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1、我国的医疗保障制度我国的医疗保障制度Health Health Care System of CHINACare System of CHINADept.of Health Economics,NJMU 林振平林振平E-mail:1我国的医疗保障制度我国的医疗保障制度n第一节第一节 城镇职工医疗保障制度城镇职工医疗保障制度n第二节第二节 农村居民医疗保障制度农村居民医疗保障制度2第一节第一节 我国城镇职工医疗保障制度概况我国城镇职工医疗保障制度概况 3一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展类类型型概念概念确立和确立和发展发展经费经费来源来源经费经费水平水平
2、享受范围享受范围和对象和对象医疗医疗待遇待遇经费管经费管理和使理和使用原则用原则是我国现阶段是我国现阶段对机关和事业对机关和事业单位工作人员单位工作人员以及大专院校以及大专院校学生实行的一学生实行的一种免费的医疗种免费的医疗卫生保健制度卫生保健制度。初创阶段初创阶段巩固阶段巩固阶段维持阶段维持阶段改革阶段改革阶段国家财国家财政拨款，政拨款，属于国属于国民收入民收入的再次的再次分配分配定额拨款。定额拨款。每人每年从每人每年从19521952年年1818元元提高到提高到19831983年年3636元元国家机关、全民国家机关、全民事业单位的工作事业单位的工作人员和离休人员，人员和离休人员，二等乙级以
3、上革二等乙级以上革命伤残军人、大命伤残军人、大学生等。学生等。免费免费或部分或部分免费免费各级政府各级政府建立公费建立公费医疗管理医疗管理委员会；委员会；专款专用、专款专用、单位统一单位统一使用使用初创阶段初创阶段巩固阶段巩固阶段维持阶段维持阶段改革阶段改革阶段企业单企业单位的纯位的纯收入，收入，属于国属于国民收入民收入的初次的初次分配分配按照一定比按照一定比例从企业职例从企业职工福利基金工福利基金提取。提取。一般为一般为5.5%5.5%。全民所有制的工全民所有制的工厂、铁路、航运、厂、铁路、航运、地质、商业、粮地质、商业、粮食、金融、石油、食、金融、石油、水利、民航等部水利、民航等部门的职工
4、及其家门的职工及其家属。属。企业职企业职工免费工免费或部分或部分免费，免费，其家属其家属实行半实行半免费免费单位自行单位自行管理；管理；专款专用、专款专用、单位统一单位统一使用使用公公费费医医疗疗劳劳保保医医疗疗是我国劳动保是我国劳动保险制度的有机险制度的有机组成部分，是组成部分，是对企业职工实对企业职工实行免费，对职行免费，对职工家属实行半工家属实行半免费的一种企免费的一种企业医疗保健制业医疗保健制度。度。4二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题n1.1.医疗费用上涨过快。医疗费用上涨过快。n2.2.包得过多包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需个人的权利与
5、义务脱节，对供需双方缺乏有效的制约机制。双方缺乏有效的制约机制。n3.3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费来源，风险分担能力、资金共济能力差。来源，风险分担能力、资金共济能力差。n4.4.覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。5我国医疗保障制度构成我国医疗保障制度构成（单位：（单位：%）医疗保医疗保障类型障类型城市城市农村农村城市城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.7
6、68.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城乡合计中城市大城市小城市公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险统筹医疗合作医疗自费医疗其他形式6三、我国社会医疗保险制度改革的试点三、我国社会医疗保险制度改革的试点(一）公费、劳保医疗制度改革的尝试一）公费、劳保医疗制度改革的尝试n八八十十年年代代以以来来，各各地地因因地地制制宜宜对对公公费费、劳劳保保医医疗疗制制度度实实行行多多种种形形式式的的改改革革，取取得得了了一一定定的
7、的成成效效。主要改革措施有：主要改革措施有：n1.1.职工个人分担部分医疗费用职工个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与即所谓医疗费与个人个人“挂钩挂钩”。n2.2.大病统筹。大病统筹。n3.3.医院直接管理医疗经费。医院直接管理医疗经费。7（二）探索医改思路和确立目标模式（二）探索医改思路和确立目标模式 8（三）城镇职工医疗保险制度改革试点（三）城镇职工医疗保险制度改革试点 1994 1994年的年的“两江两江”试点试点 1996 1996年的扩大试点年的扩大试点 1998 1998年年1212月国务院颁布月国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定
8、 新的医改方案提出新的医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗低水平、广覆盖，保障基本医疗”19991999年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。9四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架n国国务务院院于于1998年年颁颁布布了了国国务务院院关关于于建建立立城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险制制度度的的决决定定基基本本上上制制定定了了新新的的城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险制制度度的大致框架。的大致框架。10（一）改革的目标（一）改革的目标n从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业从建立
9、社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的重点出发，从改革的重点出发，从19981998年开始，用年开始，用3-53-5年的时间，在我年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系系。11医疗保险制度改革的主要任务医疗保险制度改革的主要任务n建立城镇职工基本医疗保险制度建立城镇职工基本
10、医疗保险制度,即适即适应社会主义市场经济体制应社会主义市场经济体制,根据财政、根据财政、企业和个人承受能力，建立企业和个人承受能力，建立保障职工保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度基本医疗需求的社会医疗保险制度。12（二）医疗保险制度改革基本内容（二）医疗保险制度改革基本内容 1 1、我国建立城镇职工基本医疗保险、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想体现在以下制度的总体指导思想体现在以下“十八个字十八个字”上。上。n n低水平；低水平；n n广覆盖；广覆盖；n n双方负担；双方负担；n n统账结合；统账结合；n n多层保障。多层保障。13n“低水平低水平”即即是基本医疗保险水平要与
11、社会主义是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。初级阶段生产力水平相适应。n体现在两个方面：体现在两个方面：n一是筹资水平一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶：指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职工年平均工资总额在工年平均工资总额在8%8%左右（左右（5%15%5%15%）。）。n二是保障基本医疗二是保障基本医疗。14基本医疗、非基
12、本医疗和特需医疗基本医疗、非基本医疗和特需医疗n基本医疗基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。动态的。l非基本医疗非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因：由于单位、企业或个人非正常原因造成的
13、疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包括某些药品属于非基本医疗。括某些药品属于非基本医疗。l特需医疗特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，：由求医者根据自身的健康和经济条件，要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特殊，现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特殊，以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项目。目。15n“广覆盖广覆盖
14、”即是即是城镇所有用人单位及其职工都城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。要参加基本医疗保险。n是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，打破过位及其职工，都要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的
15、业主及其从业人员，也可以纳入体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。基本医疗保险体系之中。16n“双方负担双方负担”即是基本医疗保险费由用即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。人单位和职工双方共同负担。n形成新的筹资机制，形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的地区职工年平均工资总额的6%6%左右，个左右，个人缴费率人缴费率2%2%。17江苏省江苏省1313个地市基本医疗保险筹资情况个地市基本医疗保险筹资情况单位单位（%）个人个人（%）地区名称地区名称1 1个个6 66 62 2宿迁宿迁5 5个个7 77 72 2连云港、徐州、
16、扬州、连云港、徐州、扬州、泰州、淮安泰州、淮安5 5个个8 88 82 2无锡、常州、南京、南无锡、常州、南京、南通、盐城通、盐城2 2个个9 99 92 2苏州、镇江苏州、镇江18看一看我国企业单位社会保险负担如何看一看我国企业单位社会保险负担如何？n具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：n（1 1）养老保险。）养老保险。缴费率一般职工工资总额的缴费率一般职工工资总额的20%20%；n（2 2）失业保险。）失业保险。缴费率职工工资总额的缴费率职工工资总额的2%2%；n（3 3）医疗保险。）医疗保险。单位缴费率职工工资总额的单位缴费率职工工资总额的6%6%左右
17、；左右；n（4 4）工伤保险。）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的平均缴费率为企业工资总额的1%1%左右；左右；n（5 5）生育保险。）生育保险。企业按不超过工资总额的企业按不超过工资总额的1%1%比例缴纳。比例缴纳。n上面上面5 5项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额的的30%30%以上以上，企业负担沉重企业负担沉重。19n“统账结合统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。式。n“横向横向”社会互助共济与个人社会互助共济与个人“纵
18、向纵向”积累保积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。20n 个个人人账账户户的的含含义义？个个人人账账户户是是医医疗疗保保险险经经办办机机构构为为参参保保职职工工设设立立的的医医疗疗终终身身账账户户，用用于于记记录录、储储存存个个人人缴缴纳纳的的医医疗疗保保险险费费和和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。从单位缴纳费中划入的医疗保险费。214.2%1.8%用人单位年用人单位年工资总额工资总额6%社会统筹社会统筹基金约基金约4.2%职工个人本职工个人本人年工资人年工资2%个人账
19、户个人账户基金约基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？社会统筹和个人账户如何建立？22n医疗保险待遇设计医疗保险待遇设计n按按照照“以以收收定定支支，以以支支定定收收，收收支支平平衡衡”的的原原则。则。n职职工工医医疗疗费费用用支支付付分分三三段段付付费费，即即账账户户段段、自自负段和共付段。负段和共付段。n个人账户主要用于支付门诊医疗费用。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。n统筹基金主要用于支付住院医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。23P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixed payment sketch mapExpenditureOSuppl
20、emental Medical Insurance起伏线：职工起伏线：职工年平均工资年平均工资10%10%封顶线：职工封顶线：职工年平均工资年平均工资4 4倍倍24上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准年龄段年龄段自负段自负段共付段共付段1955.12.311955.12.31前出生前出生 2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一级一级15%15%85%85%二级二级20%20%80%80%三级三级25%25%75%75%1956.1.1-1965.12.311956.1.1-1965.12.31出生出生 2001.1.12001
21、.1.1后退休后退休5%5%一级一级30%30%70%70%二级二级35%35%65%65%三级三级40%40%60%60%1966.1.11966.1.1后生后生2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一级一级45%45%55%55%二级二级50%50%50%50%三级三级55%55%45%45%2001.1.12001.1.1后工作后工作并在之后退休并在之后退休10%10%一级一级45%45%55%55%二级二级50%50%50%50%三级三级55%55%45%45%医院等级医院等级个人自负个人自负附加基金附加基金市上年度职工市上年度职工年平均工资年平均工资252 2、合理确定
22、基本医疗保险统筹范围，、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理实行属地管理。n以地级市为统筹单位以地级市为统筹单位n人口较大的县也可以为统筹单位。人口较大的县也可以为统筹单位。263 3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制 n社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险经办机构的事业经费不得从还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算
23、解决。基金中提取，由各级财政预算解决。n个人账户的本金和利息归个人所有，可以结个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。转使用和继承。n加强对基本医疗保险基金的社会监督。加强对基本医疗保险基金的社会监督。274 4、加强医疗服务的管理和制约、加强医疗服务的管理和制约n主要措施有：主要措施有：n（1 1）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理理-“-“两个定点两个定点”n（2 2）制定）制定“三个目录三个目录”n基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险诊疗项目n基本药物目录基本药物目录和报销范围和报销范围n基本基本医疗服务设施医疗服务设施范围和支付
24、标准范围和支付标准285 5、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接险制度的衔接n离离休休人人员员、老老红红军军、二二等等乙乙级级以以上上革革命命伤伤残残军军人人的的医医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；n退退休休人人员员，个个人人不不缴缴纳纳基基本本医医疗疗保保险险费费，对对退退休休人人员员个个人人账账户户的的计计入入金金额额和和个个人人负负担担医医疗疗费费用用的的比比例例给给予予适当照顾；适当照顾；n国家公务员国家公务员享受医疗补助政策；享受医疗补助政策；n允允许许特特定定行行业业的的企企业业建建立立职职工工补补充充医医
25、疗疗保保险险（保保险险费费在工资总额的在工资总额的4%4%以内）；以内）；n国国有有企企业业下下岗岗职职工工的的基基本本医医疗疗保保险险费费，由由再再就就业业服服务务中心以当地上年度职工平均工资的中心以当地上年度职工平均工资的60%60%为基数缴纳。为基数缴纳。296 6、中国基本医疗保险制度改革、中国基本医疗保险制度改革的相关配套的改革的相关配套的改革n主要是指：主要是指：n医疗卫生机构改革医疗卫生机构改革n药品生产和流通体制改革药品生产和流通体制改革30我国将建立比较完善的城镇医疗保障体系我国将建立比较完善的城镇医疗保障体系城镇医疗保障制度城镇医疗保障制度城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医
26、疗保险 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城市医疗救助制度城市医疗救助制度商业医疗保险商业医疗保险31第二节第二节我国农村医疗保障制度概况我国农村医疗保障制度概况32第二节第二节 我国农村医疗保障制度我国农村医疗保障制度n一、新型农村合作医疗制度的涵义一、新型农村合作医疗制度的涵义n二、新型农村合作医疗制度的基本原则二、新型农村合作医疗制度的基本原则n三、新型农村合作医疗制度的基本内容三、新型农村合作医疗制度的基本内容n四、新型农村合作医疗制度的基本特点四、新型农村合作医疗制度的基本特点33政府积极推动政府积极推动n20022002年年，中中共共中中央央、国国务务院院发发布布关关于于进进
27、一一步步加加强强农农村村卫卫生生工工作作的的决决定定，明明确确提提出出“建建立立和和完完善善农农村村合合作作医医疗疗制制度度和和医医疗疗救救助助制制度度”。n20032003年年，卫卫生生部部、财财政政部部、农农业业部部下下发发了了关关于于建建立立新新型型农农村村合合作作医医疗疗的的意意见见和和关于实施农村医疗救助的意见关于实施农村医疗救助的意见。34一、一、新型农村合作医疗制度的涵义新型农村合作医疗制度的涵义n新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度是是由政府组织、由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主体和政府多方筹资
28、，以大病统筹为主的的农民医疗互助共济制度农民医疗互助共济制度。n新型农村合作医疗制度是新型农村合作医疗制度是我国农村基本我国农村基本医疗保障制度医疗保障制度。35新型农村合作医疗的目标新型农村合作医疗的目标n新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。民群众的欢迎。n我国我国20032003年开始试点，并逐步扩大试点，年开始试点，并逐步扩大试点，20082008年在全国基本推行，年在全国
29、基本推行，20102010年实现基本覆盖农村年实现基本覆盖农村居民的总体目标。居民的总体目标。36二、新型农村合作医疗制度的基本原则二、新型农村合作医疗制度的基本原则n1 1自愿参加，多方筹资原则自愿参加，多方筹资原则n以家庭为单位，自愿参加以家庭为单位，自愿参加n农民、村集体和各级财政农民、村集体和各级财政n2 2以收定支，保障适度原则以收定支，保障适度原则n3 3先行试点，逐步推广原则先行试点，逐步推广原则37三、新型农村合作医疗制度的基本内容三、新型农村合作医疗制度的基本内容n1 1参保对象参保对象n以户籍在农村的所有农村居民以户籍在农村的所有农村居民n2 2资金筹集资金筹集n实行个人缴
30、费，集体扶持和政府实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。资助相结合的筹资机制。383 3资金使用资金使用n以大病统筹为主以大病统筹为主。有条件的地方，可兼顾小。有条件的地方，可兼顾小额医疗费用补偿。额医疗费用补偿。n各省、各县各省、各县(市市)筹资水平不一，合作医疗基筹资水平不一，合作医疗基金的金的支付范围、支付标准和支付额度支付范围、支付标准和支付额度，常规，常规性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。n对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，可安排进行员，可安排进行一次常规性体检一次常规性体检。39
31、4 4资金管理资金管理n新型农村合作医疗一般采取新型农村合作医疗一般采取以县以县(市市)为单位进行统筹为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡(镇镇)为为单位进行统筹逐步向县单位进行统筹逐步向县(市市)过渡。过渡。n农村合作医疗基金农村合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公平、按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须公开、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。存，不得挤占和挪用。n成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会。40四、新型
32、农村合作医疗制度的基本特点四、新型农村合作医疗制度的基本特点n新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，有以下新特点：制度相比，有以下新特点：1 1政府推动，农民自愿政府推动，农民自愿2 2因地制宜，多种形式因地制宜，多种形式3 3保大顾小，重点保大保大顾小，重点保大4 4县级统筹，有效监督县级统筹，有效监督5 5政府投资，责任强化政府投资，责任强化6 6机构健全，多方协作机构健全，多方协作41我国将建立比较完善的农村医疗保障体系我国将建立比较完善的农村医疗保障体系农村医疗保障制度农村医疗保障制度新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度 农村医疗救助制度农村医疗救助制度商业医疗保险商业医疗保险42