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1、精选优质文档-倾情为你奉上前言：本文分析了我国当前社会医疗保险制度建设中存在的四大问题:低、缺乏统一性、超实际的高保障和个人账户的浪费。针对我国的实际,提出增加卫生投入、改革投资方向,认真界定基本医疗,打破城乡差别、设立卫生服务基本包,发展多种形式的健康保险市场等四个相互关联的对策。当前我国农村社会保障制度的问题与解决办法内容摘要：当前，我国农村社会保障制度存在保障水平低、覆盖面小，最低生活保障制度建设缓慢，养老保障的社会互济性低、保障能力弱，农村合作医疗可持续发展面临困境等问题。在社会主义新农村建设中，应重点加强最低生活保障制度、医疗保险制度和养老保险制度的建设，提高农民的生活保障水平。 关
2、键词：农村社会保障制度,农村最低生活保障制度,农村养老保险制度,农村新型合作医疗农村合作医疗的可持续发展面临困境。新型农村合作医疗的推行，使农民看病可以报销，增强了农民抵御大病风险的能力，深受农民群众的欢迎。但是随着农民参加合作医疗后医疗需求的释放和增长，合作医疗的可持续发展面临严峻的挑战。主要表现在：合作医疗的筹资标准低，不能有效减轻农民的疾病负担。国家规定的合作医疗标准是，中央财政补10元，地方财政补10元，个人交10元，每人年筹资30元。由于筹资水平过低，基金有限，受益面大，补助额度小。2005年在安徽省安庆市所辖市县中，桐城市医疗补助比例只占医疗总费用的23%，望江县为27.7%，岳西
3、县住院补偿强度为25%。目前的合作医疗能够为病人提供部分资金帮助，但还远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题；合作医疗资金的相对稳定性与群众不断增加的医疗服务需求呈现出不适应性。从各试点县看，2005年度住院总人次和总费用皆比上年度有所增长。促进农村新型合作医疗的可持续发展。逐步加大对新型农村合作医疗的财政投入力度，尤其是中央财政的转移支付力度。对中央政府而言，中央财政的转移支付应当根据不同地区的经济发展水平加以区分：对经济相对发达的东部地区，中央财政的转移支付应是适度且辅助性的；在经济发展水平相对差一些的中部地区，中央财政的转移支付应是比较稳定和递增的；而经济发展水平更低的西部地区，应成为
4、中央财政转移支付的重点。如对年内未动用合作医疗基金的参保农户，可提供一次免费体检，扩大受益覆盖面；努力提高卫生服务能力和服务质量。抓住当前有利时机制定好区域卫生规划，整合农村卫生资源，重点实施乡镇卫生院标准化建设和规范化管理，深化乡镇卫生院内部运行机制改革，改善农村医疗卫生服务条件，提高农村卫生服务质量，满足农民群众的医疗需求。参考文献3.陈志国.发展中国家农村养老保障构架与我国农村养老保险模式选择J.改革，20054.杨复兴.论中国农村养老保障模式创新的基本视角和内容J.经济问题探索，2006中国医疗保障体系的现状与完善 摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和建设，初步建立起了新型的医疗
5、保障制度体系构架。针对现存的社会医疗保险覆盖范围狭窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要通过建立多层次的医疗保障体系、加大政府对医疗服务领域的资金投入、加快社会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加以解决。 一、现行医疗保障制度构架 我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的
6、医疗保障体系。 （一）城镇职工基本医疗保险制度 国务院于1998年颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（以下简称决定），经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98%）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。在一亿多参保人员中，65%是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观
7、的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，19901998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0%和23.7%，2001年分SU降低为9%和5%. （二）各种类型的补充医疗保险 基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。 在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸
8、索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互助保险等。 （三）医疗救助制度 城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2001年12月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保障局、卫生局联合出台了
9、北京市特困人员医疗救助暂行办法，从2002年1月1日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。 综上所述，经过5年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经基本上实现了体制转轨和機制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争（定点医院），费用控制（结算方式）以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医
10、疗卫生体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作用。 二、医疗保险制度评估 尽管我国的医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保险制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保险制度，特别是制度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保险制度发展的思路。目前我国医疗保障制度的主要问题是： （一）社会医疗保险覆盖范围狭窄 截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破一亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口（2001年）的42%，在三大社会保险中是参保率最低的。 从结构
11、上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业（灵活就业）人员，城市弱势群体（低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，较早退休的“体制内”人员等），以及农民还没有被制度所覆盖。 总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。据卫生部的统计资料，2000年我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出近2900亿元占其61%，说明能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。 （二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成 尽管目前我国医疗保障体系的框架
12、已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。 （三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套 医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构（主要是医院）的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。 在经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，其经费基本上来源于财政或企业（单位）拨款，医院的其他日常性成本则通过医
13、疗服务的收费来补偿，因此，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%30%的价差作为补偿。在中国，90%的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。 医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、
14、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。 医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障。这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。 （四）政府对医疗资源投入不足 改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。19971998年低收入国家（人均年收入在10002200美元之间）的公共健康支出
15、占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在22007000美元之间）的平均比例为2.25%，而中国只有0.62%.即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。 目前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右（具体缴纳比例，不同省区有所不同）。由于没有医疗基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经
16、退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。” 政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有
17、效地利用。 三、完善医疗保障体系的构想 我国未来社会保障制度建设的基本指导思想是：逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都能够享有医疗保障。而实现公平性的关键措施就是完善医疗保障体系的建设，通过多层次的医疗保障网络的设置来覆盖所有的社会成员，并满足他们不同的医疗需求。 （一）建立多层次的医疗保障体系 当今世界，健康已经成为公民的基本权利。因此，在医疗保障领域，使所有社会成员都能公平地享受医疗保障已成为各国政府义不容辞的责任。尽管由于社会经济发展战略和生产力发展
18、水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。 职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求。基本医疗保险制度已经平稳运行了5年多，覆盖面在逐步扩大。对于城镇职工基本医疗保险来说，它的参保对象的界定是非常明确的。但不少企业由于经营困难，缴不起保费，致使这些企业难以被基本医疗保险制度所覆盖。完善基本医疗保险制度的紧要对策就是做到“应保尽保”，让制度外的职工也能进入制度的范围。针对困难企业目前参保难的状况，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。基本医疗保险要确保覆
19、盖所有的职工，并使职工能够切实得到按照政策规定的基本医疗待遇。 应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。补充医疗保险可以有多种形式，但利用市场的优势（商业保险）来经营是比较明智的选择。 尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系。据调查，“全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农村贫困户的比例已经达到35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的危险”。随着我国经济实力的提高和社会保障制度改革的深入，国家已经开始关注农村的医疗保障制度建设。20
20、03年1月16日国务院颁布的加快建立新型农村合作医疗制度的意见中指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 我国的医疗保障体系应该是，由城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、灵活就业人员特殊医疗保险、弱势群体的医疗救助和农村人口的新型合作医疗制度所构成。在这个医疗保障网络中，每一个社会成员都可以享受到基本的医疗服务和保障。 （二）未来发展目标 我国医疗保障体系近期发展目标是：到2010年逐步建立起多层次的医疗保障体系，特别在全国农村建立起新型的农村合作医疗制度。根据我国目前的经济和社会发展情况，
21、我国还不可能用“一个”制度覆盖所有的人口。因此，医疗保障体系必然是针对不同人群的各种医疗保障制度的组合。尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病，尤其是身患重病时有所依靠和指望。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是我国短时期内医疗保障制度建设的最佳选择。 从长期来看，建立全民健康保险制度是我国医疗保障制度的最终发展目标。如前所述，“健康是公民的基本权利”已经成为各国政府和社会的共识，对健康权利的尊重和维护是社会进步和文明的体现。每一个公民，无论其职业、地位、年龄、性别、出生地等有何不同，但医疗服务
22、和保障的需求是同样的。当我国的整体经济实力提高，物质基础更加雄厚，整个社会对社会保障制度的认识更加深入的时候，我国就有条件建立起统一的全民医疗保障制度。 四、政策建议 我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善的目标，提出如下建议： （一）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础 政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。 对医院，政府应考虑适当增加财
23、政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是光靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人的服务上面。 对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。加快建立新型农村合作医疗制度的
24、意见已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元。关键的问题是政府应切实覆行职责。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。 （二）医保、医疗、医药“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。 首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生
25、产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。 （三）发展杜区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系 社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康、生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。 为了促进社区卫生服务事业的
26、发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级（一、二级）医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。 （四）加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证 医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店
27、的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。 （五）扶持商业医疗保险的发展，真正形成多层次的医疗保险体系 为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，
28、补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。 二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内（工资总额的4%）予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。 （六）建立一套的医疗保障评价系统，为医疗保障制度的可持续发展创造条件 医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在
29、制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。同时，加快医疗保障管理系统的建设和现代化步伐，为实施对医疗保障制度的评价奠定基础-虽然美国的医疗保障制度倍受争议，大部分学者都建议将其商业保险体制转为社会保障体制，但从经福利经济学的一些分析来看，美国商业医疗保险仍然有其合理性，成功地利
30、用经济手段解决经济问题。保险公司在长期竞争中提高了运营水平，降低了可能导致市场失灵的负面影响。本文认为至少在医疗保险的范围内，社会保险应该做的不是扩大规模，增加保费收入，而是缩小范围降低标准，降低参保人过高的预期收入。 【】1刘秀峰，许志伟，李淑春“多元化的美国医疗保险制度及其趋势”J国外医学管理分册，1997，（3）2郑功成“美国医疗保险的发展与改革”J保险研究，1994，（2）3陈成武“浅谈美国的医疗保障制度”J开放潮，1997，（5） 医疗保险制度是一个国家的社会保障制度的重要组成，对医疗保险制度的 研究 受到了全球性的重视，长期以来，这一问题吸引了经济学、 政治 学、社会学领域的学者的
31、关注。美国的医疗保险制度 历史 久远， 发展 相对完善，长期以来都是研究的焦点。我国和美国，同作为人口众多、幅员辽阔的大国，研究美国的医疗保险制度更具有特别的比较意义。本文利用福利经济学的基本分析方法，对医疗保险的效用进行了一些基础性的分析，而后从整体上对美国的现行制度进行了评述。一、美国医疗保障制度现状1医疗社会保险制度。美国的社会医疗保障由医疗照顾方案和医疗救助方案两部分组成。医疗照顾方案是美国联邦政府为年满65周岁以上的老人和丧失劳动能力达两年以上的残疾公民、永久性肾脏病公民建立的一项全国性医疗保险计划。医疗照顾方案的待遇包括住院保险和医疗保险等两部分。受保人住院时，第一天的费用由自己负
32、担，以后的费用则由社会保障基金（来源于雇主和雇员交纳的社会保险税中的1.45%部分）支付，疗养康复所需费用也由社会保障基金支付，但疗养期不得超过100天，这便是住院保险。医疗保险指的则是，看病及在家接受专职护士的康复所需的疗养费用的20由病人自付，其余80由社会保障基金支付。医疗救助方案是联邦政府对收入在贫困线以下和接近贫困线的低收入者以现金方式实施医疗资助的一种方式。享受医疗救助的对象主要有三路：需要医疗补助及长期疗养的老人；需要保健服务及长期疗养的伤残者；需要医疗服务的低收入母亲及其子女。2商业医疗保险。在美国，雇员的医疗保险是由雇主向商业医疗保险公司购买的（投保人只需支付保费的小部分），
33、其等级与付费方式等均由雇员决定，福利较好的公司通常会全额支付雇员的保险费。美国政府向来鼓励雇主为其雇员购买商业医疗保险。二、对美国医疗保险制度的福利经济学分析按照福利经济学的 理论 ，商业保险会受到逆向选择和道德风险问题的 影响 ，造成保险成本增加，过高的成本会使人们不愿购买保险。一些研究表明，社会保险可以解决由于信息不对称产生的逆向选择和道德风险问题。然而，我们从美国医疗保险制度的现状可以看出，虽然美国的医疗保险以商业保险为主，但对降低逆向选择和道德风险问题的负面影响也有相论文联盟WWW.LWLM.COM整理应的措施，使得这些问题得以适当的解决。【关键词】福利经济学；医疗保障； 社会 保险；
34、商业保险1 医疗保险制度是一个国家的社会保障制度的重要组成，对医疗保险制度的 研究 受到了全球性的重视，长期以来，这一问题吸引了经济学、 政治 学、社会学领域的学者的关注。美国的医疗保险制度 历史 久远， 发展 相对完善，长期以来都是研究的焦点。我国和美国，同作为人口众多、幅员辽阔的大国，研究美国的医疗保险制度更具有特别的比较意义。本文利用福利经济学的基本分析方法，对医疗保险的效用进行了一些基础性的分析，而后从整体上对美国的现行制度进行了评述。2 一、美国医疗保障制度现状3 1医疗社会保险制度。美国的社会医疗保障由医疗照顾方案和医疗救助方案两部分组成。医疗照顾方案是美国联邦政府为年满65周岁以
35、上的老人和丧失劳动能力达两年以上的残疾公民、永久性肾脏病公民建立的一项全国性医疗保险计划。医疗照顾方案的待遇包括住院保险和医疗保险等两部分。受保人住院时，第一天的费用由自己负担，以后的费用则由社会保障基金（来源于雇主和雇员交纳的社会保险税中的1.45%部分）支付，疗养康复所需费用也由社会保障基金支付，但疗养期不得超过100天，这便是住院保险。医疗保险指的则是，看病及在家接受专职护士的康复所需的疗养费用的20由病人自付，其余80由社会保障基金支付。医疗救助方案是联邦政府对收入在贫困线以下和接近贫困线的低收入者以现金方式实施医疗资助的一种方式。享受医疗救助的对象主要有三路：需要医疗补助及长期疗养的
36、老人；需要保健服务及长期疗养的伤残者；需要医疗服务的低收入母亲及其子女。2商业医疗保险。在美国，雇员的医疗保险是由雇主向商业医疗保险公司购买的（投保人只需支付保费的小部分），其等级与付费方式等均由雇员决定，福利较好的公司通常会全额支付雇员的保险费。美国政府向来鼓励雇主为其雇员购买商业医疗保险。4 二、对美国医疗保险制度的福利经济学分析按照福利经济学的 理论 ，商业保险会受到逆向选择和道德风险问题的 影响 ，造成保险成本增加，过高的成本会使人们不愿购买保险。一些研究表明，社会保险可以解决由于信息不对称产生的逆向选择和道德风险问题。然论文联盟WWW.LWLM.COM整理而，我们从美国医疗保险制度的
37、现状可以看出，虽然美国的医疗保险以商业保险为主，但对降低逆向选择和道德风险问题的负面影响也有相应的措施，使得这些问题得以适当的解决。1关于逆向选择问题。美国的商业医疗保险组织解决逆向选择的方法主要是价格策略。产生逆向选择的原因并不是保险费的绝对高低，而是因为掌握自己信息（健康状况）的人对市场出售的保险产品的偏好。因为保费的高低对应着赔付水平的高低，在任意一种保费水平下，都存在着健康状况低于（保险公司销售计划的目标）人群平均水平的人对保险的偏好较高因而购买保险，同时健康状况较人群平均水平高的人对保险的偏好较低因而不买保险。与税收类似：对购买者而言，保险的价格好像比实际价格高，最终购买的人数少于预
38、计的合理水平；对保险公司而言，保险的价格好像比实际价格低，最终出售保险获得的收益比预计的低。比预计的合意水平少的那一部分就是逆向选择造成的效率损失。这部分效率损失可以由更灵活的价格策略来降低。在实际的市场中，商业保险公司的做法正是如此，保险公司按照广泛而长期的数据统计，通过将人群划分为高危人群、低危人群，按照相应的标准对他们收取医疗保险费，对健康（低危）人群收费较低，对身体不良者收费较高。实际的划分更为复杂和细致，从而尽可能的针对不同类型的人群出售相应的保险产品。如果同一人群中的个体对保险的偏好没有差异，保险公司就可以通过出售不同类型的保险产品这种方法消除逆向选择的影响。2关于道德风险问题。道
39、德风险同样是因为信息的不对称造成的。特别是因为医疗领域的专业性，医疗服务的提供者和购买者往往被认为处于不对等的位置，患者的选择权十分有限。在美国的医疗保险领域，保险公司的做法是主动约束 医院 的道德风险。这一行为是主动的是因为医院的 治疗 成本与保费支出紧密相关，另外一个前提是保险市场存在着充分的竞争。这样一来，能为投保人提供优质的医疗服务成为了保险公司争取市场的重要手段。现实当中的一个结果是，很多商业医疗保险公司都有自己管辖的医院，正是保险公司追求控制医院服务质量和利润的结果。在这种情况下，保险公司要对医院的服务质量和利润二者之间作出权衡，并且，还是在充分竞争的前提之下，医院最终达到的服务水
40、平与收费标准，应该是对社会而言最优的结果。虽然在实际情况中，这种结果不能完全实现，但保险公司和医院的利益相联合，可以在一定程度上约束医院的道德风险。3一般意义的商业保险与 社会 保险的成本比较。A.J.卡尔耶认为，保险的成本有以下几部分组成，并且他认为在这些方面社会保险的成本小于商业保险，从而人们的效用更大：虽然美国的医疗保障制度倍受争议，论文联盟WWW.LWLM.COM整理大部分学者都建议将其商业保险体制转为社会保障体制，但从经福利经济学的一些 分析 来看，美国商业医疗保险仍然有其合理性，成功地利用经济手段解决经济 问题 。保险公司在长期竞争中提高了运营水平，降低了可能导致市场失灵的负面 影
41、响 。本文认为至少在医疗保险的范围内，社会保险应该做的不是扩大规模，增加保费收入，而是缩小范围降低标准，降低参保人过高的预期收入。 【 参考 文献 】1刘秀峰，许志伟，李淑春“多元化的美国医疗保险制度及其 发展 趋势”J国外医学 医院 管理分册，1997，（3）2郑功成“美国医疗保险的发展与改革”J保险 研究 ，1994，（2）3陈成武“浅谈美国的医疗保障制度”J开放潮，1997，（5） 6张钟汝，范明林城市社会保障M上海：上海大学出版社，2002由于美国医疗保险的费用非常昂贵，一般的做法是公司负担百分之八十到九十，个人负担 百分之十到二十 。如果公司效益好，比如在网络经济红火的时代，很多高科
42、技公司百分 之百地负担雇员及其家属的医疗保险费用。 美国的医疗保险计划分个人和全家两种。如果你是单身，那就只需要购买个人医疗保险计 划。如果你有家室，那就可以买家庭保险计划，每个月交纳的费用也相应多一些。一人购 买，涵盖全家，包括配偶和未成年子女。 *保险费* 交纳医疗保险费一般占收入的多少呢？以美国首都为例，根据2005年美国人口统计局公布的数字，美国大华府都市区家庭年收入的中线是89300美元，每个月中等家庭平均 收入为7741元。医疗保险费一般由所在单位承担百分之80，个人负担百分之20，大概每个家庭平均每个月要从工资单中扣除120美元左右用于医疗保险，医疗保险的费用占家庭收入的百分之1
43、.5。 *穷人老人* 从时代开始，美国医疗保健制度改革的话题此起彼伏，一直没有间断过。其中一个 很重要的焦点就是由于医疗保险费用昂贵，很多美国人买不起保险。听众朋友们一定会问，低收入的美国人，或者退休的老年人，他们的医疗保险是怎么安排的呢？ 低收入和老年人这两部分人通过参加政府的医疗福利计划而获得医疗保险。根据“全美亚 太裔耆老中心”的介绍，国家医疗保健福利计划分为两种：一种是给老年人提供的，称为 “老年医疗保险（Medicare）；另一种是为低收入的美国人提供的，称之为“医疗辅助 保险”（Medicaid）。 先让我们介绍一下“老年医疗保险”的情况。申请老年医疗保险首先有年龄的限制：年满 6
44、5岁才符合资格申请联邦老年医疗保险(Medicare)。参加这个计划不受收入和资产方面的 限制。也就是说，百万富翁和工薪阶层的普通退休职工在参加联邦老年医疗保险计划方面 是一视同仁的，而且这一计划一旦申请通过，一般享受终身。 另一种专门给低收入家庭和个人提供的医疗保健计划由州政府负责，这种计划称为“医疗 辅助保险”（Medicaid）。申请这种保险有一定的限制。 据出版的中文报纸世界日报报道：以为例，单身职工每个月收入必须低于692 美元，（相当于5536元人民币），资产在4150美元之下，才有资格申请政府医疗补助计划 。不过这里的资产不包括汽车和住房，仅仅指各种银行存款的账户加起来的数字不得
45、超过 千多美元。 换句话说，申请政府提供的“医疗辅助保险”（Medicaid），只要每个月的工资不够高， 而且银行里面没有存很多钱，就可以申请医疗保险，对你拥有一部什么样的汽车和拥有什么样的房产并没有任何限制。 *急诊救助 无分贫富* 另外，我们还要介绍一下美国的急诊室。在美国看急诊，只要打一个电话，救护车就会呼 啸而至，然后由急救人员把病人用救护车拉到急诊室抢救。美国的医院奉行救死扶伤的原则，不论发生什么情况，先救人要紧。即使被拉进急诊室的是一名没有任何收入，没有任何身份的非法，医院急诊室的医疗和护理人员也不得追问病人的移民身分，也不会向移民局打报告，透露申请者的移民身分。美国国土安全部的相
46、关人员也无权向医疗单位调阅求诊人的医疗和个人资料。 根据联邦 EMTALA 法的规定，任何医院的急诊室都不能因为无法支付医药费或非法移民身分而把需要就医的病人伤患送走，或拒绝提供医药救助。 另外，据有关专家的介绍，非法移民期间或者没有合法身分期间所累积的医疗费用，并不 需要在以后归化成美国公民或取得合法身分时偿还；除非是用诈欺方式取得医疗补助。 *代价高 困难大* 不过，美国的急诊护理业近几年来也出现一些问题。美国华盛顿邮报六月刊登一篇呼吁改 善美国急诊的文章。文章中说，美国的急诊室面临严重亏损的危险。约14%的急诊室病人 没有医疗保险，约16%的病人有联邦和州府政府为穷人提供的医疗保险，约2
47、1%的病人有为 老人提供的联邦医疗保险。半数以上医院声称，为这些病人提供急诊护理会导致亏损。 湾区的医疗卫生以及保险方面的专家孙晓光博士说，很多情况下，私人 医院不堪重负，最后破产倒闭。 华盛顿邮报的文章指出，美国急诊护理业的问题除了经济方面的压力外，还有急诊室床位 少病人多的矛盾，医院（尤其是农村地区的医院）常常找不到愿意去急诊室工作的专门医师，急诊室的压力和嘈杂的环境造成医生误诊等问题。有关专家呼吁成立一个新的联邦机构来管理急诊护理系统。 *揭示危机以消除危机* 美国媒体一贯以立法，司法，行政之外的第四权力机构自称，认为大众传播媒体的社会责 任就是监督政府，媒体在危机到来之前喊狼来了更是天
48、经地义的做法。 例如，众所周知，美国的教育体系，特别是高等教育，是世界各地莘莘学子深造的首选， 然而美国媒体和教育界经常疾呼教育危机，籍危机感保持领先的地位。华盛顿邮报的这篇文章，也有异曲同工之处。 *中国医疗保健改革不得人心* 和美国的急诊救护工作相比，中国的医疗保健制度被一些专家说成是中国社会保障制度改 革中最失败的一项。 目前流传在中国人口头上的一句口头禅就是：得啥别得病，缺啥别缺钱。 在中国，看病贵，看病难的问题成为中国老百姓社会关注的第一焦点。新华社援引国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风的话说，“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。” 新华社在报道中承认，目前中国的医疗服务的公平性下降，效率低下。医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向，完全违背了医疗卫生事业的基本规律。 *怨声哀情* 的BBC在一篇报道中说：在市铁工业生活区的