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1、感染性心内膜炎心包炎 指由病原微生物指由病原微生物(如细菌、真菌等如细菌、真菌等)经经血流直接侵犯心内膜血流直接侵犯心内膜(腱索、心瓣膜腱索、心瓣膜)(大动大动脉内膜脉内膜)所致得感染性疾病所致得感染性疾病,同时伴有赘生同时伴有赘生物物(血小板、纤维素团块血小板、纤维素团块)形成。形成。一、概念一、概念:二、分类病因与发病机理二、分类病因与发病机理:(1)急急性性(acute IE):正正常常瓣瓣膜膜,金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌敗敗血血症症,起起病病急急、进进展展快快,感感染染迁迁移移多多(主主动动脉脉瓣瓣受受累累常常见见)以外科治疗为主。以外科治疗为主。(2)*亚急性亚急性(subacut
2、e IE):草绿色链球菌多见草绿色链球菌多见 器质性心脏病器质性心脏病 心瓣膜病心瓣膜病-二尖瓣、主动脉瓣关闭二尖瓣、主动脉瓣关闭 不全及人工瓣膜等。不全及人工瓣膜等。先心病先心病-室缺、动脉导管未闭、法四。室缺、动脉导管未闭、法四。血流动力学改变血流动力学改变二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧间隔右心室侧,侧压下降、内膜灌注减少侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、微生物沉积、生长。生长。高速血流冲击心与大血管内膜高速血流冲击心与大血管内膜 局部损伤局部损
3、伤(二尖瓣二尖瓣 左心房壁左心房壁,动脉导管未闭动脉导管未闭 肺动脉壁肺动脉壁 感染。感染。)(机理机理)机理机理:内内膜膜内内皮皮受受损损 胶胶原原纤纤维维暴暴露露 血血小小板板聚聚集集 血血小小板微血栓形成、纤维蛋白沉着板微血栓形成、纤维蛋白沉着 无菌性赘生物无菌性赘生物 暂时性菌血症细菌暂时性菌血症细菌 (草绿色链球菌草绿色链球菌,肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。)非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎病理l心内感染与局部扩散心内感染与局部扩散l赘生物碎片脱落、栓塞赘生物碎片脱落、栓塞l血源性播散血源性播散l免疫激活免
4、疫激活三、三、*临床表现临床表现:起病隐匿起病隐匿,约约2 2周。周。(1)症状症状:发热、全身不适、乏力、纳发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰发充血性心衰;(2)体征体征:心心脏脏出出现现新新杂杂音音或或原原有有杂杂音音性性质质改改变变(关关闭不全杂音为主闭不全杂音为主););周周围围微微血血管管栓栓塞塞或或出出血血;(瘀瘀点点、指指趾趾甲甲下下线线性性出出血血、RothRoth斑斑、OslerOsler结结节节、JanewayJaneway损害损害)动脉栓塞、贫血、脾脏增大。动脉栓塞、贫血、脾脏增大。四、并发症四、并发症1、心脏
5、、心脏:心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎心包炎、心肌炎2、细菌性动脉瘤、细菌性动脉瘤3、迁移性脓肿、迁移性脓肿:脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见4、神经系统、神经系统5、肾脏、肾脏五、辅助检查五、辅助检查(1)血象血象:白细胞升高、血红蛋白减少白细胞升高、血红蛋白减少;尿液尿液:蛋白尿、血尿。蛋白尿、血尿。(2)血培养血培养:早期、多次早期、多次(3 3次以上次以上)、适量、适量(10-20ml10-20ml)、联合、联合(需氧、厌氧或霉菌需氧、厌氧或霉菌3 3周周)。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴已用抗生
6、素或采血、培养不当常导致假阴性。性。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静(3)超声心动图超声心动图:瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂、原有心脏病等,经食道(2mm)优于经胸(5mm)探查。阴性者不能完全排除IE。(4)X线线:心衰征象(心界扩大、肺水肿)。(5)心电图心电图:非特异性改变。*六、诊断六、诊断:临床表现+血培养+超声以下表现提示以下表现提示IEIE:原有器质性心脏病者不明原因发热原有器质性心脏病者不明原因发热11周周;新近突然出现心脏杂音新近突然出现心脏杂音,尤其就尤其就是主动脉或二尖瓣关闭不全得杂音是主动脉或二尖瓣关闭不全得杂音;原原有杂音性质短期内改变有杂音性质短
7、期内改变;不明原因动脉不明原因动脉栓塞栓塞;心脏手术后持续发热心脏手术后持续发热11周周;原原因不明得心衰。因不明得心衰。IE Duke诊断标准(修订版);主要标准主要标准 (一一)血培养阳性血培养阳性 2次血培养均为一致得典型次血培养均为一致得典型IE致病微生物致病微生物:草绿色链球菌草绿色链球菌,牛链球菌牛链球菌,HACEK型型,金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌;无原发灶得获得性肠球菌无原发灶得获得性肠球菌;或或 血培养持续阳性血培养持续阳性,均为同一致病微生物均为同一致病微生物:至少至少2次血培养阳性次血培养阳性,且间隔且间隔12h以上以上,4次阳性血培养中次阳性血培养中3次为同一致病微生物
8、次为同一致病微生物(第一次与最后一次血培养至少间隔第一次与最后一次血培养至少间隔1h);Q热病原体热病原体1次血培养阳性或其次血培养阳性或其IgG抗体滴度抗体滴度1:800。(二二)心内膜受累证据心内膜受累证据 超声心动图阳性发现超声心动图阳性发现(人工瓣膜或复杂人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿瓣周脓肿推荐使用推荐使用TEE;其她患者推荐首选其她患者推荐首选TTE):血液返流束中可见瓣叶或支血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物撑结构有振荡物,或心内植入物上存在无法解释得振荡物或心内植入物上存在无法解释得振荡物;或脓肿或脓肿;或新出现得人工瓣膜部分裂开或新出现得人工瓣膜部分裂开;新出现得瓣膜返流新出
9、现得瓣膜返流(新出新出现杂音或杂音较前加重现杂音或杂音较前加重)。次要标准次要标准 (一一)易患体质易患体质,心脏本身存在易患因素心脏本身存在易患因素,或注射吸毒者或注射吸毒者;(二二)发热发热,体温体温38;(三三)血管现象血管现象:主要动脉栓塞主要动脉栓塞,感染性肺梗死感染性肺梗死,细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤,颅内出血颅内出血,结膜出血结膜出血,以及以及Janeway损害损害;(四四)自身免疫现象自身免疫现象:肾小球肾炎肾小球肾炎,Osler结节结节,Roth斑以及类风湿因子斑以及类风湿因子;(五五)致病微生物感染证据致病微生物感染证据:不符合主要标准得血培养阳性不符合主要标准得血培养阳性,
10、或与或与IE一致得活动性致病微生物感染得血清学证据一致得活动性致病微生物感染得血清学证据;确诊确诊:满足满足2项主要标准项主要标准,或或1项主要标准项主要标准+3项次要标准项次要标准,或或5项次要标准。项次要标准。疑诊疑诊:满足满足1项主要标准项主要标准+1项次要标准项次要标准,或或3项次要标准。项次要标准。*七、治疗七、治疗:抗微生物药物治疗用药原则抗微生物药物治疗用药原则:早期应用早期应用,送送3 35 5次血培养后开始治疗次血培养后开始治疗;充分用药充分用药,足量足量足程足程;静脉用药为主静脉用药为主,保持高而稳定得血药保持高而稳定得血药浓度浓度;病原微生物不明确时病原微生物不明确时,急
11、性者急性者:针对针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者者:针对大多数链球菌针对大多数链球菌;分离出病原微生物分离出病原微生物时时,应作药敏试验应作药敏试验金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(急性者得常见致病菌急性者得常见致病菌)萘夫西林萘夫西林2g 1/4h+2g 1/4h+氨苄西林氨苄西林2g 1/4h2g 1/4h或庆大霉素或庆大霉素160-160-240mg/d240mg/d草绿色链球菌草绿色链球菌(亚急性者得常见致病菌亚急性者得常见致病菌)首选青霉素首选青霉素320320万万U U400400万万U U/4-6h/4-6h,可加庆大霉素可加庆大霉素
12、,剂剂量同上量同上,疗程疗程4 46 6周。周。真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B B或氟康唑或氟康唑 治愈标准治愈标准:经以上治疗症状消失经以上治疗症状消失,多次血培养阴性多次血培养阴性,停药停药6 6周无复发周无复发。(二二)常用方法常用方法:人工瓣膜置换术得主要适应证人工瓣膜置换术得主要适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭。严重瓣膜反流致心力衰竭。虽充分使用抗微生物药物虽充分使用抗微生物药物,持续败血症。持续败血症。再发栓塞。再发栓塞。次要适应症次要适应症 1 1、局部感染扩散、局部感染扩散 2 2、不易治愈或对心脏结构破坏力大得病原体感染、不易治愈或对心脏结构破坏力大得病原体感染 3 3、
13、抗生素治疗后仍病原不满、抗生素治疗后仍病原不满 4 4、伴有心衰左侧急性金葡菌、伴有心衰左侧急性金葡菌IEIE 5 5、血培养阴性、血培养阴性,足量抗生素治疗足量抗生素治疗,持续发热持续发热1010以上得再发。以上得再发。(三三)外科治疗外科治疗:预 后 未治疗得急性患者几乎均在未治疗得急性患者几乎均在4 4周死亡。亚急性者周死亡。亚急性者得自然史一般得自然史一般6 6个月个月 治愈后得治愈后得5 5年存活率仅年存活率仅60607070,1010在治疗在治疗后数月或数年内再次发病后数月或数年内再次发病 预 防 有易患因素有易患因素(人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后,IEIE史史,心脏瓣膜病与先
14、心脏瓣膜病与先天性心脏病等天性心脏病等)得患者得患者,接受可因出血或明显创伤而致短暂性接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症得手术与器械操作时菌血症得手术与器械操作时,应予防应予防IEIE 一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖与消化道手术或操作二、泌尿、生殖与消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌预防药物应针对肠球菌人工瓣膜与静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜
15、心内膜炎(草绿色链球菌常见),除赘生物形成外,常致人工瓣膜部分破裂,瓣周漏,瓣环周围组织与心肌脓肿。最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎(endocarditis inintravenous drug abusers)多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜,三尖瓣受累占50%以上 1 1、感染性心内膜炎得发病机制感染性心内膜炎得发病机制 2 2、感染性心内膜炎得诊断方法感染性心内膜炎得诊断方法复习思考题 心包炎心包炎(pericarditis)病因病因1、感染性、感染性-病毒、细菌病毒、细菌(结核多见结核多见)、真菌等真菌等;2、非感染性、非感染性
16、-肿瘤性、代谢疾病等肿瘤性、代谢疾病等;3、过敏性或免疫性、过敏性或免疫性-风湿性、血管炎性等。风湿性、血管炎性等。分类分类病程病程1、急性、急性2、亚急性、亚急性3、慢性、慢性*急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis)病因病因:最常见病毒感染性最常见病毒感染性,也可细菌感染、肿瘤侵犯心包、尿毒症、也可细菌感染、肿瘤侵犯心包、尿毒症、自身免疫性疾病。急性心肌梗死后心包炎自身免疫性疾病。急性心肌梗死后心包炎,主动脉夹层、胸壁主动脉夹层、胸壁外伤、心脏术后与不明原因。外伤、心脏术后与不明原因。*2、临床表现、临床表现:取决于心包积液量、速度。取决于心包积液量、速度。(1)症状症
17、状:1、心心前前区区疼疼痛痛(尖尖锐锐、与与呼呼吸吸、咳咳嗽嗽、变变换换体体位位有有关关)及及放放散散痛痛;部部分分可可为为压压榨榨性性,位位于于胸胸骨骨后后;2、心心包包积积液液:呼呼吸吸困困难难、体体循循环环淤淤血血;3、心心包包填填塞塞:呼呼吸吸困困难难、低低血血压压4、心包积液压迫邻近器官表现。心包积液压迫邻近器官表现。(2)体征体征:心包摩擦感、摩擦音心包摩擦感、摩擦音;心界扩大、心音低钝、心界扩大、心音低钝、Ewart征征;颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征水肿等体循环淤血征;3、辅助检查、辅助检查(1)X线线透透视视:心心界界增增大大(积积液液250ml)呈呈烧烧瓶瓶状、心脏搏动弱状、心脏搏动弱,且无肺淤血征象且无肺淤血征象;(2)心心电电图图:除除avR、V1外外其其余余导导联联ST段段弓弓背背向下抬高向下抬高,普遍低电压、无异常普遍低电压、无异常Q波。波。(3)超声心动图超声心动图:心包液性暗区。心包液性暗区。(4)心包穿刺心包穿刺:确诊及定性、缓解症状。确诊及定性、缓解症状。