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1、垂体腺瘤垂体腺瘤个案查房个案查房神经外科神经外科垂体的解剖及生理垂体的解剖及生理v垂体位于鞍区，分腺垂体前叶和神经垂体后叶。v腺垂体有分泌激素的功能，分泌6种有生理活性的激素：生长激素，催乳素，促肾上腺皮质激素，促甲状腺激素，卵泡刺激素及黄体生成素。v神经垂体无分泌激素的功能。由胶质细胞及神经纤维组成。v下丘脑-垂体-靶腺轴形成反馈及负反馈的作用，调节全身激素的分泌。垂体位于丘脑下部的腹侧，为一卵圆形小体，垂体位于丘脑下部的腹侧，为一卵圆形小体，是身体内最复杂的内分泌腺。成人是身体内最复杂的内分泌腺。成人垂体大小约为垂体大小约为1*1.5*0.5厘米，重约厘米，重约0.5-0.6克，克，妇女妊
2、娠期可稍大。妇女妊娠期可稍大。垂体腺瘤垂体腺瘤垂体腺瘤一般指发生在垂体前叶的垂体腺瘤一般指发生在垂体前叶的良性肿瘤，发病率在颅内肿瘤中约良性肿瘤，发病率在颅内肿瘤中约占占1015。分类分类v根据肿瘤细胞根据肿瘤细胞染色染色的特性分为嫌色性腺的特性分为嫌色性腺瘤、嗜酸性腺瘤、嗜碱性腺瘤。不能把瘤、嗜酸性腺瘤、嗜碱性腺瘤。不能把形态和功能结合起来，不能反映腺瘤的形态和功能结合起来，不能反映腺瘤的性质。性质。v根据肿瘤根据肿瘤大小大小的不同，分为微腺瘤（肿的不同，分为微腺瘤（肿瘤的直径瘤的直径1cm）、大腺瘤（肿瘤直径）、大腺瘤（肿瘤直径1-4cm）和巨大腺瘤（肿瘤直）和巨大腺瘤（肿瘤直4cm）。v
3、根据有无根据有无激素分泌激素分泌，分为功能性垂体腺，分为功能性垂体腺瘤和无功能性垂体瘤。瘤和无功能性垂体瘤。功能性垂体腺瘤功能性垂体腺瘤根据激素分泌种类的不同：v泌乳素分泌型垂体瘤：占垂体瘤的40%-50%，多数为女性患者，由于泌乳素分泌的增多，引起雌激素减少，主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者主要表现为男性性功能低减，如性欲下降、阳痿和不育。v生长激素分泌型垂体瘤：占20%-30%，由于生长激素分泌过多所致。主要表现为巨人症（发生在骨骺未闭合的青少年患者）、面容改变、手足粗大（穿鞋子尺码增加）、多汗、骨关节病变、腕管综合征、手足指（趾）软组织及关节的肿胀等。功能性垂体腺瘤功能性垂体腺瘤v促
4、肾上腺皮质激素分泌型垂体瘤：占5%-15%,为皮质醇增多症，引起全身脂肪，蛋白质代谢及电解质紊乱。主要表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹（身上紫红色的皮纹）。v促甲状腺激素分泌型垂体瘤：主要表现为高代谢的症状如怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等主要是甲亢的表现。v促性腺细胞垂体瘤：很罕见，以性激素分泌增多为主，表现为性功能低下。无功能垂体腺瘤无功能垂体腺瘤占垂体瘤的20%-30%，多见于中年男性及绝经后的妇女，临床上无明显的内分泌失调的症状，当肿瘤较大时，可出现占位症状，压迫视交叉及引起颅内压增高。临床表现临床表现v头痛：见于头痛：见于1/32/3的病人，初期以胀痛为的病人，初期以胀痛为
5、主，可有间歇性加重。头痛部位多在两颞部、主，可有间歇性加重。头痛部位多在两颞部、额部。引起头痛的原因主要是肿瘤向上生长额部。引起头痛的原因主要是肿瘤向上生长而受到牵拉所致。而受到牵拉所致。v视神经通路受压：垂体腺瘤向鞍上扩展，压视神经通路受压：垂体腺瘤向鞍上扩展，压迫视交叉等可引起不同类型的视力改变及视迫视交叉等可引起不同类型的视力改变及视野缺损。野缺损。视神经及动眼神经损伤的区别视神经及动眼神经损伤的区别视神经视神经动眼神经动眼神经属性属性感觉神经感觉神经运动神经运动神经直接光反射直接光反射无无无无间接光反射间接光反射无无有有眼睑下垂眼睑下垂无无有有诊断诊断内分泌学检查：应用内分泌放射免疫超
6、微量法直接内分泌学检查：应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、黄体生成激素等，对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮黄体生成激素等，对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助。助。影像学检查：影像学检查：1.头颅头颅CT是最主要的诊断方法是最主要的诊断方法2.头颅头颅MRI治疗v手术治疗：主要包括开颅手术和经蝶窦手术治疗。手术治疗：主要包括开颅手术和经蝶窦手术治疗。v伽马刀治疗：肿瘤距视神经应超过伽马刀治疗：肿瘤距视神经应超过4mm以上，防止以上，防
7、止引起视神经损伤。引起视神经损伤。v放射治疗：对垂体腺瘤有一定效果，可以控制肿瘤放射治疗：对垂体腺瘤有一定效果，可以控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，致使视力视发展，有时使肿瘤缩小，致使视力视野有所改进，野有所改进，但是不能根本治愈。但是不能根本治愈。首选方法是手术切除，经蝶窦显微镜下首选方法是手术切除，经蝶窦显微镜下手术，效果满意，如肿瘤较小，可完整手术，效果满意，如肿瘤较小，可完整摘除。若肿瘤巨大，并已超过鞍膈以上摘除。若肿瘤巨大，并已超过鞍膈以上者，以颅底入路手术为妥，术后进行放者，以颅底入路手术为妥，术后进行放射治疗。射治疗。治疗v药物治疗：溴隐亭为半合成的麦角胺生物碱，药物治疗：溴隐亭为
8、半合成的麦角胺生物碱，能刺激垂体细胞的多巴胺受体降低血中能刺激垂体细胞的多巴胺受体降低血中催乳催乳素的作用。服用溴隐亭后可使催乳素腺瘤缩素的作用。服用溴隐亭后可使催乳素腺瘤缩小，可恢复月经和排卵受孕，也可抑制病理小，可恢复月经和排卵受孕，也可抑制病理性性溢乳，但溴隐亭不能根本治愈催乳素腺瘤，溢乳，但溴隐亭不能根本治愈催乳素腺瘤，停药后可继续增大，症状又复出现。此外溴停药后可继续增大，症状又复出现。此外溴隐亭对生长激素细胞腺瘤也可减轻症状，但隐亭对生长激素细胞腺瘤也可减轻症状，但药量大，疗效差。药量大，疗效差。术后并发症术后并发症v视力视野改变视力视野改变v尿崩症尿崩症v感染感染v出血出血v癫痫
9、发作癫痫发作v消化道出血消化道出血v垂体功能低下垂体功能低下v脑脊液漏脑脊液漏尿崩症尿崩症尿崩症是指血管加压素又称抗利尿激素分泌是指血管加压素又称抗利尿激素分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴、而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。低比重尿和低渗尿。v根据病因可分为原发性尿崩症和继发性根据病因可分为原发性尿崩症和继发性尿崩症；尿崩症；v根据病情轻重可分为完全性尿崩症和部根据病情轻重可分为完全性尿崩症和部分性尿崩症；分性
10、尿崩症；v根据病程长短可分为暂时性尿崩症和永根据病程长短可分为暂时性尿崩症和永久性尿崩症。久性尿崩症。尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急。多饮，起病常较急。24h尿量可多达尿量可多达510L，但如清水。部分病人症状较轻，但如清水。部分病人症状较轻，24h尿量仅为尿量仅为2.55L，如限制饮水，尿，如限制饮水，尿比重可超过比重可超过1.010。治疗v醋酸去氨加压素片又叫做弥凝片是通过醋酸去氨加压素片又叫做弥凝片是通过浓缩和减少尿液的产生达到治疗尿崩症浓缩和减少尿液的产生达到治疗尿崩症的目的。的目的。v垂体后叶素：本品含缩宫素和抗利尿激垂体后叶素：
11、本品含缩宫素和抗利尿激素。素。抗利尿激素能收缩血管，使血压升抗利尿激素能收缩血管，使血压升高，又称加压素。主要用于治疗尿崩症高，又称加压素。主要用于治疗尿崩症和肺出血。和肺出血。下面由责任护士汇报一下病史52床，宋开梅，女，45岁，患者因视物模糊四年加重半年于2011-08-20入我院肿瘤内科治疗。入院检查视力，左眼0.1，右眼0.5,双侧颞侧视野缺损；诉病程中体重增加，皮下脂肪堆积，头颅MRI示鞍内占位，为囊实性病变，考虑垂体腺瘤于08-22转入我科，完善各项常规检查后于08-26在全麻下行经额垂体瘤切除术，术毕进ICU监护。术后第二天转入病房，昏睡，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，对光反射存在
12、；右侧4mm，对光反射消失，考虑视神经损伤；尿量达6500ml，考虑尿崩症；术后第三天，护士发现胃管内抽出咖啡色胃液，考虑消化道出血；血生化显示血钾3.26mmol/L，及时汇报医生遵医嘱静脉补钾；术后第四日，复查CT,发现患者额叶血肿形成，考虑颅内再出血。病程中反复四次穿，均未提示有颅内感染，但体温波动在38，怀疑无菌性脑膜炎；至术后第12天，护士发现头皮切口处有少许渗液，汇报医生，嘱继续观察。第13天患者意识障碍加重，呈浅昏迷状态，复查CT,发现患者右额叶水肿明显，中线有移位。第14天，患者癫痫发作，给予抗癫痫药物治疗；右侧头皮切口皮下有脓性分泌物排出，经过积极地换药及抗感染治疗，于09-
13、15伤口愈合，康复出院。12345意识意识昏睡昏睡昏睡昏睡昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷昏睡昏睡瞳孔瞳孔右侧右侧4mm同左同左同左同左同左同左同左同左生命体征生命体征体温高体温高同左同左同左同左同左同左同左同左并发症并发症尿崩症尿崩症消化道出血消化道出血低钾血症低钾血症额叶出血额叶出血头皮感染头皮感染治疗治疗垂体后叶素垂体后叶素达喜达喜静脉补钾静脉补钾脱水剂应脱水剂应用用清创缝合清创缝合护理问题护理问题术前术前v焦虑：与担心手术预后有关焦虑：与担心手术预后有关v有受伤的危险：与视力视野改变有关有受伤的危险：与视力视野改变有关v舒适的改变：与头痛有关舒适的改变：与头痛有关护理问题护理问题术后术后v意识障碍
14、：与额叶血肿有关意识障碍：与额叶血肿有关v并发症：尿崩症并发症：尿崩症v体温升高：与无菌性脑膜炎有关体温升高：与无菌性脑膜炎有关v并发症：消化道出血并发症：消化道出血v并发症：电解质紊乱并发症：电解质紊乱v并发症：癫痫并发症：癫痫v自理能力降低：与意识障碍有关自理能力降低：与意识障碍有关v有受伤的危险：与右眼失明有关有受伤的危险：与右眼失明有关护理措施护理措施术前护理术前护理1、心理护理：做好病人的思想工作，解除思想、心理护理：做好病人的思想工作，解除思想顾虑，积极配合治疗和护理。顾虑，积极配合治疗和护理。2、做好术前准备，完善各项常规检查。、做好术前准备，完善各项常规检查。3、安全护理：视力
15、下降会有受伤的意外，应交、安全护理：视力下降会有受伤的意外，应交代病人及家属，注意安全，防止发生伤害。代病人及家属，注意安全，防止发生伤害。4、抬高床头、抬高床头30-45度，营造良好的住院环境，度，营造良好的住院环境，以减轻患者不适的症状。以减轻患者不适的症状。护理措施护理措施术后护理术后护理1、严密观察病情变化，根据医嘱监测生命体征。经、严密观察病情变化，根据医嘱监测生命体征。经常呼唤病人，了解病人的意识状态，以常呼唤病人，了解病人的意识状态，以GCS评分标评分标准评估病人，观察瞳孔变化，发现异常及时通知医准评估病人，观察瞳孔变化，发现异常及时通知医生。生。2、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，
16、及时吸出呼吸道、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物分泌物3、床头抬高、床头抬高30-45，以促进颅内静脉回流，降低颅，以促进颅内静脉回流，降低颅内压内压4、保持头部敷料清洁、干燥，如有渗液及时通知医、保持头部敷料清洁、干燥，如有渗液及时通知医生换药生换药5、妥善固定头部引流管，保持引流通畅。观察引流、妥善固定头部引流管，保持引流通畅。观察引流液的颜色、性质及量液的颜色、性质及量护理措施护理措施6、监测尿量的颜色、性质及量尤其是每小时尿、监测尿量的颜色、性质及量尤其是每小时尿量及量及24小时尿量，及时发现异常通知医生。小时尿量，及时发现异常通知医生。遵医嘱监测电解质变化，给予相应处
17、理遵医嘱监测电解质变化，给予相应处理7、营养支持治疗：无消化道出血的情况下早期、营养支持治疗：无消化道出血的情况下早期给予鼻饲流质，遵医嘱静脉补液，保持出入给予鼻饲流质，遵医嘱静脉补液，保持出入量平衡。控制输液速度，防止发生脑水肿量平衡。控制输液速度，防止发生脑水肿8、观察术后肌力及视力视野有无改变、观察术后肌力及视力视野有无改变9、密切观察体温变化，高热时给予物理降温或、密切观察体温变化，高热时给予物理降温或药物降温药物降温10、遵医嘱使用脱水剂，并注意脱水剂使用的、遵医嘱使用脱水剂，并注意脱水剂使用的注意事项，如：要求在规定时间内滴完，不注意事项，如：要求在规定时间内滴完，不可和其他药物混
18、滴，不能外渗，血压过低不可和其他药物混滴，不能外渗，血压过低不能执行等。能执行等。护理措施护理措施11、并发症的预防：术后病人尿量过多，发生并发症的预防：术后病人尿量过多，发生电解质紊乱的可能很大，注意病人有无电解电解质紊乱的可能很大，注意病人有无电解质紊乱的临床表现如质紊乱的临床表现如;腹胀，乏力，心电图表腹胀，乏力，心电图表现等。现等。12、保持大便通畅，如有便秘，必要时使用药、保持大便通畅，如有便秘，必要时使用药物。物。13、安全护理：遵医嘱使用抗癫痫药物，如有、安全护理：遵医嘱使用抗癫痫药物，如有癫痫发作，使用床栏，注意安全癫痫发作，使用床栏，注意安全14保持肢体功能位，维持患者舒适卧
19、位，给予保持肢体功能位，维持患者舒适卧位，给予肢体功能锻炼，防止肢体萎缩及肢下垂的情肢体功能锻炼，防止肢体萎缩及肢下垂的情况发生。况发生。15.做好患者的基础护理及生活护理工作，满足做好患者的基础护理及生活护理工作，满足患者的生活所需。患者的生活所需。经鼻蝶垂体瘤切除术经鼻蝶垂体瘤切除术随着显微外科的发展，经口鼻蝶入路显随着显微外科的发展，经口鼻蝶入路显微手术切除垂体瘤是近年来发展起来的微手术切除垂体瘤是近年来发展起来的一种新技术，其手术具有损伤小、不用一种新技术，其手术具有损伤小、不用剃头、易被病人接受、术后病人恢复快剃头、易被病人接受、术后病人恢复快等优点。等优点。术前护理术前护理v心理护
20、理心理护理患者多紧张、恐惧，医护人员应耐心、细患者多紧张、恐惧，医护人员应耐心、细致的介绍手术方法、效果，并列举手术成功的典型致的介绍手术方法、效果，并列举手术成功的典型病例，增强患者战胜疾病的信心，主动配合治疗与病例，增强患者战胜疾病的信心，主动配合治疗与护理。护理。v预防感染预防感染为预防术后伤口感染，病人术前为预防术后伤口感染，病人术前3日常规日常规应用抗生素，用复方氯己定含漱液漱口，氯霉素眼应用抗生素，用复方氯己定含漱液漱口，氯霉素眼液及麻黄素滴鼻液滴鼻，每日液及麻黄素滴鼻液滴鼻，每日4次，每次次，每次2-3滴，滴滴，滴药时应采用平卧仰头位，使药液充分进入鼻腔。药时应采用平卧仰头位，使
21、药液充分进入鼻腔。v皮肤准备皮肤准备术前剪鼻毛，动作应轻稳防止损伤鼻粘术前剪鼻毛，动作应轻稳防止损伤鼻粘膜而致鼻腔感染。观察有无口鼻疾患如牙龈炎、鼻膜而致鼻腔感染。观察有无口鼻疾患如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，则改期手术。腔疖肿等。如有感染存在，则改期手术。v饮食准备饮食准备术前术前12小时禁食，小时禁食，4小时禁饮。小时禁饮。术后护理术后护理v体位体位术后麻醉未醒时，应去枕平卧，头偏向一侧，术后麻醉未醒时，应去枕平卧，头偏向一侧，防止舌后坠利于呼吸；麻醉清醒后抬高床头防止舌后坠利于呼吸；麻醉清醒后抬高床头3045度，利于颅内静脉回流，减少脑水肿的发生。度，利于颅内静脉回流，减少脑水肿的
22、发生。v生命体征监测生命体征监测监测生命体征，并做好记录。保持监测生命体征，并做好记录。保持呼吸道通畅。特别注意观察瞳孔，警惕由于肾上腺呼吸道通畅。特别注意观察瞳孔，警惕由于肾上腺皮质功能低下而引起的血压下降。、酒精擦浴或冰皮质功能低下而引起的血压下降。、酒精擦浴或冰帽、冰毯等。体温应控制在帽、冰毯等。体温应控制在38以下。以下。v口鼻腔护理口鼻腔护理病人术后用纱条填塞鼻腔止血，易造成病人术后用纱条填塞鼻腔止血，易造成口腔干燥，应用湿纱布覆盖于口鼻外。如无脑脊液口腔干燥，应用湿纱布覆盖于口鼻外。如无脑脊液鼻漏，术后鼻漏，术后3日左右拔除鼻腔引流条，继续使用氯日左右拔除鼻腔引流条，继续使用氯霉素
23、眼药水及麻黄素滴鼻液滴鼻，并避免剧烈咳嗽霉素眼药水及麻黄素滴鼻液滴鼻，并避免剧烈咳嗽和用力擤鼻涕，以防脑脊液鼻漏。进食者口腔内不和用力擤鼻涕，以防脑脊液鼻漏。进食者口腔内不残留食物，以免滋生细菌引起鼻腔感染。残留食物，以免滋生细菌引起鼻腔感染。术后护理术后护理v视力观察视力观察定时检查并询问病人视力情况，对定时检查并询问病人视力情况，对于突然的视力下降及瞳孔变化要及时报告医于突然的视力下降及瞳孔变化要及时报告医生，给予及时而有效的治疗。生，给予及时而有效的治疗。v瘤腔内出血瘤腔内出血常于术后常于术后24小时内发生，病人小时内发生，病人出现意识障碍，瞳孔及生命体征变化，视物出现意识障碍，瞳孔及生
24、命体征变化，视物不清、视野缺损等提示有颅内出血可能，应不清、视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。及时通知医生。术后护理术后护理v尿崩症尿崩症由于手术对垂体柄的影响，术后尿由于手术对垂体柄的影响，术后尿崩症发生率较高，需记录每小时尿量如病崩症发生率较高，需记录每小时尿量如病人表现为烦渴、多饮、多尿，一般尿量在人表现为烦渴、多饮、多尿，一般尿量在4000ml以上，尿比重在以上，尿比重在1.005以下，应诊为以下，应诊为尿崩症。尿液大量排出，可造成血钠、钾等尿崩症。尿液大量排出，可造成血钠、钾等水电解质紊乱，临床应每日进行生化检查，水电解质紊乱，临床应每日进行生化检查，监测电解质情况，及时补充监测电解质情况，及时补充术后护理术后护理v脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏常发生于术后常发生于术后37日。应观察病日。应观察病人鼻腔中有无清亮液体流出。此时病人应绝人鼻腔中有无清亮液体流出。此时病人应绝对卧床，去枕平卧对卧床，去枕平卧23周，禁止用棉球、纱条、周，禁止用棉球、纱条、卫生纸填塞鼻腔，以防逆行感染卫生纸填塞鼻腔，以防逆行感染v垂体功能低下垂体功能低下常发生于术后常发生于术后35日，病人可日，病人可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。应与低血钾相鉴别。应与低血钾相鉴别。祝祝 大大 家家 身体健康身体健康感谢聆听感谢聆听