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1、低钾血症护理查房低钾血症护理查房 肾内科：雷雪梅-查房目的查房目的1233.312.低钾血症的病因了解3.低钾血症的临床表现熟悉1.低血钾的概念和特点了解4.低钾血症的治疗了解5.低钾血症的观察和护理重点、难点-概念概念血清钾浓度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.55.5mmol/L)称为低钾血症。-病因病因1、钾摄入减少v一般饮食含钾都比较丰富。故只要能进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是惟一原因，则在一定时间内缺钾程度
2、可以因为肾的保钾功能而不十分严重。-2、钾排出过多v经胃肠道失钾：常见于严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。-v经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因。引起肾排钾增多的常见因素有：v利尿药的长期连续使用或用量过多v某些肾脏疾病v肾上腺皮质激素过多v远曲小管中不易重吸收的阴离子增多v镁缺失v碱中毒-v（3）经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导
3、致钾的丧失。-3、细胞外钾向细胞内转移v低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。v碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。v过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。v钡中毒是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。临床表现主要是肌肉软弱无力和瘫痪，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡。-症状症状v缺钾的严重程度与细胞内外钾浓度之差密切相关，又取决于低血钾发生的速度、持续时限及病因。长期应用利尿药所致的低钾多系逐渐形成，故临床表现不严重。短时间内发生的低钾可致猝死。血pH值及其他血电解质浓度也与症状轻重
4、有关。严重低血钾伴酸中毒时，由于细胞内的钾移至细胞外，低血钾症状可减轻，如糠尿病酸中毒。但随着酸中毒的纠正缺钾症状可迅速加重。-v1、神经肌肉系统：当血钾低至2.5mmol/L时，神经肌肉症状即明显。肌无力常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。中枢神经系统症状有抑郁、嗜睡、定向障碍及精神紊乱等。v2、消化系统：肠蠕动减弱。轻度缺钾时仅有轻度腹胀、恶心、便秘。严重低血钾时可出现肠麻痹，甚至麻痹性肠梗阻v3、心血管系统：轻度低血钾者多见窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。重度低血钾可致室上性或室性心动过速及室颤等乃至猝死。心电图改变为T波低平然后倒置，U波出
5、现或与T波融合，S-T段下降，Q-T(Q-U)延长及房室传导阻滞。-v4、肾脏：因肾小球滤过率和肾血流量降低，肾浓缩功能下降而出现持久性低比重尿，至肾性尿崩症，这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。v5、代谢性碱中毒：因血钾降低，细胞内的、代谢性碱中毒：因血钾降低，细胞内的钾离子钾离子转移至细转移至细胞外，而细胞外液的胞外，而细胞外液的氢离子氢离子进入细胞内，使细胞外氢离子浓进入细胞内，使细胞外氢离子浓度下降而致碱中毒。因细胞内钾降低，肾小管分泌钾离子减度下降而致碱中毒。因细胞内钾降低，肾小管分泌钾离子减少少,Na-K交换减少而交换减少而Na-H交换增多，尿排氢离子增加而加
6、重交换增多，尿排氢离子增加而加重碱中毒。因尿中氢离子增加，尿呈酸性。碱中毒。因尿中氢离子增加，尿呈酸性。-检查检查-诊断诊断v1 1、低钾血症发生率较高，其症状常被原发病所掩盖，易误、低钾血症发生率较高，其症状常被原发病所掩盖，易误诊。因此对于长期少食，禁食，利尿或大量呕吐，腹泻患者，诊。因此对于长期少食，禁食，利尿或大量呕吐，腹泻患者，应及时补充钾盐。另外，在代谢酸中毒时，血清钾可能不低，应及时补充钾盐。另外，在代谢酸中毒时，血清钾可能不低，当纠正酸中毒后，可出现低钾血症。进一步的鉴别，应观察当纠正酸中毒后，可出现低钾血症。进一步的鉴别，应观察血容量状况和血压情况。血容量状况和血压情况。v2
7、 2、低钾血症并发心律失常时，还需与其它类型的心律失常、低钾血症并发心律失常时，还需与其它类型的心律失常作鉴别，如作鉴别，如室上性心动过速室上性心动过速等，因为有些患者可能没有其它等，因为有些患者可能没有其它临床症状，只表现为心律失常，因此对于一些无心脏病史的临床症状，只表现为心律失常，因此对于一些无心脏病史的病人，如果出现了心律失常，应该怀疑本病，如果有本病的病人，如果出现了心律失常，应该怀疑本病，如果有本病的病因存在，应该进行实验室检查，一般可以诊断出。病因存在，应该进行实验室检查，一般可以诊断出。-治疗治疗v1、一般采用口服钾，成人预防剂量为10%氯化钾3040ml/d（每g氯化钾含钾1
8、3.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾4.5mmol）。v2、静脉输注氯化钾，在不能口服或缺钾严重的病人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾1020ml，每g氯化钾必须均匀滴注3040min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾34g/d，作为治疗，则为46g或更多。-补钾注意事项：补钾注意事项：v（1 1）尿量尿量必须在必须在30ml/h30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。血钾过高。v（2 2）伴有）伴有酸中毒酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用、血氯过高
9、或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾谷氨酸钾，每支，每支6.3g6.3g含钾含钾34mmol34mmol，可加入，可加入0.5L0.5L葡萄糖葡萄糖液内静液内静滴。滴。v（3 3）静脉滴注静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和至静脉痉挛和血栓形成血栓形成。v（4 4）切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致）切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停心搏骤停。-v（5 5）K+K+进入细胞内的速度很慢，约进入细胞内的速度很慢，约15h15h才达到细胞内、外平才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡衡，而在细
10、胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需时间更长，约需1 1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。操之过急或中途停止补给。v（6）缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。v（7）短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。-并发症并发症本病主要可引起以下的一些并发症v1、低钾血症并发有低钙，低镁，低钙时常表现为手足搐搦，它们的症状也可以相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙、镁。v2、低钾血症可以引起各种类型的心律失常。v3、高
11、钾血症：对于低钾血症的病人，由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当，反而引起高钾血症，故为了预防高家钾血症，可将氯化加入5%10%的葡萄糖液中。v4、低钾血症还可以引起肾功能的病变，故治疗时应严格观察尿量。-病例汇报病例汇报v病情介绍：病情介绍：1818床床 黄官富黄官富 男男 3737岁因岁因“发现肌酐升高发现肌酐升高3 3年，乏力年，乏力3 3天天”20152015年年1111月月8 8号入院。入院前号入院。入院前3 3年，患者无明显诱因出现肉眼血尿，无年，患者无明显诱因出现肉眼血尿，无尿量减少，无颜面部及双下肢水肿。于大邑县人民医院就诊，查肌酐尿量减少，无颜面部及双下肢水肿。于大邑县人
12、民医院就诊，查肌酐200umol/l200umol/l左右，血压左右，血压180/180/？mmHgmmHg左右，低血钾左右，低血钾 具体不详具体不详 诊断为诊断为“肾功肾功能不全、高血压病、低钾血症能不全、高血压病、低钾血症”，院外长期服用缬沙坦降压，氯化钾缓，院外长期服用缬沙坦降压，氯化钾缓释片补钾治疗。释片补钾治疗。3 3天前，患者因劳累后出现纳差乏力、四肢麻木，间断恶天前，患者因劳累后出现纳差乏力、四肢麻木，间断恶心，眼睑浮肿，就诊大邑县人民医院，测血压心，眼睑浮肿，就诊大邑县人民医院，测血压200/?mmHg200/?mmHg，钾，钾1.47mmol/l1.47mmol/l。v查小便
13、提示蛋白查小便提示蛋白+，尿比重，尿比重1.005,1.005,隐血隐血+，肌酐，肌酐526umol/l526umol/l，尿素，尿素20.2mmol/l20.2mmol/l。肝功：丙氨酸氨基转移酶。肝功：丙氨酸氨基转移酶54U/L,54U/L,天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶 106U/L106U/L。v腹部腹部CTCT示：多囊肾，诊断为示：多囊肾，诊断为“多囊肾、肾性高血压？低钾血症多囊肾、肾性高血压？低钾血症”，给予，给予“补钾、改善循环、降压补钾、改善循环、降压”等治疗，病情无明显改善，今日由等治疗，病情无明显改善，今日由120120急诊以急诊以“慢性肾功能不全，肾性高血压？低
14、钾血症慢性肾功能不全，肾性高血压？低钾血症”收入我科。收入我科。-v体格检查：体格检查：v体温体温36.5度，脉搏度，脉搏80次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血压分，血压199/111mmHg。v平车送入我科，精神差，面色晦暗，肌张力为四级。平车送入我科，精神差，面色晦暗，肌张力为四级。v大邑县人民医院大邑县人民医院2015年年11月月7日日：腹部：腹部CT:多囊肾。多囊肾。v随机血糖：随机血糖：9.3mmol/l。-初步诊断初步诊断v1 1慢性肾功能不全慢性肾功能不全 CKD4CKD4期期v2 2肾性高血压？肾性高血压？v3 3多囊肾多囊肾v4 4低钾血症低钾血症v5 5肝功能异常肝功能
15、异常-诊疗计划诊疗计划v1、内科护理常规，一级护理，病重，心电监护及吸氧、内科护理常规，一级护理，病重，心电监护及吸氧v2、予以降压药降压，口服补钾、予以降压药降压，口服补钾v3、低盐低蛋白低磷饮食、低盐低蛋白低磷饮食v4、完善相关检查、完善相关检查-实验室及其他检查实验室及其他检查11月月8号号v血气分析提示：酸碱度血气分析提示：酸碱度7.470mmHg，剩余碱，剩余碱11.4mmo1/L；实际碳酸氢根实际碳酸氢根36.4mmo1/L；血常规提示：血红蛋白；血常规提示：血红蛋白108g/L；红细胞压积；红细胞压积33.4%；中性粒细胞百分比；中性粒细胞百分比84.2%；淋巴细胞；淋巴细胞百分
16、比百分比10.9%；肝肾功电解质提示：丙氨酸氨基转移酶；肝肾功电解质提示：丙氨酸氨基转移酶65U/L;天门冬氨酸基转移酶天门冬氨酸基转移酶108U/L；尿素；尿素12.13mmo1/L;肌肌酐酐381.1umo1/L;尿酸尿酸579umo1/L;B2微球蛋白微球蛋白10.5mg/L;超超敏肌钙蛋白敏肌钙蛋白0.242ng/mL;肌红蛋白肌红蛋白1000.00ng/ml;肌酸激酶肌酸激酶4494U/L。-11月月9号号v乙肝病毒前乙肝病毒前S1抗原阳性抗原阳性v尿常规提示：尿隐血尿常规提示：尿隐血(3+)v24小时尿蛋白定量：小时尿蛋白定量：929.25mg/24hv血浆醛固酮测定：醛固酮卧位血
17、浆醛固酮测定：醛固酮卧位259.21pg/ml11月月10号号v全腹部全腹部CT提示：双肾、肝脏多发囊性病变提示：双肾、肝脏多发囊性病变v肾动脉彩超提示：双肾多囊肾肾动脉彩超提示：双肾多囊肾v肾上腺肾上腺MRI提示：双侧多囊肾，部分病灶合并出血提示：双侧多囊肾，部分病灶合并出血-电解质提示钾电解质提示钾-v原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。-主要护理诊断主要护理诊断v疲乏：疲乏：与低钾血
18、症引起四肢无力有关与低钾血症引起四肢无力有关v不舒适：不舒适：与低钾引起胃肠胀气有关与低钾引起胃肠胀气有关v潜在并发症：潜在并发症：心律失常心律失常 v潜在并发症：潜在并发症：出血出血v有跌倒的危险有跌倒的危险:与四肢肌无力有关心律失常与四肢肌无力有关心律失常-护理预期目标护理预期目标v病人四肢肌力恢复病人四肢肌力恢复v胃肠胀气不适缓解胃肠胀气不适缓解v安全补钾安全补钾v血压稳定血压稳定v病人无发生跌倒病人无发生跌倒/坠床不安全事件坠床不安全事件-护理措施护理措施1、补钾的观察和护理、补钾的观察和护理v补钾浓度、速度、量的确定补钾以缓慢、持续补入为原则，补钾浓度、速度、量的确定补钾以缓慢、持续
19、补入为原则，该患者为重度低钾，补钾浓度为该患者为重度低钾，补钾浓度为0.6%1%，输入速度应快，输入速度应快速速11.5g/h，每日补钾量，每日补钾量36g/h。静脉补钾时注意选择。静脉补钾时注意选择深粗大血管，发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在深粗大血管，发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在5060滴滴/min，必要时硫酸镁湿热敷。，必要时硫酸镁湿热敷。v补钾前应询问患者有无排尿（补钾前应询问患者有无排尿（24小时尿量平均在小时尿量平均在2400ml左左右），口服氯化钾溶液，口味苦涩，对胃粘膜的刺激性大，右），口服氯化钾溶液，口味苦涩，对胃粘膜的刺激性大，可以加入果汁或温水稀释后服用。
20、可以加入果汁或温水稀释后服用。-2、消化系统症状观察与护理、消化系统症状观察与护理v病员恶心呕吐时及时清理呕吐物，做好记录，可用温水袋腹病员恶心呕吐时及时清理呕吐物，做好记录，可用温水袋腹部热敷，防止烫伤，腹胀时，顺时针方向腹部按摩，促进肠部热敷，防止烫伤，腹胀时，顺时针方向腹部按摩，促进肠蠕动，便秘时，给予药物通便或灌肠等措施。蠕动，便秘时，给予药物通便或灌肠等措施。3、持续心电监护、持续心电监护v密切观察动态变化，随时调整补钾量。密切观察动态变化，随时调整补钾量。4、血压观察与护理、血压观察与护理v按时服药，严密监测血压变化情况，起卧位时动作宜慢，减按时服药，严密监测血压变化情况，起卧位时
21、动作宜慢，减少剧烈运动。少剧烈运动。-5、肌无力观察与护理、肌无力观察与护理 v如出现呼吸道不适，警惕是否有呼吸肌无力麻痹。如出现呼吸道不适，警惕是否有呼吸肌无力麻痹。v告知患者卧床休息，避免下床，预防跌倒告知患者卧床休息，避免下床，预防跌倒/坠床。坠床。v观察大小便，记录好出入量。观察大小便，记录好出入量。6、饮食护理、饮食护理v适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬菜等易消化的饮食。鼓励多饮水，保持体液平衡。应少食多菜等易消化的饮食。鼓励多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。指导患者进食含钾高餐，忌
22、高碳水化合物食品，限制钠盐。指导患者进食含钾高的食物的食物如海藻、冬瓜、西瓜、马铃薯、香蕉、花生、瘦肉、如海藻、冬瓜、西瓜、马铃薯、香蕉、花生、瘦肉、海带等。大量出汗后，不要马上饮用过量白开水或糖水，可海带等。大量出汗后，不要马上饮用过量白开水或糖水，可适量饮用果汁或淡盐水，防止血钾过低。适量饮用果汁或淡盐水，防止血钾过低。-健康教育健康教育饮食指导饮食指导v避免大量饮清水避免大量饮清水,忌酗酒、暴饮暴食及进食不洁食物忌酗酒、暴饮暴食及进食不洁食物;尽量调尽量调配色香味俱全的食物，调动患者的食欲，以满足新陈代谢的配色香味俱全的食物，调动患者的食欲，以满足新陈代谢的需要。需要。心理护理心理护理v
23、患者为青壮年，在家庭中和社会中担当主要的角色，可能出患者为青壮年，在家庭中和社会中担当主要的角色，可能出现焦虑、恐惧，甚至悲观、失望，担心影响到以后的生活。现焦虑、恐惧，甚至悲观、失望，担心影响到以后的生活。因此，护士应向患者及家属讲解本病的病因、诱因、治疗及因此，护士应向患者及家属讲解本病的病因、诱因、治疗及效果，以消除其思想顾虑，指导病人放松技巧，如听音乐、效果，以消除其思想顾虑，指导病人放松技巧，如听音乐、聊天、做深呼吸，使病人积极配合治疗争取早日治愈。聊天、做深呼吸，使病人积极配合治疗争取早日治愈。-出院指导出院指导v指导患者出院后要起居有常，温寒适宜，避免饱餐、酗酒、指导患者出院后要起居有常，温寒适宜，避免饱餐、酗酒、剧烈活动、外伤、感染等，如发现肢体无力、酸痛、感觉异剧烈活动、外伤、感染等，如发现肢体无力、酸痛、感觉异常、口渴、出汗等症状及时来院复查血钾。补钾治疗后，横常、口渴、出汗等症状及时来院复查血钾。补钾治疗后，横纹肌裂解症可痊愈，周期性麻痹可能还会复发，但避免一些纹肌裂解症可痊愈，周期性麻痹可能还会复发，但避免一些人为的诱因或早期症状的及时发现，还是能预防的。如轻症人为的诱因或早期症状的及时发现，还是能预防的。如轻症可口服补钾或进食富含钾的食物，重症通过静脉补钾予以纠可口服补钾或进食富含钾的食物，重症通过静脉补钾予以纠正。正。-2015年年11月月-