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1、急性左心衰竭第1页，本讲稿共49页主要内容n概念n常见病因n临床表现n鉴别诊断n治疗第2页，本讲稿共49页心力衰竭的概念心力衰竭的概念n心力衰竭心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。n包括包括收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭(systolic heart failure)、舒张性、舒张性心力衰竭心力衰竭（diastolic heart failure）。第3页，本讲稿共49页心力衰竭的概念心力衰竭的概念n充血性心力衰竭充血性心力衰竭（cong
2、estive heart failure）：心力衰竭）：心力衰竭时通常伴有时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血肺循环和（或）体循环的被动性充血。n心功能不全心功能不全（cardiac dysfunction）：又称心功能障碍，）：又称心功能障碍，是一个更广泛的概念。包括心力衰竭及器械检查已有心是一个更广泛的概念。包括心力衰竭及器械检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。第4页，本讲稿共49页心力衰竭的类型心力衰竭的类型n左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰n急性和慢性心衰急性和慢性心衰n收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性
3、心衰n心功能分级心功能分级第5页，本讲稿共49页左心衰左心衰/右心衰右心衰/全心衰全心衰n左心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征心力衰竭，以肺循环淤血为特征n单纯单纯右心衰右心衰主要见于肺心病及某些先心主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现病，以体循环淤血为主要表现n左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为出现为全心衰全心衰第6页，本讲稿共49页急性急性/慢性心力衰竭慢性心力衰竭n急性心衰急性心衰因急性的严重心肌损害或突然因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿加重的负荷
4、，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭期的心脏在短时间内发生衰竭n慢性心衰慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制第7页，本讲稿共49页收缩性收缩性/舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭n收缩性心衰收缩性心衰指指心肌收缩力下降心肌收缩力下降使心排血量不能满足使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤血的表现体循环淤血的表现n舒张性心衰舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持正指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由于常，由于舒张功能障碍舒张功能障碍，而致异常的左心室充
5、盈压，而致异常的左心室充盈压增高，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血增高，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血第8页，本讲稿共49页NYHANYHA心功能分级心功能分级(1928,(1928,根据患者自觉活动能力分级根据患者自觉活动能力分级)n级：活动量不受限制级：活动量不受限制n级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限n级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限n级：不能从事体力活动级：不能从事体力活动第9页，本讲稿共49页心力衰竭分期心力衰竭分期nA A 期期 存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病；无心衰症状。尚无结构性心脏病
6、；无心衰症状。nB B 期期 存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张），但仍无心衰症状。室扩张），但仍无心衰症状。nC C 期期 存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见）。常见）。nD D 期期 需要采取特殊治疗（如需要采取特殊治疗（如CRTCRT、心脏移植等）的重症心力、心脏移植等）的重症心力衰竭。衰竭。第10页，本讲稿共49页心力衰竭的病因心力衰竭的病因第11页，本讲稿共49页概念n急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重
7、，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合症。第12页，本讲稿共49页心力衰竭的病因心力衰竭的病因一、基本病因一、基本病因1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害n缺血性心肌损害缺血性心肌损害n心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病n心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重n压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重n容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重第13页，本讲稿共49页心力衰竭的病因心力衰竭的病因二、诱因二、诱因n感染感染n心律失常心律失常n血容量增加血容量增加n过
8、度体力劳动或情绪激动过度体力劳动或情绪激动n治疗不当治疗不当n原有心脏病加重或并发其他疾病原有心脏病加重或并发其他疾病第14页，本讲稿共49页KillipKillip法分级法分级第15页，本讲稿共49页急性左心衰竭的常见病因n慢性心衰急性加重。n急性心肌坏死和（或）损伤。n急性血流动力学障碍。第16页，本讲稿共49页急性左心衰竭的临床表现n基础心血管疾病的病史和表现n诱发因素n早期表现n急性肺水肿 n心原性休克第17页，本讲稿共49页基础心血管疾病的病史和表现n 大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种原因。n老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病。n年轻人中多由
9、风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。第18页，本讲稿共49页早期表现n劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；n检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性罗音，还可有干性罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。第19页，本讲稿共49页急性肺水肿n 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。n突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰。n听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性罗音和哮鸣音。第20页，本讲稿共49页心原性休克n 持续低血压，收缩
10、压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上。n 组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；n 血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数（CI）36.7mls-1m-2。n低氧血症和代谢性酸中毒。第21页，本讲稿共49页急性左心衰竭的实验室和辅助检查n1、心电图n2、胸部X线检查n3、超声心动图n4、动脉血气分析n5、常规实验室检查n6、心衰标志物n7、心肌坏死标志物第22页，本讲稿共49页急性左心衰竭的鉴别诊断n
11、急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别。n还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合症）以及非心原性休克等疾病相鉴别。第23页，本讲稿共49页急性心衰的治疗n治疗目标治疗目标n一般处理一般处理n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗n处理流程处理流程第24页，本讲稿共49页治疗目标治疗目标n控制基础病因和矫治引起心衰的诱因n缓解各种严重症状n稳定血流动力学状态n纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡n保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害n降低死亡危险，改善近期和远期预后 第2
12、5页，本讲稿共49页控制基础病因和矫治引起心衰的诱因n应用静脉和（或）口服降压药物以控制高血压；n选择有效抗生素控制感染；n积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；n应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止低血糖。n对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。第26页，本讲稿共49页缓解各种严重症状n 低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；n 胸痛和焦虑：应用吗啡；n 呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；n 淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困
13、难。第27页，本讲稿共49页稳定血流动力学状态n 维持收缩压90mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。第28页，本讲稿共49页纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡n 静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗；n血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。n低钠血症者应适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症（110mmol/L）者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3%6%氯化钠溶液，先补充缺钠量的1/31/2，尔后酌情继续补充。n出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正。第29页，本讲稿共49页急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一
14、般处理n体位 n四肢交换加压 n吸氧n做好救治的准备工作n饮食n出入量管理第30页，本讲稿共49页体位n 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。第31页，本讲稿共49页四肢交换加压n 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔1520min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。第32页，本讲稿共49页吸氧n适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度90%）的患者。应尽早应用，使患者SaO295%（伴COPD者SaO290%）。n鼻
15、导管吸氧：低氧流量（12L/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量给氧68L/min。n面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。第33页，本讲稿共49页做好救治的准备工作n至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。n血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。n固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。第34页，本讲稿共49页饮食n进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量
16、多餐。n应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。第35页，本讲稿共49页出入量管理n每天液体摄入量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。n保持每天水出入量负平衡约500ml/d，严重肺水肿者的水负平衡为10002000ml/d，甚至可达30005000ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。第36页，本讲稿共49页急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗n镇静剂n支气管解痉剂n利尿剂n血管扩张药物n正性肌力药物第37页，本讲稿共49页镇静剂n主要应用吗啡：用法为2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌
17、肉注射。n伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。n亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射。第38页，本讲稿共49页支气管解痉剂n一般应用氨茶碱0.1250.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min)，46h后可重复一次；或以0.250.50mgkg-1h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.250.50g静脉滴注，速度为2550mg/h。n此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。第39页，本讲稿共49页利
18、尿剂n应用指征：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。n首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。n亦可应用托塞米1020mg或依那尼酸2550mg静脉注射。n氢氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺内酯2040mg/d。第40页，本讲稿共49页血管扩张药物n应用指征：可应用于急性心衰早期阶段。收缩压110mmHg；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。n主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷
19、，缓解呼吸困难。第41页，本讲稿共49页血管扩张药物n 硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉滴注起始剂量510ug/min，每510min递增510 ug/min，最大剂量100200ug/min。静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。n 硝普钠：从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。第42页，本讲稿共49页血管扩张药物n rhBNP：新活素，先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150ugkg-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7
20、d。n 乌拉地尔：通常静脉滴注100400 ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg。第43页，本讲稿共49页正性肌力药物n洋地黄类：一般应用毛花甙C 0.20.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。n多巴胺：250500ug/min静脉滴注，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。n多巴酚丁胺：100250ug/min静脉滴注。n磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂2550ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.250.50ugkg-1min-1静脉滴注。n左西孟旦：钙增
21、敏剂，首剂1224ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ugkg-1min-1静脉滴注。第44页，本讲稿共49页急性心衰的非药物治疗n一、IABPn二、机械通气n三、血液净化治疗n四、心室机械辅助装置n五、外科手术第45页，本讲稿共49页急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襟利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂初始治疗根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管 呼吸机辅助通气和血
22、液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案进一步治疗第46页，本讲稿共49页表：急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用表：急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用 收缩压肺淤血推荐的治疗方法100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦90-100mmHg有血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）90mmHg有此情况为心原性休克。在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；适当补充血容量；应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔第47页，本讲稿共49页谢谢!第48页，本讲稿共49页第49页，本讲稿共49页