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1、护理查房2018-09-29目录病例 病例简介 简介护理诊 护理诊断及措 断及措施 施相关 相关知识知识讨论讨论病例简介n 22床，赵广礼，男，74岁，因“发现血糖升高三年余，头昏两月余”于09月21日步入病房。n 入院时测生命体征：T36.7 P80次/分HR107次/分R18次/分BP115/72Hg，测空腹血糖7.3mmol/L。查体：双下肢中度可凹性水肿，双侧足背动脉搏动正常，大小便正常，睡眠欠佳。病例介绍 入院诊断：1、2型糖尿病 2、高血压 3、脑梗死 4、心律失常 既往史：有高血压、脑梗死病史，平素口服氨氯地平降压治疗，有心律不齐病史，自述有腰椎骨刺病史，时有阵发性腰背疼痛，偶口
2、服芬必得，云南白药气雾剂外用止疼治疗。病例介绍n 入院后医嘱予以级护理，糖尿病低盐低脂饮食，监测血糖、血压，硫辛酸抗氧化，丹参川芎嗪改善循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，托拉塞米利尿消肿，口服二甲双胍格列本脲降糖，氨氯地平降压，丁苯酞改善脑循环等治疗。病例介绍n 09-21查心电图：房颤伴快速心室率，部分ST-T改变n 09-22查血生化中电解质示血钾2.23mmol/L，医嘱予以静脉泵钾治疗。n 09-22查甲状腺功能示游离三碘甲状原氨酸4.17pmol/L，游离甲状腺素1.18ng/dl，血常规中中性粒细胞百分比：75%，红细胞：3.2*1012/L，血红蛋白：99g/L,BNP：79
3、6pg/ml，HbA1c：7.2%，ACR：3.6mg/mmol，尿MA：7.3mg/L病例介绍n 09-22泵钾后复查电解质示血钾2.6mmol/L,医嘱继续予以静脉泵钾治疗n 09-23晨查电解质示血钾2.95mmol/L,医嘱予以枸橼酸钾颗粒口服补钾及继续静脉泵钾治疗。泵钾结束后查电解质示血钾3.1mmol/L,n 09-24查电解质示血钾3.18mmol/L，医嘱予以静脉泵钾治疗，泵钾结束后查电解质示血钾3.7mmol/L病例介绍n 09-25患者血糖控制欠佳，医嘱停二甲双胍格列本脲改服格列喹酮降糖n 09-25查颈部及双下肢血管B超提示双侧颈动脉硬化斑块形成、双下肢硬化斑块形成，医嘱
4、加用阿司匹林抗血小板聚集和瑞舒伐他汀稳定斑块n 09-25查MRI提示双侧放射区少许腔隙性缺血灶n 09-26查腹部B超提示胆囊炎、胆囊结石，心脏B超提示左、右心房增大，二尖瓣中度、主动脉瓣中度、三尖瓣轻-中度反流，轻度肺动脉高压护理诊断1.活动无耐力：与血钾低致肌力下降、心律失常致心悸或心排出量减少有关2.营养失调高于机体需要量：与胰岛素作用或者分泌缺陷有关3心输出量减少：与心律不齐有关4.有感染的危险：与血糖升高、脂代谢紊乱等因素有关5.有受伤的危险：与四肢肌力减退、心律失常引起头晕或发生直立性低血压有关6.焦躁：与担心疾病有关7.知识缺乏：与缺乏低钾血症的有关知识有关护理措施n 1.活动
5、无耐力：与血钾低致肌力下降、心律失常致心悸或心排出量减少有关措施：休息与活动：活动时以不感到疲劳为度，增加休息时间，维持充足睡眠。嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适是采取高枕卧位、半卧位或其他舒适卧位，尽量避免左侧卧位。护理措施n 环境：保持环境安静，通风良好，室温恒定、凉爽。n 生活护理：加强皮肤护理，及时更换衣物、床单。n 予以氧气吸入:伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予2-4L/min氧气吸入护理措施n 2.营养失调高于机体需要量：与胰岛素作用或者分泌缺陷有关n 措施：根据患者的病情、理想体重、工作性质、生活习惯计算每天所需总热量，制定合理的饮食计划，指导患者饮食n 鼓励患者
6、适度运动，运动量以不感到疲劳为度，以有氧运动为主，如散步n 指导患者正确服用药物，注意观察有无不良反应n 定时监测血糖，防止低血糖的发生护理措施n 3心输出量减少：与心律不齐有关n 措施：必要时予以氧气吸入，限制活动，减少耗氧量n 适当限制液体入量n 遵医嘱给药，纠正电解质紊乱护理措施n 4.有感染的危险：与血糖升高、脂代谢紊乱等因素有关n 措施：观察病人生命体征及有无感染的临床表现，如发热、脓性排泄物等n 给予病人足够的营养支持，根据患者病情指导患者适当活动，增强免疫力n 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染n 保持皮肤的清洁，勤洗澡、勤换衣，衣着宽松、舒适。皮肤瘙痒的患者嘱其不要搔抓皮肤
7、护理措施n 5.有受伤的危险：与四肢肌力减退、心律失常引起头晕或发生直立性低血压有关n 措施：有头晕、眼花或视力模糊等现象出现时应嘱病人卧床休息n 保持病室安静，避免大声喧哗，动作轻柔，尽量减少不良刺激n 病人外出或上厕所时有人陪同，生活用品放置在病人易拿取的地方，防止跌倒n 避免体位的迅速改变，加强床栏防护n 告知病人直立性低血压的表现及预防方法护理措施n 6.焦躁：与担心疾病有关n 措施：向患者讲解疾病的发展与转归，指导安慰患者勿紧张、勿焦虑，主动关心安慰患者，向病人讲解低钾的相关知识及补钾过程中的注意事项，嘱家属陪护。护理措施n 7.知识缺乏：与缺乏低钾血症的有关知识有关n 措施：关心体
8、贴患者，耐心与患者交谈，做好饮食宣教，指导病人选择含高钾食物，如香蕉、菠菜、海带榨菜等。n 采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教n 创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关知识相关知识概念n 血清钾浓度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.55.5mmol/L)称为低钾血症。轻度低钾血症（3.03.5mmol/L）重度低钾血症2.5mmol/L中度低钾血症（2.53.0mmol/L）钾的代谢钾的排泄肾脏90%肠道10%汗液钾的来源所有动、植物细胞富含钾90%由小肠吸收病因1、钾摄入减少n 一般饮食含钾都比较
9、丰富。故只要能进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是惟一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重。病因2、钾排出过多n 经胃肠道失钾：常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。病因n 经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因 引起肾排钾增多的常见因素有：n 利尿药的长期连续
10、使用或用量过多n 某些肾脏疾病n 肾上腺皮质激素过多n 远曲小管中不易重吸收的阴离子增多n 镁缺失n 碱中毒病因n（3）经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。病因3、细胞外钾向细胞内转移n 低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。n 碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。n 过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。n 钡中毒是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。临床表现主要是肌肉软弱无力和瘫
11、痪，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡症状n 缺钾的严重程度与细胞内外钾浓度之差密切相关，又取决于低血钾发生的速度、持续时限及病因。长期应用利尿药所致的低钾多系逐渐形成，故临床表现不严重。短时间内发生的低钾可致猝死。血pH值及其他血电解质浓度也与症状轻重有关。严重低血钾伴酸中毒时，由于细胞内的钾移至细胞外，低血钾症状可减轻，如糖尿病酸中毒。但随着酸中毒的纠正缺钾症状可迅速加重。症状n 1、神经肌肉系统：当血钾低至2.5mmol/L时，神经肌肉症状即明显。肌无力常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。n 2、消化系统：肠
12、蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻症状n 3、心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。心电图改变为T波低平然后倒置，U波出现或与T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U)延长及房室传导阻滞。症状n 4、肾脏：因肾小球滤过率和肾血流量降低，肾浓缩功能下降而出现持久性低比重尿，至肾性尿崩症，这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。n 5、代谢性碱中毒：因血钾降低，细胞内的钾离子转移至细胞外，而细胞外液的氢离子进入细胞内，使细胞外氢离子浓度下降而致碱
13、中毒。因细胞内钾降低，肾小管分泌钾离子减少,Na-K交换减少而Na-H交换增多，尿排氢离子增加而加重碱中毒。因尿中氢离子增加，尿呈酸性。血 血化验指标：血清钾浓度下降，7.45，钠离子浓度在正常低限或135mmol/L尿 尿化验指标：尿钾浓度降低，尿pH值偏酸，尿钠排出量较多心电图 心电图检查：最早表现为ST段压低，T波压低、增宽、倒置，出现波，Q-T时间延长，补钾后上述改变可改善治疗n 1、一般采用口服钾，成人预防剂量为10%氯化钾3040ml/d（每g氯化钾含钾13.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾4.5mmol）。n 2、静脉输注氯化钾，在不能口
14、服或缺钾严重的病人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾1020ml，每g氯化钾必须均匀滴注3040min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾34g/d，作为治疗，则为46g或更多。治疗补钾注意事项：n（1）尿量必须在30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。n（2）伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾，每支6.3g含钾34mmol，可加入0.5L葡萄糖液内静滴。n（3）静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。n（4）切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。治疗n（5）K+进入细胞内的
15、速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。n（6）缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。n（7）短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。饮食补钾粮食：以荞麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较高。水果：以香蕉含钾元素最高、芒果、猕猴桃、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜等。蔬菜：以菠菜、苋菜、香菜、油菜、甘蓝、芹菜、大葱、青蒜、莴苣、土豆、山药、鲜豌豆、毛豆等含钾元素较高。海藻类：海带、紫菜
16、汤、紫菜蒸鱼、紫菜肉丸、凉拌海带丝、海带炖肉等都是夏季补钾菜肴的佳品。本病主要可引起以下的一些并发症n 1、低钾血症并发有低钙，低镁，低钙时常表现为手足搐搦，它们的症状也可以相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙、镁。n 2、低钾血症可以引起各种类型的心律失常。n 3、高钾血症：对于低钾血症的病人，由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当，反而引起高钾血症，故为了预防高钾血症，可将氯化钾加入5%10%的葡萄糖液中。n 4、低钾血症还可以引起肾功能的病变，故治疗时应严格观察尿量。讨论n 护士长：大家看看顾静雅准备的护理查房有没有不同意见？n 护师吴晓莹：我认为该患者还存在个体液过多的护理诊断
17、，患者来院时就存在双下肢的中度可凹性水肿，虽然现在水肿程度不如入院时，但仍然存在，所以该患者应该还有体液过多的护理诊断。n 护师葛玲：我认为顾静雅提出的有关知识缺乏的护理措施中，指导病人补钾食物中出现了香蕉这种高糖分食物是不合适的，患者本身就患有糖尿病，再吃香蕉的话，对血糖的控制没好处。讨论n 护士赵梅杰：我认为顾静雅提出的焦躁与担心疾病有关这条护理诊断不合适，我认为该患者应该是焦虑而不是焦躁，而且也不是与担心疾病有关，应该是与经济能力承受能力，担心住院费用有关。n 护士长：我补充一点，在入院评估时不光要交代到患者大小便、睡眠情况，还有专科的检查也要交代，比如双侧足背动脉情况以及Barthel、Braden、跌倒评分，即使是满分也需交代，这是体现护士对病人了解的程度，希望大家以后都要注意。如果大家没有其他问题的话，今天的查房就到这里。