碍；4）日常活动能力障碍；5）吞咽障碍；6）大便小便障碍。病例介绍患者资料床号：27床 姓名：梁子容 性别：女年龄：80岁 教育程度：大专职业：退离休工人照顾者：子女及保姆既往史：有“糖尿病”病史10年，“高血压”病史2年。否认食物药物过敏史，预防接种史不详。社会状况：个人史：原籍出生长大，无疫水、放射线及毒物接触史，无嗜 烟酒。婚育史：自由恋爱，适龄结
4、婚，未育有子女，配偶健康。家族史：二系三代家族成员中无恶性肿瘤、遗传性疾病、传染 病及精神病史。病例介绍患者资料主诉：左侧肢体乏力1年余。现病史：患者于2012年11月无明显诱因出现头晕，肢体乏力，以左侧肢体为甚，曾多次跌倒，言语不利，无意识不清，无恶心、呕吐，伴有血压升高，行头颅CT示“脑梗塞”，诊断为：1.脑梗塞，2.糖尿病，3.高血压病，经对症治疗后病情好转，仍有左侧肢体乏力，行走步态不稳，言语欠流利，记忆力减退，日常生活需人协助料理。入院时间：2014年01月13日专科体查全身皮肤弹性尚可，左髋关节处可见一纵向约8cm的手术瘢痕，无浮肿、皮下结节及无出血点。脊柱及四肢：脊柱无畸形，左下
5、肢稍外旋，活动受限，活动时伴有疼痛。左侧肢体肌力级，肌张力增高。右侧肢体肌力级，肌张力尚可。关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。生理反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射、腹壁反射正常存在。辅助检查检查项目检查项目结果结果心电图窦性心动过速B超腹部：未见异常；泌尿系：未见异常；妇科B超提示：未见占位病变。脑地形图中度异常脑电图（慢波存在偏侧性）；中度异常脑电地形图。头颅CT1、脑白质变性；2、脑萎缩。实验室检查检查项目HbA1c%ALpCHOLLDL-CApoA1ApoBG1u结果10.2%128IU/L6.21moml/L3.69moml/L1.79g/L1.13g/L10.58
6、moml/L参考值3.8-5.840-903.9-6.02.84-3.241.00-1.600.60-1.103.9-6.1诊断及治疗诊断：脑梗塞后遗症；2型糖尿病；高血压病2级（很高危）；血管性痴呆；左股骨颈骨折术后；治疗：予改善循环、营养脑细胞、平稳血压血糖等对症治疗；并辅予功能康复训练等治疗。护理评估一评估项目评估结果神经系统瞳孔：双侧瞳孔等圆等大，直径3 mm,对光反射（+）意识状态：神志清醒表情呆滞，衣整，定向力差，注意力欠集中。吞咽状态：伸舌稍左偏，双侧咽反射可，吞咽正常。神经状态检测：查体配合，左侧肢体肌力级，肌张力增高；右侧肢体肌力级，肌张力尚可；呼吸系统呼吸平顺，双肺呼吸音尚
7、清，未闻及明显干、湿性啰音。循环系统查T36.4,BP:155/90mmHg。心率:78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。消化系统肠鸣音正常。泌尿系统肾区无叩击痛。营养状态营养一般。护理评估二运用SPICESSPICES量表评估项目结果睡眠障碍患者睡眠正常。进食问题患者自行进食，咀嚼、吞咽可。尿便失禁患者大小便正常，1-2次/天，质软。意识模糊患者神志清醒，查体配合。跌跤迹象患者右侧肢体乏力，多卧床休息，间协助下坐轮椅。皮肤问题患者有活动障碍，生活部分依赖；有轻度压疮风险。护理问题1.1.头痛头痛2.2.便秘便秘3.3.营养失调营养失调4.4.躯体移动障碍躯体移动障碍5.5.自理能
8、力缺陷自理能力缺陷6.6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险7.7.有低血糖的危险有低血糖的危险8.8.有感染的危险有感染的危险9.9.潜在并发症潜在并发症:出血出血护理措施及护理评价1.头痛：与血压升高有关护理措施1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢；2）保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量；护理评价病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解护理措施及护
9、理评价2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动；2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体；3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类，讲解饮食平衡的重要性；4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便；5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血；6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰；7）必要时按医嘱使用缓泻剂；8）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价患者每天排便一次。护理措施及护理评价3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分 利用或控制饮食不当有关护理措施1）根据患者的理
10、想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划；2）讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐；3）嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量；4）加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁以增进食欲；5）定期测量体重、查血象，掌握数据变化。护理评价患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常。护理措施及护理评价4.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活 动不灵有关护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位；2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼；3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常
11、用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进；4）告知患者前半年锻炼的重要性；护理评价现患者肢体肌力较前改善。护理措施及护理评价5.自理能力缺陷：与肢体无力有关护理措施1）协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；2）将病人经常使用的物品放在易取的地方，以方便病人随时取用；3）呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复；4）恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量；护理评价患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。护理措施及护理评价6.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理
12、措施1）保持床单位干燥整洁；2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处；3）进高蛋白高维生素高热量食物；4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗浴用品；5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护；护理评价患者住院期间皮肤完整无破损。护理措施及护理评价7.有低血糖的危险 与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施1）遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量；2）进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐；3）教会病人使用血糖仪检测血糖；4）适当进行有氧运动；5）告知患者可随身携带糖块。护理评价患者未发生低血糖。护理措施及护理评价8.有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关护理措施1）指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡
13、；避免皮肤抓伤或其它伤害；2）指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾甲角剪得很深，不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚步运动操；3）做好病人牙齿保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生；4）嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良；护理评价患者未发生感染。护理措施及护理评价潜在并发症出血 与患者应用降纤药及抗血小板聚集的 药物有关护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血；2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血；3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状
14、。如有异常及时通知医生；护理评价患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。健康教育1.心理指导：要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。2.饮食指导：以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。3.休息、活动指导：急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。病情许可及早进行床上、床边及床下活动，主动运动患肢。4.服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。5.遵医嘱定时定量注射胰岛素，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发生。谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！