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1、急性心力衰竭急性心力衰竭主要内容n概述n诊断要点n药物治疗n注意事项急性急性心力衰竭的心力衰竭的概述概述n急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure)是指由于急性心是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合症。常见病因为急性心肌梗注不足和急性肺淤血综合症。常见病因为急性心肌梗死、高血压危象、心脏瓣膜病、心肌病等。临床上以死、高血压危象、心脏瓣膜病、心肌病等。临床上以急性左心衰竭常见，主要表现为急性肺水肿或心源性急性左心衰竭常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克。休克。急性心力衰竭的诊断要
2、点急性心力衰竭的诊断要点n症状症状n体征体征n辅助检查辅助检查症状症状 n突发严重呼吸困难，呼吸频率可达每分钟突发严重呼吸困难，呼吸频率可达每分钟3040次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因缺氧而致神志模糊。肺水肿早期，由重者可因缺氧而致神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经激活致血管收缩，血压可一过性升于交感神经激活致血管收缩，血压可一过性升高；但随着病情持续，血压下降。严重者可出高；但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。现心源性休克。体征体征 n听诊时两肺布满
3、湿啰音和哮鸣音，心尖听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心动过速，可闻及舒部第一心音减弱，心动过速，可闻及舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。辅助检查辅助检查n超声心动图显示心房、心室扩大，左室射血分超声心动图显示心房、心室扩大，左室射血分数减低（数减低（LVEF40%)n实验室检查血浆脑纳素（实验室检查血浆脑纳素（BNP或或NTporBNP）水平升高）水平升高n胸片提示心脏扩大、肺水肿胸片提示心脏扩大、肺水肿急性心力衰竭的药物治疗急性心力衰竭的药物治疗n1.1.治疗原则治疗原则 去除诱因，治疗原发病，去除诱因，治疗原发病，降低左心充盈压，增
4、加左室心搏量，减降低左心充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量。少循环血量。n2.2.一般处置措施一般处置措施（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）吸氧：立即高流量鼻管给氧，1020ml/s纯氧鼻管吸入，对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧。若动脉氧分压不能维持60mmHg，宜加用正压呼吸。n3.3.镇静镇静 静脉注射35mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少静脉回流，降低左方压。伴有呼吸衰竭的患者禁用。n4.4.快速利尿快速利尿 呋塞米2040mg静脉注射，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续34小时，4小时后可重复一次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。n5
5、.5.血管扩张剂血管扩张剂 （1）硝酸甘油：患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以510g/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加510g/min。不良反应有头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症。（2）硝普钠：开始以50mg/500ml浓度、0.5g/(minkg)的速度静脉滴注，根据治疗反应以每分钟0.5g/kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟3g/kg，剂量为每分钟10g/kg。不良反应有：在本品血药浓度较高而突然停药时，可能发生反跳性血压升高；血压降低过快过剧，出现眩晕、出汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑、烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐，症状的发生与静脉给药
6、速度有关，与总量关系不大。减量给药或停止给药可好转；硫氰酸盐中毒，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短。应停止给药并对症治疗。n6.6.正性肌力药物正性肌力药物（1）多巴胺：小计量多巴胺（每分钟2g/kg）可降低外周阻力，扩张肾、冠状动脉小静脉。较大剂量多巴胺（每分钟2g/kg）可增加心肌收缩力和心输出量。可用于伴低血压的肺水肿患者。（2）多巴酚丁胺：起始剂量为每分钟23g/kg，最高可用至每分钟20g/kg。（3）磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）：米力农为型PDEI兼有正性肌力降低外周血管阻力的作用。起始25g/kg于1020分钟推注，继以0.3750.7
7、5g/（kgmin）速度滴注。n 7.7.强心药强心药 去乙酰毛花苷：去乙酰毛花苷：首剂可给0.40.8mg静脉注射，2小时候后可酌情再给0.20.4mg。洋地黄类药物最适用于心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。n8.氨茶碱0.25g加入生理盐水或葡萄糖液，静脉点滴，可缓解支气管痉挛导致的呼吸困难。n9.待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。急性心力衰竭的急性心力衰竭的注意事项n洋地黄类药物对急性心肌梗死患者，在急性期24小时内不宜用。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。n应用血管扩张剂时，注意预防血压降低过快。硝普钠最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度。应用本品过程中，应监测血压，最好在ICU内进行。硝酸酯类药物如硝酸甘油持续静脉滴注超过72小时，容易产生耐药性，注意更换其他扩血管药物或间断使用。n应用利尿剂时不要过量，尤其注意不要导致低血钾。n根据典型症状与体征，注意急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别，咳粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿与鉴别肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克。n 治疗过程中应进行心电及血流动力学监测。谢 谢!