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1、04 六月 2023第六章第六章 三焦辨证三焦辨证概概 说说一、三焦辨证的源流一、三焦辨证的源流2(一一)三焦的概念三焦的概念1 1功能三焦功能三焦 a a、人体阳气运行的道路：人体阳气运行的道路：b b、人体水液运行的道路：人体水液运行的道路：2.2.部位三焦部位三焦 a a、划分人体上中下三个部位：划分人体上中下三个部位：b b、人体传化之腑中的一腑：人体传化之腑中的一腑：3上中下三焦的生理功能上中下三焦的生理功能:灵枢灵枢营卫生会篇：营卫生会篇：“上焦如上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎雾，中焦如沤，下焦如渎”。三焦主持人体的气化功能，是水谷三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄
2、的通道。精微敷布运化和糟粕排泄的通道。4（三）三焦辨证的形成（三）三焦辨证的形成三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。“夫立德、立功、立言，圣贤事也。夫立德、立功、立言，圣贤事也。”“生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也，学医不精，不若不学医也。医也，学医不精，不若不学医也。”吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之中，使二者有机地结合起来，形成了系统中，使二者有机地结合起来，形成了系统的完善的温病辨证纲领。的完善的温病辨证纲领。5 三焦辨证的特点：三焦辨证的特点：病位明确，病
3、机具体，证候典型。病位明确，病机具体，证候典型。6二、病程划分与传变规律二、病程划分与传变规律7（一）三焦病程阶段心肺上焦8脾胃中焦9肾、膀胱肝下焦10(二)温病传变的一般规律：温病传变的一般规律：即即即即传传传传下下下下焦焦焦焦则传中焦则传中焦 始于上焦终于下焦上焦病不治中焦病不治11注意注意三焦病变三焦病变传变规律并非固定不变。传变规律并非固定不变。12三焦病变难以截然分开。三焦病变难以截然分开。上中焦同病上中焦同病-痰痰热热阻肺，腑有阻肺，腑有热结热结证证。中下焦同病中下焦同病-阳明阳明热热盛，引盛，引动动肝肝风风证证。上下焦同病上下焦同病-心心营热营热盛引盛引动动肝肝风证风证。13 三
4、焦辨证中顺传、逆传的概念：三焦辨证中顺传、逆传的概念：特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。顺传顺传-上焦手太阴肺上焦手太阴肺 中焦足阳明胃。中焦足阳明胃。逆传逆传-上焦手太阴肺上焦手太阴肺 上焦手厥阴心上焦手厥阴心包。包。特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。14三、三焦辨证的临床意义三、三焦辨证的临床意义 确定病位，阐明病机。确定病位，阐明病机。15上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾
5、、胃下焦温病肝、肾、膀胱16 区分证候，揭示传变区分证候，揭示传变：温病条辨：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”17 制法立方，指导治疗。制法立方，指导治疗。治上焦如羽，非轻不举。治上焦如羽，非轻不举。治中焦如衡，非平不安。治中焦如衡，非平不安。治下焦如权，非重不沉。治下焦如权，非重不沉。18 第一节第一节 上焦病辨证上焦病辨证19邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。心包的病变。邪在肺，多为疾病的初起阶段。邪在肺，多为疾病的初起阶段。20一、常见的
6、上焦一、常见的上焦证证21n【临临床表床表现现】发热发热，微，微恶风恶风寒，咳嗽，寒，咳嗽，头头痛，口微渴，痛，口微渴，n 舌舌边边尖尖红红赤，舌苔薄白欠赤，舌苔薄白欠润润，脉浮数等。，脉浮数等。n 邪邪袭袭肺肺卫卫22【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。n【诊诊断要点】断要点】发热发热，微，微恶风恶风寒，咳嗽。寒，咳嗽。n【治【治疗疗措施】辛凉疏措施】辛凉疏卫卫 宣肺泄宣肺泄热热.n【方【方药药】银翘银翘散散 桑菊桑菊饮饮23(二二)邪热壅肺证邪热壅肺证24辨证要点身热、咳喘、痰热饮证25n【病因病机】邪【病因病机】邪热热壅肺，肺气壅肺，肺气闭闭郁。郁。n【诊诊断
7、要点】身断要点】身热热，咳喘，苔黄。，咳喘，苔黄。n【治【治疗疗措施】清措施】清热热宣肺平喘。宣肺平喘。n n【方剂】【方剂】【方剂】【方剂】麻杏石甘汤麻杏石甘汤26n n为何为何“汗出汗出”而用麻黄？而用麻黄？n n 麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配石膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在石膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在解表。解表。27n麻黄配石膏：不在发汗解表，而在宣肺平喘。麻黄配石膏：不在发汗解表，而在宣肺平喘。n石膏配麻黄：不在清泄阳明，而在清肺中邪热。石膏配麻黄：不在清泄阳明，而在清肺中邪热。n麻黄麻黄石膏石膏=110=110或者或者16 1816 1828 燥燥热伤
8、热伤肺肺【临临床表床表现现】身】身热热、鼻咽干燥，心、鼻咽干燥，心烦烦口渴，干咳无痰或口渴，干咳无痰或少痰，甚少痰，甚则则痰中痰中带带血，气逆而喘，胸血，气逆而喘，胸满胁满胁痛，舌痛，舌边边尖尖红红赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。29【诊诊断要点】身断要点】身热热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干燥，脉数。燥，脉数。【病因病机】燥【病因病机】燥热热壅肺，灼壅肺，灼伤伤阴液阴液。【治【治疗疗措施】清肺泄措施】清肺泄热热，养阴，养阴润润燥。燥。n【方【方药药】清燥救肺】清燥救肺汤汤。30(四)肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营
9、同病31【临临床表床表现现】身身热热；咳嗽胸咳嗽胸闷闷；肤肤肤肤红红疹，疹点疹，疹点红润红润；舌舌质红质红，脉数等。，脉数等。32肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”33【病因病机】邪【病因病机】邪热热郁肺，内郁肺，内窜营窜营分分 。【诊诊断要点】肤肤断要点】肤肤红红疹、疹、发热发热，咳嗽，咳嗽 。【治【治疗疗措施】宣肺泄措施】宣肺泄热热,凉凉营营透疹。透疹。【方【方药药】银翘银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。34 湿湿热热阻肺阻肺【临临床表床表现现】恶恶寒寒发热发热，身，身热热不不扬扬，无汗或少汗；，无汗或少
10、汗；胸胸闷闷，咳嗽，咽痛；，咳嗽，咽痛；苔白苔白腻腻，脉濡，脉濡缓缓等。等。35【病因病机】湿【病因病机】湿热热犯肺，犯肺，卫卫受邪郁，肺失受邪郁，肺失肃肃降。降。【诊诊断要点】断要点】恶恶寒，寒，身身热热不不扬扬，胸，胸闷闷，咳嗽，苔白，咳嗽，苔白腻腻。【治【治疗疗措施】芳香宣化，化湿清措施】芳香宣化，化湿清热热。【方【方剂剂】三仁】三仁汤汤 。36 热热陷心包陷心包本本证证可参可参卫卫气气营营血辨血辨证证部分部分营营分分证证中的中的热热入心包入心包证证。37【临临床表床表现现】身身热热朝朝轻轻暮重；暮重；神志昏蒙，神志昏蒙，时时清清时时昧；昧；耳耳聋聋目瞑；目瞑；舌苔垢舌苔垢腻腻，舌，舌质
11、质不不绛绛，脉濡滑等。，脉濡滑等。湿蒙心包湿蒙心包38【病因病机】湿【病因病机】湿热热留恋，留恋，酿酿蒸痰蒸痰浊浊，蒙蔽心包。，蒙蔽心包。【诊诊断要点】身断要点】身热热朝朝轻轻暮重，神暮重，神识识昏蒙，舌苔垢昏蒙，舌苔垢腻腻。【辨【辨证证思路】思路】1.一辨神志；一辨神志；2.二辨湿二辨湿热热特点。特点。39【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。【方【方药药】菖蒲郁金】菖蒲郁金汤汤 。送服送服苏苏合香丸或至宝丹合香丸或至宝丹n【药物组成】石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木【药物组成】石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木通、竹叶、丹皮、竹沥、灯芯、紫金片。通、竹叶、丹皮、竹沥、灯
12、芯、紫金片。40勇于开始，才能找到成功的路温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表证型证型热陷心包（营）热陷心包（营）湿蒙心包（气）湿蒙心包（气）病因病因肺卫之邪不解，逆传心包。肺卫之邪不解，逆传心包。湿热痰浊蒙蔽心包湿热痰浊蒙蔽心包病理病理邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。症症状状热象热象身灼热身灼热身热不退，朝轻暮重身热不退，朝轻暮重神志神志神昏谵语或昏愦不语神昏谵语或昏愦不语神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。舌象舌象舌謇，舌謇，舌纯绛舌纯绛鲜
13、泽鲜泽舌不绛舌不绛，舌苔垢腻，舌苔垢腻脉象脉象细数细数濡数濡数治法治法清心开窍清心开窍清化湿热，豁痰开窍。清化湿热，豁痰开窍。方剂方剂清宫汤送服清宫汤送服“三宝三宝”菖蒲郁金汤菖蒲郁金汤送服苏合香丸，热重时送送服苏合香丸，热重时送服至宝丹。服至宝丹。41 痰痰热热阻肺，腑有阻肺，腑有热结热结【临临床表床表现现】身身热热；喘促不宁，痰涎壅滞；喘促不宁，痰涎壅滞；潮潮热热腹腹满满便秘；便秘；苔黄苔黄腻腻或黄滑，脉右寸或黄滑，脉右寸实实大。大。42病位肺腑同病“腑”大肠肺与大肠关系43证候与病机：邪热壅肺肺失宣降发热、痰、喘大肠实热传导不畅腹满，便秘44治则：宣肺化痰，泄热攻下“脏腑合治之法”温病条
14、辨45方药宣白承气汤宣白“白”在五行中应“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。承气“顺承胃气”之意。46 热热入心包，阳明腑入心包，阳明腑实实【临临床表床表现现】身身热热；神昏神昏谵语谵语，舌謇肢厥；，舌謇肢厥；腹腹满满便秘；便秘；舌舌质绛质绛，苔黄燥，脉数沉，苔黄燥，脉数沉实实。47【病因病机】【病因病机】热热入心包，阳明腑入心包，阳明腑实实。【诊诊断要点】身断要点】身热热，昏，昏谵谵，便秘。，便秘。【治【治疗疗措施】清心开措施】清心开窍窍，攻下腑，攻下腑实实。代表方：牛黄承气。代表方：牛黄承气汤汤 。【辨【辨证证要点】要点】1.一辨一辨热热入心包入心包心包心包则则身身热热、昏、昏谵谵；2.二
15、辨腑二辨腑实热结实热结。【方【方剂剂】牛黄承气】牛黄承气汤汤 。安安宫宫牛黄丸牛黄丸 生大黄末生大黄末 48n n温病条辨中焦篇第温病条辨中焦篇第1717条条 n n “邪闭心包，神昏舌短，内窍邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”49临临床表床表现现病位病位病机病机治法治法阳明腑阳明腑实证实证潮潮热热，腹，腹满胀满胀痛，便痛，便闭闭，心，心烦谵语烦谵语，舌舌红红台黄燥，脉沉台黄燥，脉沉实实有力有力气分气分肠肠腑腑阳明阳明热热盛，盛，燥燥实实内内结结通下里通下里实实，泄泄热热通便通便热热入心包入心包证证身身热热，神昏，神昏谵语谵语，舌蹇肢
16、厥，舌，舌蹇肢厥，舌纯绛纯绛鲜泽鲜泽，脉，脉细细数数心包心包热热入心包，入心包，机机窍闭窍闭阻阻清心开清心开窍窍热热入心包，入心包，阳明腑阳明腑实证实证身身热热神昏，舌蹇肢厥，腹神昏，舌蹇肢厥，腹胀胀便秘按之便秘按之硬痛，舌硬痛，舌绛绛苔黄燥，脉数沉苔黄燥，脉数沉实实心包，气心包，气分分肠肠腑腑热闭热闭心包，心包，阳明腑阳明腑实实清心开清心开窍窍攻下腑攻下腑实实【鉴别诊断】【鉴别诊断】【鉴别诊断】【鉴别诊断】50二、上焦温病的辨证规律二、上焦温病的辨证规律上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。其辨证规律是在诊断为温病的前提下，特别注意肺和心
17、其辨证规律是在诊断为温病的前提下，特别注意肺和心（包）的定位性症状。（包）的定位性症状。51 手太阴肺病证手太阴肺病证三大定位主症三大定位主症 邪邪袭袭肺肺卫卫 微微恶恶寒、苔白、脉浮数。寒、苔白、脉浮数。邪邪热热壅肺壅肺 高高热热、苔黄、脉数。、苔黄、脉数。52 注意要点：注意要点：1.区别病位、病情：区别病位、病情：邪袭肺卫邪袭肺卫偏表，病轻；偏表，病轻；邪热壅肺邪热壅肺偏里，病重。偏里，病重。2.明辨病性：明辨病性：风寒、温邪、燥邪、湿热。风寒、温邪、燥邪、湿热。3.审查兼变证：审查兼变证：根据体质判断兼变证：根据体质判断兼变证：阴虚邪陷，逆传心包；阴虚邪陷，逆传心包；素体阳盛，变生腑实
18、；素体阳盛，变生腑实；兼痰、兼湿。兼痰、兼湿。53 手厥阴心包病证手厥阴心包病证必具症状必具症状 热热陷心包陷心包 湿蒙心包湿蒙心包 神昏神昏谵语谵语或昏或昏愦愦不不语语 灼灼热热,舌謇肢厥舌謇肢厥,舌舌质质红绛红绛、或、或纯绛鲜泽纯绛鲜泽。神神识识昏蒙昏蒙,似清似寐或似清似寐或时时清清时时寐。寐。n身身热热朝朝轻轻暮重暮重,n舌苔垢舌苔垢腻腻,脉濡滑。脉濡滑。伴伴见见 伴伴见见 54辨析注意要点：辨析注意要点：探求证候成因探求证候成因；鉴别类证鉴别类证；审识兼证、变证；审识兼证、变证；观察动态变化等。观察动态变化等。55三、上焦温病的转归三、上焦温病的转归邪由邪由卫卫入气入气 肺肺热热壅盛壅
19、盛 正气抗邪正气抗邪 邪从表解邪从表解 化源欲化源欲绝绝,危及生命危及生命.逆逆传传心包，内心包，内闭闭外脱外脱.56第二节第二节 中焦病辨证中焦病辨证57一、常见的中焦证一、常见的中焦证58膜原（募原）：膜原（募原）：指胸膜与膈肌之间部位。指胸膜与膈肌之间部位。吴又可：吴又可：“正当经、胃交关之所，故为半表半正当经、胃交关之所，故为半表半里。里。”邪阻膜原邪阻膜原59【临床表现】【临床表现】寒热往来，寒甚热微；寒热往来，寒甚热微；身痛有汗，手足沉重；身痛有汗，手足沉重；呕逆胀满；呕逆胀满；舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。60【病因病机】湿【病因病机】湿热秽浊热秽浊，郁阻膜
20、原。，郁阻膜原。【诊诊断要点】寒断要点】寒热热往来，寒甚往来，寒甚热热微，舌苔白厚微，舌苔白厚腻浊腻浊如如积积粉。粉。【治【治疗疗措施】疏利透达膜原湿措施】疏利透达膜原湿浊浊-雷氏宣透膜原法。雷氏宣透膜原法。药物：厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香、药物：厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香、半夏、生姜。半夏、生姜。61【鉴别】病机不同点病机不同点 症状不同点症状不同点 达原饮达原饮 湿遏热伏湿遏热伏 憎寒壮热，舌质红憎寒壮热，舌质红 相同点相同点 邪在膜原邪在膜原 寒热往来寒热往来,呕逆胀满呕逆胀满,头身重痛头身重痛,苔白厚腻苔白厚腻如积粉如积粉雷氏宣透膜原法雷氏宣透膜原法 湿浊重，阳气郁
21、遏湿浊重，阳气郁遏 寒甚热微寒甚热微 疏利透达疏利透达 （内近胃腑）（内近胃腑）舌苔白舌苔白厚腻厚腻 膜原湿浊膜原湿浊 浊如积粉浊如积粉n n达原饮用朴槟芩，芍甘知母草果仁；达原饮用朴槟芩，芍甘知母草果仁；达原饮用朴槟芩，芍甘知母草果仁；达原饮用朴槟芩，芍甘知母草果仁；n n雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。62【鉴别】治法治法 病位病位 病邪病邪 临床表临床表现现 少阳病少阳病 和解少阳枢机和解少阳枢机 少阳经腑少阳经腑 寒邪化热内传寒邪化热内传 少阳八少阳八证证 邪阻膜原邪阻膜原 疏利透达疏利透达
22、 膜原膜原 湿热病邪湿热病邪 寒甚寒甚热微热微 （内近胃腑）（内近胃腑）膜原湿浊膜原湿浊 舌苔白舌苔白厚腻厚腻 浊如积浊如积粉粉63 阳明热炽阳明热炽本本证临证临床表床表现现可参考：可参考：.第四章六第四章六经经辨辨证证-阳明病之阳明病之“阳明邪阳明邪热热”证证；.第五章第五章卫卫气气营营血辨血辨证证-气分气分证证之之“阳明阳明热热盛盛”证证。【治【治疗疗措施】辛寒清气，达措施】辛寒清气，达热热出表出表-白虎白虎汤汤64 阳明热结阳明热结【临临床表床表现现】日晡潮日晡潮热热；大便秘大便秘结结或或纯纯利清水，腹硬利清水，腹硬满满疼痛；疼痛；或或时时有神昏有神昏谵语谵语；舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺
23、，脉沉舌苔黄黑而燥，或焦燥起芒刺，脉沉实实有力。有力。65【病因病机】阳明热结【病因病机】阳明热结，腑气不通，腑气不通。【诊诊断要点】潮断要点】潮热热，便秘，苔焦燥，脉沉，便秘，苔焦燥，脉沉实实有力。有力。【治【治疗疗措施】攻下措施】攻下软坚软坚泄泄热热。代表方：。代表方：调调胃承气胃承气汤汤。66n n 温病条辨中焦篇温病条辨中焦篇 第第7 7条：条：n n“阳明温病，纯利稀水，无粪者，谓之阳明温病，纯利稀水，无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。热结旁流，调胃承气汤主之。n n 热结旁流，热结旁流，非气之不通，不用枳朴，非气之不通，不用枳朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝独取芒硝入阴
24、以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然，结不下急趋之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者，非也。承气汤者，非也。”67疑问疑问？为何不用大承气汤？本书中说温邪为阳邪，为何不用大承气汤？本书中说温邪为阳邪，本已伤阴，故不用大、小承气汤，恐枳实、本已伤阴，故不用大、小承气汤，恐枳实、厚朴温燥伤津。厚朴温燥伤津。然原文是可以用大、小承气汤的。然原文是可以用大、小承气汤的。68阳明病中焦病气分证同一层次69【临床表现】【临床表现】身热；身热；腹满，便秘；腹满，便秘；口干唇裂；口干唇裂；舌苔焦燥，脉沉而细。舌苔焦燥，
25、脉沉而细。阴液亏损，阳明热结阴液亏损，阳明热结70【病因病机】阴液【病因病机】阴液亏亏损损，阳明，阳明热结热结 【诊诊断要点】身断要点】身热热，便秘，口干，苔燥，脉，便秘，口干，苔燥，脉细细。【治【治疗疗措施】滋阴攻下。代表方：增液承气措施】滋阴攻下。代表方：增液承气汤汤 。71不大便属不大便属 阴素虚或前医误伤津液阴素虚或前医误伤津液 半虚半实之证半虚半实之证72 气液二虚，阳明热结气液二虚，阳明热结【临床表现】【临床表现】身热；身热；腹满、便秘；腹满、便秘；口干咽燥；口干咽燥；倦怠少气；倦怠少气；撮空摸床，肢体震颤，目不了了；撮空摸床，肢体震颤，目不了了；苔黄或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。苔黄
26、或焦黑，脉象沉弱或沉涩等。73【病因病机】气液二虚，阳明【病因病机】气液二虚，阳明热结热结 。【诊诊断要点】身断要点】身热热，便秘，口燥咽干，倦怠少气。，便秘，口燥咽干，倦怠少气。【辨【辨证证要点】要点】1.本本证证有有应应下之症而屡攻不下的病史；下之症而屡攻不下的病史；2.严严重的气阴重的气阴亏亏损损与与严严重的腑重的腑实热结实热结并并见见。74【治疗措施】攻下腑实，补益气液。【治疗措施】攻下腑实，补益气液。【方药】新加黄龙汤。【方药】新加黄龙汤。细生地细生地五钱，生甘草二钱，五钱，生甘草二钱，人参一钱五分，生大黄三钱，人参一钱五分，生大黄三钱，芒硝一钱，芒硝一钱，元参五钱元参五钱，麦冬五钱
27、麦冬五钱，当归一钱五分，当归一钱五分，海参二条，姜汁六匙海参二条，姜汁六匙 。75n n增液承气汤增液承气汤增液承气汤增液承气汤n n新加黄龙汤新加黄龙汤新加黄龙汤新加黄龙汤n n攻补兼施攻补兼施攻补兼施攻补兼施滋阴攻下，补气扶正滋阴攻下，补气扶正滋阴攻下，补气扶正滋阴攻下，补气扶正 热结便秘兼气液两虚热结便秘兼气液两虚热结便秘兼气液两虚热结便秘兼气液两虚n n滋阴攻下滋阴攻下滋阴攻下滋阴攻下热结便秘兼阴亏热结便秘兼阴亏热结便秘兼阴亏热结便秘兼阴亏76 阳明腑实，小肠热盛阳明腑实，小肠热盛【临床表现】【临床表现】身热；身热；大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿大便不通、小便涓滴不畅，溺时疼痛，
28、尿色红赤；色红赤；时烦渴甚，；时烦渴甚，；苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。苔黄燥，脉沉数，左尺弦劲。77【病因病机】阳明腑【病因病机】阳明腑实实，小，小肠热肠热盛盛 。【诊诊断要点】身断要点】身热热，小便涓滴溺痛，大便不通，小便涓滴溺痛，大便不通【治【治疗疗措施】通大措施】通大肠肠之秘，泻小之秘，泻小肠肠之之热热。【辨【辨证证思路】思路】1.一辨小一辨小肠热肠热甚甚小便涓滴溺痛；小便涓滴溺痛；2.二辨阳明腑二辨阳明腑实实大便不通。大便不通。78【方【方药药】导导赤承气赤承气汤汤。（赤芍三。（赤芍三钱钱，细细生地五生地五钱钱，生大黄三，生大黄三钱钱，黄黄连连三三钱钱，黄柏二，黄柏二钱钱，芒硝一，芒硝一
29、钱钱）黄黄连连、黄柏清其、黄柏清其热热，热热祛祛则则津液不耗，生地滋阴增液，液津液不耗，生地滋阴增液，液充充则则不粘不滞。三不粘不滞。三药药相配，使相配，使热热邪退而津液充，更用赤芍以助邪退而津液充，更用赤芍以助通利之功。通利之功。79 肺热移肠肺热移肠【临床表现】【临床表现】身热；身热；下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛；下利稀便，色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛；咳嗽；咳嗽；口渴；口渴；苔黄，脉数等。苔黄，脉数等。80【病因病机】肺【病因病机】肺经经邪邪热热下迫大下迫大肠肠 。【诊诊断要点】身断要点】身热热，咳嗽，下利稀便，色黄，咳嗽，下利稀便，色黄热热臭。臭。【辨【辨证证思路】思路】1、
30、首辨肺、首辨肺经经阳明气分阳明气分热热盛盛证证候：身候：身热热、苔黄。、苔黄。2、次辨大、次辨大肠热肠热盛，盛，传导传导失司失司证证候：下利色黄候：下利色黄热热臭，肛臭，肛门门灼灼热热。81【治疗措施】清热止利。【治疗措施】清热止利。【方药】葛根黄芩黄连汤【方药】葛根黄芩黄连汤。腹痛甚者，加白芍以和营止痛。腹痛甚者，加白芍以和营止痛。肺热较甚者，加银花、桑叶、桔梗以清肺宣肺热较甚者，加银花、桑叶、桔梗以清肺宣气。气。下利赤白相兼者，加白头翁以清热解毒，凉下利赤白相兼者，加白头翁以清热解毒，凉血止利。血止利。呕恶者加藿香、姜竹茹以化湿止呕。呕恶者加藿香、姜竹茹以化湿止呕。82伤寒论伤寒论34条条
31、 “太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。主之。”83 湿热中阻，湿重热轻湿热中阻，湿重热轻【病因】【病因】膜原之邪膜原之邪;肺卫之邪肺卫之邪;湿热直犯中焦湿热直犯中焦;84【病位】【病位】中焦脾胃中焦脾胃;85【临床表现】【临床表现】身热不扬身热不扬;胸脘痞满，腹胀纳呆胸脘痞满，腹胀纳呆;泛恶欲呕，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮泛恶欲呕，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮;大便溏泄，小便混浊大便溏泄，小便混浊;舌苔白腻或白厚，或白多黄少，脉濡缓等。舌苔白腻或白厚，或白多黄少，脉濡缓
32、等。86【病因病机】湿【病因病机】湿热热中阻，湿重中阻，湿重热轻热轻。【诊诊断要点】身断要点】身热热不不扬扬，脘痞腹，脘痞腹胀胀，苔白，苔白腻腻。【治【治疗疗措施】芳香宣化，燥湿运脾。措施】芳香宣化，燥湿运脾。【辨【辨证证思路】思路】1、首辨湿、首辨湿热热阻于中焦：身阻于中焦：身热热不不扬扬，脘痞腹，脘痞腹胀为胀为湿湿热热阻于中焦。阻于中焦。2、次辨湿重、次辨湿重热轻热轻：苔白：苔白腻腻，脉濡，脉濡缓为缓为湿重湿重热轻热轻。87【方【方药药】雷氏芳香化】雷氏芳香化浊浊法合三仁法合三仁汤汤.雷氏芳香化雷氏芳香化浊浊法，藿佩二叶法，藿佩二叶陈陈半夏；半夏；腹皮厚朴荷叶腹皮厚朴荷叶鲜鲜，燥湿化，燥湿
33、化浊为浊为良法。良法。88藿朴夏苓汤（三仁汤）藿朴夏苓汤（三仁汤）雷氏芳香化浊法雷氏芳香化浊法均属湿重，有脘均属湿重，有脘痞、胸闷，身重痞、胸闷，身重肢倦，身热不扬，肢倦，身热不扬，苔腻脉缓苔腻脉缓以中焦为主，属气分病变以中焦为主，属气分病变，湿阻中焦证候为主，脘，湿阻中焦证候为主，脘痞腹胀，恶心呕吐，大便痞腹胀，恶心呕吐，大便溏，小便混浊溏，小便混浊以上焦为主，属卫气同病以上焦为主，属卫气同病，偏于肺卫，发热恶寒少，偏于肺卫，发热恶寒少汗，头重如裹汗，头重如裹89 湿热中阻，湿热并重湿热中阻，湿热并重参见第五章卫气营血辨证气分证中的参见第五章卫气营血辨证气分证中的“湿热困中湿热困中”证。证。
34、n王氏连朴饮。王氏连朴饮。90 湿热中阻，热重湿轻湿热中阻，热重湿轻【病因】【病因】中气的盛衰决定着湿热的偏盛，薛生白说：中气的盛衰决定着湿热的偏盛，薛生白说：“中中气实则病在阳明气实则病在阳明”；湿邪积久不去，可逐渐化热；湿邪积久不去，可逐渐化热；91【临床表现】【临床表现】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气促；壮热面赤，汗多口渴，烦躁气促；脘痞身重；脘痞身重；苔黄微腻，脉洪大滑数。苔黄微腻，脉洪大滑数。92【病因病机】阳明气分【病因病机】阳明气分热炽热炽，兼太阴脾湿。，兼太阴脾湿。【诊诊断要点】高断要点】高热热汗出，口渴脘痞，苔黄微汗出，口渴脘痞，苔黄微腻腻。【治【治疗疗措施】清泄胃措施】清泄胃热
35、热，兼燥脾湿。，兼燥脾湿。【辨【辨证证思路】思路】1.首辨阳明气分首辨阳明气分热炽热炽：身：身热热，汗出，口渴，脉滑数。，汗出，口渴，脉滑数。2.次辨太阴脾湿：脘痞身重、苔黄微次辨太阴脾湿：脘痞身重、苔黄微腻腻。【方【方药药】白虎加】白虎加苍术汤苍术汤93 (十一十一)湿热积滞，郁结肠道湿热积滞，郁结肠道【临床表现】【临床表现】身热；身热；胸腹灼热，呕恶，腹痛不食；胸腹灼热，呕恶，腹痛不食；大便溏垢如败酱，便下不爽；大便溏垢如败酱，便下不爽；苔黄垢腻，脉濡数。苔黄垢腻，脉濡数。94【病因病机】湿【病因病机】湿热积热积滞，郁滞，郁结肠结肠道。道。【诊诊断要点】胸腹灼断要点】胸腹灼热热，大便溏垢，
36、苔黄垢，大便溏垢，苔黄垢腻腻。95【治疗措施】【治疗措施】导滞通下，清热化湿导滞通下，清热化湿.【方药】【方药】枳实导滞汤（枳实二钱，生大黄钱半，枳实导滞汤（枳实二钱，生大黄钱半，山楂三钱，槟榔钱半，川朴钱半，山楂三钱，槟榔钱半，川朴钱半，川连六分，川连六分，六粬三钱，连翘钱半，紫草三钱，木通八分，甘六粬三钱，连翘钱半，紫草三钱，木通八分，甘草五分通俗伤寒论）草五分通俗伤寒论）用药注意：用药注意：A A：制剂宜轻，因势利导；：制剂宜轻，因势利导；B B：不宜重剂猛攻，宜轻法频下；：不宜重剂猛攻，宜轻法频下；C C：多次轻下，便硬为度。：多次轻下，便硬为度。96温热论：“伤寒邪热在里，劫烁津液，
37、下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”湿热证下法特点97如何判断邪已去呢？温热论：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”98【鉴别】本证与阳明腑实证鉴别：【鉴别】本证与阳明腑实证鉴别：证证候候症状症状病机病机治法治法用方用方治法治法用方用方湿湿热积热积滞，郁滞，郁结肠结肠道道胸腹灼胸腹灼热热，便溏不爽，便溏不爽，苔黄垢苔黄垢腻腻湿湿热积热积滞，阻滞，阻于于肠肠道道导导滞通滞通下，清下，清热热化湿化湿枳枳实实导导滞滞汤汤下之下之宜轻宜轻必大便必大便硬，慎硬，慎不可攻不可攻也也阳明腑阳明腑实实潮潮热热，便，便秘，腹秘，腹胀胀满满疼痛，疼痛，苔黄
38、燥苔黄燥燥燥实实内内结结，腑，腑气不通气不通苦寒泄苦寒泄下，或下，或咸寒咸寒软软坚坚三承三承气气汤汤下之下之宜猛宜猛大便溏大便溏为邪已为邪已尽，不尽，不可再下可再下99(十二十二)湿热弥漫三焦湿热弥漫三焦【临床表现】【临床表现】身热、面赤；身热、面赤；耳聋；耳聋；咳痰带血，胸闷脘痞；咳痰带血，胸闷脘痞；不甚渴饮；不甚渴饮；下利稀水，小便短赤；下利稀水，小便短赤；舌红，苔黄滑，脉滑数。舌红，苔黄滑，脉滑数。100【病因病机】湿【病因病机】湿热热弥漫弥漫,气化失司气化失司,热热蒸湿蒸湿动动,水道不水道不畅畅。【诊诊断要点】身断要点】身热热、面赤、耳、面赤、耳聋聋、不甚渴、不甚渴饮饮，下利稀水。，下
39、利稀水。【辨证思路】湿热之邪弥漫三焦的特征是上、中、下三焦【辨证思路】湿热之邪弥漫三焦的特征是上、中、下三焦 之湿热症状具见。之湿热症状具见。101【治疗措施】【治疗措施】清热利湿，宣通三焦。清热利湿，宣通三焦。【方药】【方药】三石汤。三石汤。【方义】杏仁杏仁宣开上焦肺气，气化则湿易化。宣开上焦肺气，气化则湿易化。石膏、竹茹石膏、竹茹清泄中焦邪热。清泄中焦邪热。滑石、寒水石、通草滑石、寒水石、通草清利下焦湿热。清利下焦湿热。银花、金汁银花、金汁除湿解毒。除湿解毒。清宣三焦湿热之邪。清宣三焦湿热之邪。102补充：补充：湿热性温病湿热性温病1031 1、季节：、季节：多发生于长夏、立秋后。多发生于
40、长夏、立秋后。2 2、病因、病因 外因：气温高、湿气重外因：气温高、湿气重 。内因：脾虚，多食肥甘厚味及不易消内因：脾虚，多食肥甘厚味及不易消化的食物。化的食物。1043 3、致病特点：、致病特点：1 1）影响脾胃）影响脾胃 2 2）阻滞气机）阻滞气机 湿为有形之邪，重浊粘腻，与热相合，湿为有形之邪，重浊粘腻，与热相合，湿热弥漫，三焦气机受阻。湿热弥漫，三焦气机受阻。在上在上在中在中在下在下腹胀腹胀脘痞脘痞胸闷胸闷1053 3）发病缓，病程长，难速愈。）发病缓，病程长，难速愈。其它温邪致病一般起病急，而湿热病邪发其它温邪致病一般起病急，而湿热病邪发病缓慢，不知不觉中得病。病缓慢，不知不觉中得病
41、。湿易阻滞气机，气机不通，湿邪没有出路，湿易阻滞气机，气机不通，湿邪没有出路，恶性循环。故病程长，治疗过程长。恶性循环。故病程长，治疗过程长。1064 4）身热不扬）身热不扬 湿阻气机，热不能发扬外散，故即使体温湿阻气机，热不能发扬外散，故即使体温升高，皮肤并不太热，有时甚至四肢发凉，升高，皮肤并不太热，有时甚至四肢发凉，按久则觉里热盛。按久则觉里热盛。5 5）苔腻）苔腻 1073 3、治疗：、治疗：1 1）叶天士温热论第）叶天士温热论第6 6条：条：“彼则和彼则和解表里之半，此则解表里之半，此则分消分消上下之势，随证变法，上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之如近时杏、朴、苓
42、等类，或如温胆汤之走泄走泄。”108刘景源：刘景源：分消走泄法中的分消走泄法中的“消消”和和“泄泄”，指消，指消除湿邪，使之泄出体外，除湿邪，使之泄出体外，“分分”字，则是指字，则是指出祛湿之法非止一途，而是要因势利导，从出祛湿之法非止一途，而是要因势利导，从不同部位给湿邪以出路，如治上焦应宣通肺不同部位给湿邪以出路，如治上焦应宣通肺气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而气，一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方面通过肺的肃降功能使水道通调，出，一方面通过肺的肃降功能使水道通调，则湿邪下行而入膀胱；治中焦应辛开苦降，则湿邪下行而入膀胱；治中焦应辛开苦降，使湿从燥化；治下焦应淡渗利湿，使湿邪
43、从使湿从燥化；治下焦应淡渗利湿，使湿邪从小便而去。小便而去。109开上开上畅中畅中渗下渗下辛温芳香，轻扬宣透辛温芳香，轻扬宣透 2 2）王孟英在叶氏此条按语中称：）王孟英在叶氏此条按语中称：“杏杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下。仁开上，厚朴宣中，茯苓导下。”藿香、白芷、苏叶、藿香、白芷、苏叶、青蒿、杏仁等青蒿、杏仁等辛开苦降辛开苦降利水渗湿，又兼有从湿中泄热之功。如滑石、通利水渗湿，又兼有从湿中泄热之功。如滑石、通草、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、薏仁等。草、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、薏仁等。110畅中畅中辛开苦降辛开苦降半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、陈皮、厚朴、大腹皮、
44、白术果、陈皮、厚朴、大腹皮、白术等等辛温、苦温辛温、苦温黄连、黄芩、栀子黄连、黄芩、栀子苦寒苦寒中焦湿热中焦湿热湿热湿热热湿热湿湿热并重湿热并重辛温、苦温并用，切勿过早用寒辛温、苦温并用，切勿过早用寒凉，防止冰伏湿邪凉，防止冰伏湿邪辛温、苦温、苦寒并用辛温、苦温、苦寒并用可重用苦寒，甚则辛寒之石膏、可重用苦寒，甚则辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入咸寒之寒水石亦可加入111二、中焦温病的辨证规律二、中焦温病的辨证规律中焦病证包括手阳明大肠、足阳明胃、中焦病证包括手阳明大肠、足阳明胃、足太阴脾等病变。足太阴脾等病变。112 阳明胃肠病证阳明胃肠病证1131.首辨经腑主症，分清有形无形。首辨经腑主症
45、，分清有形无形。1142.继辨腑实差异，区分燥湿两类。继辨腑实差异，区分燥湿两类。1153.再审腑实兼证，慎察复杂局面。再审腑实兼证，慎察复杂局面。116 足太阴脾病证足太阴脾病证1171.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。温病湿温病湿热热困阻中焦困阻中焦 湿重于湿重于热热 热热重于湿重于湿 湿湿热热并重并重 病病变变偏于足太阴脾偏于足太阴脾。病病变变偏于足阳明胃。偏于足阳明胃。1182.次辨上下内外，再察虚实转化次辨上下内外，再察虚实转化 湿湿 困困 太太 阴阴 病位病位-中焦中焦 湿邪蒙上湿邪蒙上 湿邪中阻湿邪中阻 湿邪流下湿邪流下 湿邪外郁湿邪外郁 湿邪内聚湿邪内聚
46、 119三、中焦温病的转归三、中焦温病的转归 邪在中焦，邪邪在中焦，邪热虽热虽盛，正气亦未大盛，正气亦未大伤伤，尚可祛邪外出而解。，尚可祛邪外出而解。腑腑实实津津伤伤，真阴耗竭殆尽，或湿，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊热秽浊偏盛，困阻中焦，偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机弥漫上下，阻塞机窍窍，均可威，均可威胁胁患者生命患者生命 。120第三节第三节 下焦病辨证下焦病辨证 121温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段，温邪深入下焦，一般为温病的后期阶段，多呈多呈邪少虚多邪少虚多之候。之候。下焦主要病变部位下焦主要病变部位:包括包括足少阴肾足少阴肾和和足厥足厥阴肝阴肝。122 阴虚火炽阴虚火炽【临床表现】身
47、热，心烦，不得卧，口燥咽干，【临床表现】身热，心烦，不得卧，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数等。舌红苔黄或薄黑而干，脉细数等。【病因病机】阴虚火旺，心肾不交【病因病机】阴虚火旺，心肾不交 。【治疗措施】育阴清热，交通心肾。【治疗措施】育阴清热，交通心肾。-黄连阿胶汤黄连阿胶汤。123 邪留阴分邪留阴分【临床表现】【临床表现】夜热早凉，热退无汗；夜热早凉，热退无汗；能食形瘦；能食形瘦；舌红苔少，脉沉细略数。舌红苔少，脉沉细略数。124【病因病机】邪留阴分【病因病机】邪留阴分，耗液伤气。，耗液伤气。【诊断要点】夜热早凉，热退无汗，【诊断要点】夜热早凉，热退无汗，舌红少苔。舌红少苔。【治疗措施】
48、滋阴透邪。【治疗措施】滋阴透邪。【方药】青蒿鳖甲汤。【方药】青蒿鳖甲汤。125【鉴别诊断】黄连阿胶汤证与青蒿汤鳖甲汤证：【鉴别诊断】黄连阿胶汤证与青蒿汤鳖甲汤证：汤汤 证证 病病 机机 主主 症症 治治 法法 药药 物物黄连阿胶汤黄连阿胶汤 阴虚火旺阴虚火旺 心烦不得卧心烦不得卧 育阴清热育阴清热 芩连芩连 泄心火泄心火 心肾不交心肾不交 交通心肾交通心肾 胶芍胶芍滋真阴滋真阴 虚实夹杂虚实夹杂 鸡子黄交鸡子黄交通心肾通心肾青蒿鳖甲汤青蒿鳖甲汤 邪留阴分邪留阴分 鳖甲滋鳖甲滋阴搜邪阴搜邪 耗液伤气耗液伤气 夜热早凉夜热早凉 滋阴透热滋阴透热 青蒿透邪青蒿透邪外出外出 邪少虚多邪少虚多 热退无汗
49、热退无汗 丹皮泻火丹皮泻火 生地养生地养阴阴 知母清知母清热润燥热润燥 126 肾精耗损肾精耗损【临床表现】【临床表现】低热不退；低热不退；手足心热甚于手足背；手足心热甚于手足背；口燥咽干，齿黑；口燥咽干，齿黑；或心悸，或神疲多眠，耳聋；或心悸，或神疲多眠，耳聋；舌绛不鲜，干枯而萎，甚或紫晦而干，脉舌绛不鲜，干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。虚细或结代等。127【病因病机】肾精耗损【病因病机】肾精耗损，虚热内生，虚热内生。【诊断要点】【诊断要点】低热不退，手足心热甚于手足低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌干枯而萎，脉虚。背，口干咽燥，舌干枯而萎，脉虚。128【辨证思路】【辨证思路
50、】1.一辨病程一辨病程温病后期；温病后期；2.二辨肾精耗损见症二辨肾精耗损见症低热、手足心热、低热、手足心热、口干咽燥及舌绛不鲜干枯而萎、脉虚等症。口干咽燥及舌绛不鲜干枯而萎、脉虚等症。【治疗措施】滋阴养液。【治疗措施】滋阴养液。【方药】加减复脉汤（炙甘草【方药】加减复脉汤（炙甘草 干地黄干地黄 生白芍生白芍 麦冬麦冬 阿胶阿胶 麻仁）。麻仁）。129炙甘草汤炙甘草汤加减复脉汤加减复脉汤复脉复脉阴亏脉空，重在复脉中之阴阴亏脉空，重在复脉中之阴阴阳双亏，重在复脉中之阳阴阳双亏，重在复脉中之阳炙甘草汤去参、桂、姜、枣炙甘草汤去参、桂、姜、枣加白芍加白芍130（四）虚风内动（四）虚风内动【临床表现】