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1、急性左心衰竭急性左心衰竭益都中心医院肾脏内科1急性左心衰竭急性左心衰竭1急性心力衰竭的定义2急性左心衰竭的病因3急性左心衰竭的诊断与评估4急性左心衰竭的治疗2n急性左心衰竭是指急性发作或加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织灌注不足和心源性休克的临床综合症。3一一 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义n急性发病或症状体征的改变急需治疗的心力衰竭n可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化n急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的临床症状4我国急性左心衰竭的常见病因我国急性左心衰竭的常见病因1慢
2、性心衰急性加重2ACS(特别是AMI及其急性并发症)3急性重症心肌炎/围生期心肌病4心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎)5高血压急症6严重心律失常（多为快速性）7容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰）8高动力循环（甲亢/贫血）9中毒5急性左心衰竭临床分类急性左心衰竭临床分类n1 慢性心衰急性失代偿n2 ACSn3 高血压急症n4 急性心瓣膜功能障碍n5 急性重症心肌炎和围生期心肌病n6 严重心律失常6三三 急性左心衰竭的诊断与评估急性左心衰竭的诊断与评估（一）临床表现1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁3.重者脑缺
3、氧神志模糊4.血压先升后降直至休克5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音，S1弱而快，P2亢进，心尖部奔马律。7（二）辅助检查（二）辅助检查诊断心衰的特异性的客观指标脑钠肽BNPn机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放.n意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标.nNT-proBNP400pg/ml和BNP100pg/ml可排除左心衰nNT-proBNP1000pg/ml和BNP400pg/ml可确诊左心衰n在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平.nBNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后.8其它有
4、益的检查与监测n实验室检查:n心脏超声n胸片n无创监测：T,P,R,BP,SaO2,尿量,ECGnACS冠状动脉造影n（中心静脉通路与肺动脉导管）9实验室检查n血细胞计数：必须n血小板计数：必须n尿素/肌酐和钠钾：必须n血糖：必须nCK-MB/肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须nINR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须nD-二聚体：必要时n动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者n转氨酶/白蛋白:可考虑n尿液分析:可考虑n血浆BNP或N末端BNP:诊断不清时10基基础础心心脏脏病病史史、心心衰衰临临床床表表现现、心心电电图图改改变变、胸胸部部X X线线检检查查改改变变血血气气分分析析异异常常（氧氧饱
5、和度饱和度90%90%）超声心动图）超声心动图BNP/NT-proBNP进一步治疗进一步治疗初始治疗初始治疗明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因图图1 1 急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）考考虑虑肺肺部部疾疾病病或其他疾病或其他疾病正常正常异常异常无无有有11（三）急性心力衰竭分级（三）急性心力衰竭分级1AMI患者Killp分级I级：无心衰。II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）IV级：
6、心源性休克、低血压（收缩压90mmHg）、紫绀、出汗、少尿12分级PCWP（mm Hg）CI（mls-1m-2）组织灌注状态级1836.7无肺淤血，无灌注不良级1836.7有肺淤血，无灌注不良级1836.7无肺淤血，有灌注不良级1836.7有肺淤血，有灌注不良注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位mls-1m-2与旧制单位Lmin-1m-2的换算因数为16.672Forrester法分级法分级133临床表现分级临床表现分级分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊ClassI:温暖、干（warmanddry）无啰音ClassII:温暖、湿（warmandwet）有啰音Cla
7、ssIII:冷、干（coldanddry）无/有啰音ClassIV:冷、湿（coldandwet）有啰音14 支气管哮喘 心源性哮喘发病年龄青少年病史有家族史或过敏史，哮喘史，无心脏病史发作期间任何时间，多于深秋或冬春季节咳痰咳白粘痰后缓解肺部体征双肺弥漫干啰音心脏体征正常X线表现双肺清晰或肺气肿表现药物疗效支气管解痉药多于40岁以后无过敏史，有基础心脏病史常于夜间发作呼吸困难白色/粉红色泡沫样痰双肺底较多湿啰音左心大、奔马律、杂音肺淤血，左心大吗啡、速尿、氨茶碱、15四四 急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗1.体位：坐位、双腿下垂2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、面罩无创通气、气管插管3
8、.吗啡：2-5mg静脉缓注4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推5.血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明6.正性肌力药7.去病因和诱因8.氨茶硷9.其他辅助治疗10.轮流结扎四肢与放血16急性心衰的初始治疗流程（急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）急诊改善症状治疗急诊改善症状治疗患者伴随痛苦或疼痛患者伴随痛苦或疼痛肺淤血肺淤血动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%正常心率和心律正常心率和心律镇痛镇痛利尿或扩血管治疗利尿或扩血管治疗机械通气机械通气起搏起搏/抗心律失常抗心律失常/电复律电复律是是是是是是否否171 1 吸氧（无创通气）吸氧（无创通气）n方式：双鼻导管、面罩、呼吸机n氧
9、流量：高浓度、大流量（6-8L/min）n目标：动脉血氧饱和度95%（COPD90%）n酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶n禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病18正压通气机制正压通气机制n迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流n胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负荷降低n呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡n肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止了肺水肿的形成和进一步加重。n增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功，缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。n治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然
10、存在，因肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间192 2 吗啡吗啡（aa类，类，C C级）级）n作用机制：扩张小血管、镇静n使用方法：2.55.0mg静脉缓注(皮下/肌注)间隔15分钟可重复，共两到三次。n禁忌：低血压、休克、意识障碍、COPD老年患者慎用或减量n不良反应：呼吸抑制203 3 呋塞米（呋塞米（类，类，B B级）级）n作用机制：强效排钠排钾、扩张静脉n使用方法：初始剂量：静脉注射20-40mg可重复或静滴（540mg/h）80mg/6h,200mg/24h可与其他类利尿剂合用n副作用：电解质紊乱/低血容量和脱水/神经内分泌激活21体液潴留利尿剂剂量（mg）注意事项中度呋
11、塞米布美他尼托塞米2040，0.51，1020根据情况静脉或口服；根据临床反应调整剂量；监测K、Na、Scr及血压。重度呋塞米呋塞米静滴布美他尼托塞米40100，540mg/h14，20100，静脉用较大剂量静推好口服或静脉口服袢利尿剂抵抗加噻嗪类美托拉宗螺内酯50100，2.510，2550合用较单用高剂量袢利尿剂好CCr30ml/min时更有效肾功正常及血钾正常或低时的最佳选择合并碱中毒及利尿剂抵抗醋唑磺胺加多巴胺扩张血管多巴酚丁胺强心0.5静脉用合并肾功能衰竭时考虑超滤或透析224 血管扩张剂血管扩张剂作用机制n硝酸酯类(类B级)：急性冠状动脉综合征n硝普钠(类C级)：严重心衰、高血压、
12、心源性休克患者n重组人脑钠肽（rhBNP）(a类B级)：扩管，利尿，抑制RAAS和交感活性。n乌拉地尔（a类C级）：扩管，不增加心率23药物剂量硝酸甘油开始510g/min，增到200g/min硝酸异山梨酯开始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普钠开始10g/min，增加到50-250g/min脑钠肽（新活素）静推1.5g/kg+静点0.00750.015g/kg/min乌拉地尔静滴100400g/min，静脉注射12.525.0mg药物50mg+盐水50ml：6ml/h=100g/min药物25mg+盐水250ml:20gtt/min=100g/min245 5 正性肌力药物正性肌力药物
13、作用机制n适用于低心排血量综合征n血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效25药物静脉推注静脉速度洋地黄（西地兰）0.20.4mg，24h后半量，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量多巴酚丁胺100250g/min静脉滴注2-20g/kg/min多巴胺250500g/min静脉滴注5g/kg/min:血管收缩米力农25-50g/kg(10-20分钟以上)0.25-0.50g/kg/min左西孟旦12-24g/kg10分钟以上0.1g/kg/min可在0.05-0.2g/kg/min范围内调整266 6 氨茶碱氨茶碱n适应症：哮鸣音明显者与支气管哮喘无法鉴别者n使用方法
14、：氨茶碱0.125-0.25g+葡萄糖慢推0.250.50gkg-1h-1静脉滴注二羟丙茶碱0.250.50g静推，2550g/h静滴277 其他辅助装置IABP(类)适应证：（1）急性冠脉综合征伴心源性休克（2）急性心肌梗死伴机械并发症（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病（2）主动脉瘤（3）主动脉瓣关闭不全（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证（5）严重血小板缺乏28血液净化治疗（a类，B级）n适应证：（1）高容量负荷利尿剂抵抗（2）低钠血症（110mmol/L）伴临床症状（3）血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况29n心室机械辅助装置（a类，B级）体
15、外模式人工肺氧合器（ECMO）心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）30急性心衰处理要点急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。31急性心衰处理要点急性心衰处理要点病情严重或有血压持续降低（90mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。32呵护生命 奉献自我3334