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1、 Part 1 病例介绍病例介绍病历资料病历资料 姓名:性别：男年龄：46岁身高：162cm体重：62kg体重指数：23.6入院时间：2012.11.6出院时间：2012.11.15住院天数：9天主诉：反复阵发性胸闷1个月，加重6小时。现病史：患者1个多月前无明显诱因开始出现反复前胸及上腹部闷痛。闷痛在运动状态下出现，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同时伴有肩背部疼痛及咽喉部不适，周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐缓解。在当地医院给予检查（具体情况不详）并治疗，未见明显缓解。入院前6小时患者在休息状态下再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴有恶心、心悸。现急诊就诊我院行心肌酶学
2、检查示：心肌酶(2014-11-06):谷草转氨酶66IU/L，乳酸脱氢酶261IU/L，肌酸激酶609IU/L，肌酸激酶同工酶75U/L，-羟丁酸脱氢酶294U/L。肌钙蛋白(2014-11-05):血清肌钙蛋白13.46ng/ml。心电图如下图。以“急性心肌梗死”收住入院。心电图：病历资料病历资料 既往病史既往未行身体健康检查身体健康情况不详；否认糖尿病，高血压病等病史。个人史生活规律，无烟酒嗜好。药物过敏史青霉素家族史否认病历资料病历资料入院查体：入院查体：T：36.0；P：63次/分；R：18次/分；BP：126/71mmHg急性面容，表情痛苦。双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，
3、未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率63次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿。病历资料病历资料实验室检查实验室检查血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常.生化示：生化示：谷草转氨酶52IU/L，谷丙转氨酶44IU/L，甘油三甘油三脂脂0.52mmol/L0.52mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白1.60mmol/L1.60mmol/L，钾离子，钾离子3.7mmol/L3.7mmol/L，钠离子，钠离子135mmol/L 135mmol/L 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：5.10%5.1
4、0%C C反应蛋白：反应蛋白：5.42mg/L 5.42mg/L 入院诊断入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病急性右室心肌梗死急性右室心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死心功能心功能KillipI级级2.慢性胃炎慢性胃炎 Part 2 急性急性ST段抬高性心肌梗死溶栓段抬高性心肌梗死溶栓 治疗简介治疗简介冠冠状状动动脉脉冠状动脉恰似一顶冠状动脉恰似一顶王冠王冠，几乎环绕心脏一周，供给心脏营养。，几乎环绕心脏一周，供给心脏营养。溶栓治疗具有溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各的特点，特别当因各种原因介入治疗准备时间过长，致
5、获益降低时，种原因介入治疗准备时间过长，致获益降低时，静脉溶栓静脉溶栓仍然仍然是较好的选择。是较好的选择。新型溶栓药物的研发提高了新型溶栓药物的研发提高了血管开通率血管开通率和和安全性安全性。不具备不具备PCIPCI条件且不能在条件且不能在90 min90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗栓治疗(I(I，A)A)。I I 类证据：已证实和类证据：已证实和(或或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。证据水平证据水平A A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。：资料来源于多项随机临床试验或
6、荟萃分析。-中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南溶栓治疗地位溶栓治疗地位AMIAMI治疗历程治疗历程1960s以前以前保守治疗，住院死亡率可高达保守治疗，住院死亡率可高达301960s有效治疗心律失常，有效治疗心律失常，住院死亡率约为住院死亡率约为151980s冠冠脉脉内内及及随随后后的的静静脉脉溶溶栓栓，住住院院死死亡亡率率10%左左右右1990s直接直接PTCA及及/或支架置入，或支架置入，住院死亡率住院死亡率5左右左右1959年年1980年年1970sNow链激酶首次用于治激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾
7、病血栓栓塞性疾病证实梗死梗死动脉血栓性栓塞是脉血栓性栓塞是STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)(STEMI)的主的主要原因要原因经皮冠皮冠状状动脉介入治脉介入治疗(PCI)(PCI)应用于心肌梗死治用于心肌梗死治疗国国外：外：仍有接近仍有接近40%40%的患者接受溶栓治的患者接受溶栓治疗国内国内：CREATECREATE研研究究(2001-2004(2001-2004年年)中中国国资料料(发病在病在1212小小时内内的的STEMI),STEMI),显示示,11.5%,11.5%患者接受患者接受PCIPCI治治疗,溶栓治溶栓治疗52.5%,52.5%,未行再未行再灌注治灌注治疗占占
8、37.6%37.6%溶栓治溶栓治疗概况概况 溶栓溶栓药物及分物及分类 血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶）纤溶酶）.溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从从非特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂到到特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂，从，从静静脉持续滴注药物脉持续滴注药物到到静脉注射药物静脉注射药物.链激激酶尿激尿激酶非特异性非特异性纤溶溶酶原激活原激活剂阿替普阿替普酶(
9、t-PA)瑞替普瑞替普酶(r-PA)兰替普替普酶(n-PA)替奈普替奈普酶(TNK-tPA)特异性特异性纤溶溶酶原激活原激活剂 溶栓溶栓药物及分物及分类普佑克（普佑克（普佑克（普佑克（pro-UK)pro-UK)类型尿激酶链激酶rt-PArPA普佑克来源尿液提取大肠杆菌CHO细胞大肠杆菌CHO细胞产物非糖基化蛋白糖基化蛋白非糖基化蛋白糖基化蛋白是否与血栓特异性结合否否是是是90分钟再通率53%50%75%83%III期78.5%，IV期85%对纤溶系统影响明显明显中度轻度极小出血率高高低低极低重要脏器出血有有较少较少极少点滴时间2h2h2h00.5h半衰期16min23min4-5min12-
10、16min1.9hr抗原性无有无无无溶栓药物的比较(二)溶栓治疗虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。应积极推进规范的溶栓治疗，以提高再灌注治疗成功率。在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病312 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病1224 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持
11、续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(a，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。一、STEMI患者溶栓的选择但如果估计PCI的相对延误超过1小时，则应该尽快溶栓，尤其是对于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差，应首选直接PCI；但如无条件或存在明显延误，则应该考虑溶栓。对于年龄75岁的患者，溶栓获益有限，建议首选PCI或转院行PCI，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话，需要慎重选择剂量并密切注意出血并发症。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，必须首先了解患者是否存在溶栓禁忌症,如有发生致命
12、性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓治疗。Part 3 治疗及判断治疗及判断第一步：静脉推注第一步：静脉推注20mg普佑克用普佑克用10ml生理盐水溶生理盐水溶解后，解后，3分钟内推注分钟内推注第二步：恒速点滴第二步：恒速点滴30mg普佑克用普佑克用90ml生理盐水溶生理盐水溶解后，解后，30分钟内静脉滴注完毕分钟内静脉滴注完毕用药方法用药方法静推+静点第一步：静脉推注第一步：静脉推注推注剂量能够使药物迅速达到坪浓度推注剂量能够使药物迅速达到坪浓度第二步：恒速点滴第二步：恒速点滴恒速滴注药量可以有效地保持浓度在恒速滴注药量可以有效地保持浓度在相应水平上。相应水平上。停止点滴后：停止点滴后：药物
13、浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下药物浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下降，在开始给药后降，在开始给药后6 h已基本上恢复已基本上恢复至给药前内源性水平。至给药前内源性水平。药代动力学药代动力学冲击+维持注射用重组人尿激酶原注射用重组人尿激酶原溶栓的溶栓的辅助治助治疗普通肝素（普通肝素（UFHUFH）低分子肝素低分子肝素 aa抑制抑制剂磺磺达达肝癸肝癸钠直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制剂抗凝治抗凝治疗 普通肝素普通肝素（UFHUFH）低分子肝素低分子肝素aa抑制抑制剂剂直接凝血酶直接凝血酶抑制抑制剂普通肝素（普通肝素（UFHUFH）低分子肝素低分子肝素 溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心电图ST抬
14、高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。疗效效评估估3.2.4.1.疗效效评估估溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病1218h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内溶栓治疗
15、后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压疗效评估：冠状动脉造影判断金标准：TIMI2或3级血流表示再通TIMI3级为完全性再通TIMI0-l级为溶栓失败再通判断1.溶栓后患者胸痛及上腹部不适症状缓解2.溶栓过程中心电监测可见偶发室性早搏3.心肌酶可见肌酸激酶同工酶高峰现14小时出现溶栓后心电图尽管及时的急诊直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在现实医疗实践中仍由于各种主客观条件限制，没法保证所有患者及时得到PCI治疗，尤其对于偏僻的不发达地区，要保证就诊后90分钟内打通
16、血管在目前条件下有一定的困难。溶栓的条件及技术要求相对简单，仍是抢救的有效方法。STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如果转运到PCI中心的相对延误过久，无溶栓禁忌症，应考虑就地溶栓。尤其对于年纪较轻（65岁），发病时间短（2小时）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能较转运PCI更多获益。有研究指出，对于发病2小时内患者，因PCI延误所导致的益处下降至与就地溶栓治疗等效，在65岁的非前壁心肌梗死患者则可达到168分钟。说明前一类患者更倾向于就地溶栓而后一类患者者更倾向于PCI。Part 4 溶栓后溶栓后PCI：溶栓后90分钟内如胸痛不缓解或心电图ST段回落50%，临床提示溶栓失败，应尽快行
17、补救PCI。对于溶栓未成功患者，REACT试验结果提示，中-高危患者明显受益于补救性PCI（优于再次溶栓或保守治疗），包括REACT在内的8项荟萃分析结果也提示应尽早行补救PCI治疗。临床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再闭塞的风险，这类判断对后续治疗的选择至关重要。心电图ST段的回落与胸痛症状的缓解对梗死相关动脉再通判断的敏感性，特异性均有限，对那些溶栓治疗后症状不很明显，心电图有所回落的患者，是否进行造影与PCI治疗，什么时候进行造影与PCI治疗，曾有争论。总体看来，随着药物，器械与技术的发展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明显提高。Part 4 溶栓后溶栓后PCI：CA
18、RESS-in-AMI对600例年龄75岁、有1项高危特征（广泛ST-段抬高、新发左束支传导阻滞、MI病史、Killip分级2、或左室射血分数35%），症状出现后12h内在不能开展PCI处理医院内开始接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、肝素和ASA治疗的STEMI患者进行了评价。所有患者随机接受急诊PCI转诊或标准治疗联合按需补救性PCI转诊方案处理。急诊PCI组85.6%的患者完成PCI处理，而标准治疗/补救性PCI转诊组30.3%的患者完成补救性PCI处理。急诊PCI较补救性PCI组转诊至可开展PCI处理中心的中位间隔时间显著缩短（110vs.180min，P0.0001）。急诊PCI组的主要终点
19、（包括随机化后30天内全因死亡、再梗死、和难治性心肌缺血在内的复合终点）发生率较标准治疗/补救性PCI组显著减少（4.4%vs.10.7%，P=0.004）（NNT=17）。两组30天时严重出血（3.4%vs.2.3%，P=0.47)）和脑卒中（0.7%vs.1.3%，P=0.50）发生率无显著差异。这些结果表明，对于在不能开展PCI处理医院内接受半量纤维蛋白溶解治疗（阿昔单抗、肝素、和ASA）药物预处理的高危STEMI患者，即刻转诊接受PCI处理的治疗结果较好，而不是继续给予内科治疗并只在获得再灌注失败证据时转诊补救性PCI处理。I类推荐：接受溶栓治疗的患者具备以下任何一项，推荐其接受冠状动
20、脉造影及PCI治疗：(1)年龄75岁、发病36h内的心原性休克、适合接受再血管化治疗(证据水平B)。(2)发病12h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(Killip级)(证据水平B)。(3)有血液动力学障碍的严重心律失常(证据水平C)。Part 4 溶栓后溶栓后PCI：(1)年龄75岁、发病36h内已接受溶栓治疗的心原性休克、适合进行血运重建的患者，进行冠状动脉造影及PCI(证据水平B)。(2)溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定和(或)有持续缺血表现者(证据水平c)。(3)溶栓4560min后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前导联ST段下移)的患者急诊PCI是合理的(证据水平B)。溶栓后紧急PCI：IIa类推荐：3溶栓后紧急PCI：IIb类推荐：对于不具备上述I类和IIa类适应证的中、高危患者，溶栓后进行冠状动脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的，但其益处和风险尚待进一步确定(证据水平C)。3溶栓后紧急PCI：类推荐：对于已经接受溶栓治疗的患者，如果不适宜PCI或不同意接受进一步有创治疗，不推荐进行冠状动脉造影和PCI治疗(证据水平C)。