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1、感染性心内膜炎综合治疗基础心脏病变基础心脏病变n nIE多发生于有器质性心脏病的患者n n50%以上有风湿性心脏病n n8%15%有先天性心脏病n n心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%n n无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关流行病学变化特点流行病学变化特点n n年龄增大n n风湿性瓣膜病比例降低n n人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多n n医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高n n因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加IE致病菌变化特点致病菌变化特点n n草绿
2、色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加n n金黄色葡萄球菌取代草绿色链球菌成为IE的主要致病菌n n社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主链球菌链球菌葡萄球菌感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类n n依据病情和病程：急性感染性心内膜炎（AIE）：由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡亚急性感染性心内膜炎（SBE）：病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类n n依据瓣膜类型 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎n n病原体和受累部位 金黄色葡萄球菌性心内膜炎 真菌性心内膜炎 右心
3、瓣膜感染性心内膜炎感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类n n2009版IE诊治指南：感染部位和否存在心内异物将IE分为四类。感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类左心自体瓣膜左心自体瓣膜IEIE左心人工瓣膜左心人工瓣膜IEIE右心右心IEIE器械相关性器械相关性IEIE（包括发生在起搏器或除颤器导线上（包括发生在起搏器或除颤器导线上的的IEIE，可伴或不伴有瓣膜受累），可伴或不伴有瓣膜受累）病理特征性病理改变是赘生物形成特征性病理改变是赘生物形成病理病理n n赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿穿孔、腱索断裂及心
4、肌脓肿n n周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致n n转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成n n激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静发病机制发病机制n n心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶明显的压力差，冲击血管内膜使其
5、受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。形成转移性播种病灶。血流动力学血流动力学n nIE常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关n n赘生物导致或加重瓣膜的狭窄和关闭不全n n瓣叶穿孔、乳头
6、肌及腱索的缩短或断裂，导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变。n n发热、贫血可增加心肌的耗氧和损害，从而诱发或加剧心功能不全。临床表现及体征n n发热：见于95%以上患者，为驰张热n n心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变临床表现及体征n n五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血n n脾大：30%患者，与病程有关n n贫血：为轻、中度瘀点瘀点petechiaepetechiae指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血splinter hemorrhagesplinter h
7、emorrhageRoth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害损害手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑IEIE常见并发症常见并发症 n n心脏：心衰(首位死亡原因)、心肌脓肿、心包炎、心肌炎n n动脉栓塞：5%-30%，任何器官组织n n转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)n n神经系统：30%。脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作诊断诊断n nIE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉n n超声
8、心动图超声心动图和血培养血培养是诊断IE的两块基石。改良杜克（改良杜克（Duke）标准）标准主要标准主要标准主要标准主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）血培养阳性（符合下列至少一项标准）.两次不同时间的血培养检出同一典型两次不同时间的血培养检出同一典型IEIE致病微生物（如草绿致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）.多次血培养检出同一多次血培养检出同一IEIE致病微生物（两次至少间隔致病微生物（两次至少间隔1212小时小时的血培养阳性、所有的血培养阳性、所有3 3次血培养均为阳性、或四次或四次以上次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培
9、养阳性。）的多数血培养阳性。）.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G G（IgGIgG）抗体滴度抗体滴度1 1：800800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。.新发瓣膜反流新发瓣膜反流改良杜克（改良杜克（Duke）标准）标准次要标准次要标准.易感因素：易患易感因素：易患IEIE的心脏病变：静脉药物成瘾者；的心脏病变：静脉药物成瘾者；.发热：体温发热：体温 3838 .血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓
10、塞、霉菌性动血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、脉瘤、颅内出血、结膜出血、JanewayJaneway结结.免疫性征象：肾小球肾炎、免疫性征象：肾小球肾炎、0lser0lser结、结、RothRoth斑、类风湿斑、类风湿因子阳性等因子阳性等.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据改良杜克（改良杜克（Duke）标准）标准n n确诊IE：符合2项主要标准 1项主要标准3项次要标准 5项次要标准n n可能的IE：1项主要标
11、准1项次要标准 3项次要标准改良杜克（改良杜克（Duke）标准）标准n n在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断超声心动图的重要性超声心动图的重要性n n超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。TTE/TEE的适应证的适应证n n首选首选TTETTE，尽早检查，尽早检查n nTTETTE正常时，推荐正常时，推荐TEETEEn nTTE/TEETTE/TEE阴性，应在阴性，应在710710天后再行天后再行TTE/TEETTE/TEE检查检查TTE/TEE的适应证的适
12、应证n nIEIE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复立即重复TTE/TEETTE/TEE检查检查n n抗生素治疗结束时，推荐抗生素治疗结束时，推荐TTETTE检查以评价心脏和瓣检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能膜的形态学及功能超声心动图超声心动图n nTTETTE诊诊断断IEIE的敏感性的敏感性为为40%63%40%63%n nTEETEE为为90%100%90%100%，TEETEE的敏感性和特的敏感性和特异异性均高于性均高于TTETTE，有助于，
13、有助于检检出出脓肿脓肿和准确和准确测测量量赘赘生物的大小生物的大小超声心动图超声心动图n nTTE/TEETTE/TEE结结果果阴阴性不能完全排除性不能完全排除IEIE严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）赘生物很小（赘生物很小（2 mm2 mm）赘生物已脱落或未形成赘生物赘生物已脱落或未形成赘生物超声不易或不能检出赘生物超声不易或不能检出赘生物超声心动图超声心动图n n超声心动图也可能误诊超声心动图也可能误诊IEIE：多种疾病可显示类似赘生物的多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系图像，
14、如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利统性红斑狼疮患者的利-萨病变（萨病变（Libman-Sacks lesionsLibman-Sacks lesions，一种非细，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等等n n此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IEIE以及以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题鉴别诊断vv急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症vv亚急性
15、急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等系统性红斑狼疮急性风湿热感染性心内膜炎感染性心内膜炎 治疗治疗药物治疗：药物治疗：静脉给药静脉给药 早期治疗早期治疗 长疗程长疗程 联合用药联合用药 高血药浓度高血药浓度 首选杀菌药首选杀菌药 手术治疗手术治疗抗感染治疗抗感染治疗n n抗菌素应用抗菌素应用4 46 6 周周n n血培养持续阳性，有并发症者延长至血培养持续阳性，有并发症者延长至8 8周周n n抗生素血清浓度应在杀菌水平的抗生素血清浓度应在杀菌水平的8 8倍以上倍以上n n以血培养和药敏结果指导选用抗生素以血培养和药敏结果指导选用抗生素n n经验性给药：（经验性给药
16、：（青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素）+氨基糖甙类氨基糖甙类抗感染治疗抗感染治疗n n对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（PVE），应至少选用万古霉素和庆大霉素n n晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群 嗜泡沫嗜血杆菌（嗜泡沫嗜血杆菌（H H）放线共生放线杆菌（放线共生放线杆菌（A A）人心杆菌人心杆菌(C)(C)侵袭埃肯菌侵袭埃肯菌(E)(E)金氏杆菌（金氏杆菌（K K）治愈标准治愈标准n n应用抗生素46周后体温和血沉恢复正常n n自觉症状改善和消失n n脾缩小n n红细胞、血红蛋白上升n n尿常规转阴n n停药后第1、2、6周作血培养
17、阴性复发与再感染复发与再感染n n复发：首次发病后首次发病后6 6个月由同一微生物（个月由同一微生物（经血培养证实经血培养证实）引起引起IEIE再次发作再次发作n n再感染：不同微生物引起的感染，或首次发病后不同微生物引起的感染，或首次发病后6 6个个月由同一微生物引起月由同一微生物引起IEIE再次发作再次发作预防性使用抗生素策略预防性使用抗生素策略n n既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防防IEIE，这种观点在，这种观点在2020世纪早期基于观察性研究得出世纪早期基于观察性研究得出n n理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血
18、症，后者可理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发引发IEIE，特别是对于有易患因素的患者，特别是对于有易患因素的患者n n预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防IEIEn n但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求因此不符合循证医学的要求因此不符合循证医
19、学的要求因此不符合循证医学的要求预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关的持续时间或频度能减少操作相关IEIE的危险的危险没有足够的病例没有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确有对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区IEIE患患者总数影响不大者总数影响不大抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对抗生素预防有效的概念本身从未接受过前
20、瞻性、随机、对照临床试验的评价照临床试验的评价预防性使用抗生素策略预防性使用抗生素策略20092009版指南认为，预防版指南认为，预防IEIE的最有效措施的最有效措施n n良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查n n在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作n n预防性使用抗生素预防预防性使用抗生素预防IEIE应较以往减少，仅限于最高危患者应较以往减少，仅限于最高危患者最高危患者最高危患者n n人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者n n既往有既往有IEIE
21、病史者病史者n n先天性心脏病先天性心脏病（高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围涉及牙龈或牙根尖周围涉及牙龈或牙根尖周围涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术）。关于阿司匹林关于阿司匹林n n由加拿大由加拿大1818个中心和美国个中心和美国1 1个中心共同参与进行的一项随个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的
22、感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（325mg325mgd d），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向倾向关于抗凝治疗关于抗凝治疗n n除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险死性脑出血危险n n如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INRINR在在2.52.53.53.5n n出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂n n如必须抗凝治疗，避免肌肉注射如必须
23、抗凝治疗，避免肌肉注射手术治疗手术治疗n n对抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术对抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预干预n n约半数约半数IEIE患者须接受手术治疗患者须接受手术治疗n n早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件n n但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案尽早请心外科医师会诊，
24、为患者确定最佳治疗方案手术治疗手术治疗n n早期手术的三大适应证：早期手术的三大适应证：心衰心衰心衰心衰 感染不能控制感染不能控制感染不能控制感染不能控制 预防栓塞预防栓塞预防栓塞预防栓塞n n早期手术按时间分为：早期手术按时间分为：急诊（急诊（2424小时内）小时内）次急诊（几天内）次急诊（几天内）择期手术（抗生素治疗择期手术（抗生素治疗1 12 2周后）周后）n n术后抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有术后抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素效抗生素4 46 6周，以防止复发周，以防止复发自身瓣膜心内膜炎手术适应证自身瓣膜心内膜炎手术适应证n n主要适应证：主
25、要适应证：由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭 抗生素治疗后的持续败血症抗生素治疗后的持续败血症 再发栓塞再发栓塞自身瓣膜心内膜炎手术适应证自身瓣膜心内膜炎手术适应证n n次要适应证次要适应证 心内脓肿或窦道形成心内脓肿或窦道形成 Valsalva Valsalva 窦瘤破裂窦瘤破裂 抗生素治疗后仍病原不明抗生素治疗后仍病原不明 真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎 伴有心衰的左侧急性金葡菌感染的伴有心衰的左侧急性金葡菌感染的IEIE 血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热大于血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热大于10d10d再发再发置换瓣膜心内膜炎的手术适应证置换瓣膜心内膜炎的手术适应证n n主要适应证主要适应证1.1.由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭2.2.真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎3.3.再发的脓毒性血栓再发的脓毒性血栓4.4.心内脓肿或窦道形成心内脓肿或窦道形成5.5.持续败血症（应用持续败血症（应用3 3种抗生素）种抗生素）6.6.抗生素治疗后无效，瓣膜功能受累抗生素治疗后无效，瓣膜功能受累置换瓣膜心内膜炎的手术适应证置换瓣膜心内膜炎的手术适应证n n次要适应证次要适应证1.1.非链球菌感染的病原体非链球菌感染的病原体2.2.抗生素治疗后再发抗生素治疗后再发3.3.发热大于发热大于1010天，血培养阴性天，血培养阴性