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1、ICD(Implantable Cardioverter Defibrillators)大型临床试验2008 年ICD植入适应证指南代 亮 2心脏性猝死(SCD)的定义 n 由于心脏原因导致的自然死亡，在急性症状出现 后1 小时内突然出现意识丧失，引起意外的死亡注意:SCD(Sudden Cardiac Death)和SCA(Sudden Cardiac Arrest)两者的定义有所不同 Kim SG.Standardized reporting of ICD patient outcome:the report of a North American Society of Pacing an
2、d Electrophysiology Policy Conference,February 9-10,1993.PACE 1993;16:1358-1362.SCD 的预防n 二级预防 对已发生过心脏骤停的患者 实施预防n 一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防3存活率1%B Adapted from Bayes de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.ays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.SCD心律失常类型心动过缓17%VT62%原发性VF 8%尖端扭转室速13%ICD 临床试验发展历程1180 年代
3、 90 年代 2000二级预防与心脏骤停有关的试验CASH、CIDS、AVID与缺血性心肌病患者有关的试验MADIT、MUSTT、MADIT-IIDINAMIT与心衰患者有关的试验SCD-HeFTCOMPANION一级预防与非缺血性心肌病患者有关的试验AMIOVIRT、DEFINITE 2003 SCD 二级预防的临床试验与心脏骤停有关的试验n CASH Cardiac Arrest Study Hamburgn CIDS Canadian Implantable Defibrillater Studyn AVID Antiarrhythmics Versus Implantable Defi
4、brillators 12CASHCardiac Arrest Study Hamburg德国汉堡心脏骤停研究Siebels J,et al.Am J Cardiol.1993;72:109-113 CASH 研究n 多中心、前瞻性、随机对照研究(1987-1998)n 研究目的 比较ICD 与抗心律失常药物对发生过VT 和/或VF 的心脏骤停 幸存者的疗效n 随机分组:n=346 ICD(n=99);普罗帕酮*(n=58);胺碘酮(n=92);美托洛尔(n=97)n 研究终点主要终点:总死亡率 次要终点:猝死率和心脏骤停发生率14*普罗帕酮组死亡率大大高于ICD 组（29 vs12,p=0.
5、012)该组于1992 年提前终止试验 15CASH 结果ICD 比抗心律失常药物更有效降低总死亡率和猝死率%平均随访57 个月23%P=0.081死亡危险 CIDSCanadian Implantable Defibrillater Study加拿大ICD 研究Connolly SJ,et al.Circulation.2000;101:1297-1302 CIDS 研究n 多中心、前瞻性、随机对照研究(1990-1998)n 研究目的 比较ICD 与抗心律失常药物对致命性室性心律失常的疗效n 研究对象 VF/心脏骤停幸存者 持续性室速伴晕厥 持续性室速150 bpm，伴晕厥前兆或心绞痛，L
6、VEF35%不明原因的晕厥，EP 可诱发持续性室速n 随机分组:n=659 ICD(n=328);胺碘酮(n=331)n 研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:心律失常性死亡率17 18CIDS 结果ICD 比抗心律失常药物更有效降低总死亡率和心律失常死亡率%20%P=0.142死亡危险 33%P=0.094死亡危险 平均随访3 年AVIDAntiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators传统抗心律失常方法与ICDAVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583 AVID 研究n 第一项大规模
7、多中心、前瞻性、随机对照研究(1993-1997*)n 研究目的 比较ICD 与抗心律失常药物对致命性室性心律失常的疗效n 研究对象 VF VT 伴晕厥 VT 不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛 或接近晕厥n 随机分组:n=1016 ICD(n=507);胺碘酮/索他洛尔(n=509)n 研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:生活质量和费用20*提前结束 AVID 结果(1)21生存可能性ICD 与传统药物治疗相比可有效改善生存率P0.02 22AVID 结果（2）ICD 比抗心律失常药物更有效降低总死亡率%39%死亡危险 27%死亡危险 31%死亡危险 23汇萃分析SCD
8、 二级预防的临床试验死亡危险总死亡 心律失常死亡年ICD 与抗心律失常药物相比可有效降低总死亡和心律失常死亡危险28%P=0.000650%P0.0001 SCD 二级预防的临床试验-结论24n CASH、CIDS 和AVID 试验表明，ICD 能改善 致命性室性心律失常（VT/VF）患者生存率，降低死亡率，疗效显著优于抗心律失常药物，ICD 应作为VT/VF 患者的一线治疗 SCD 一级预防的临床试验（一）与心梗后高危患者有关的试验n MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trialn MUSTT Multicenter
9、 UnSustained Tachycardia Trialn MADIT-II Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators-IIn DINAMIT Defibrillator In Acute Myocardial Infarction Trial25MADITMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial多中心ICD 临床试验Moss AJ,et al.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.MADIT 背景n 第一项SCD 一级预防前瞻性随机对照研
10、究(1990-1996)n 32 个医学中心参加（30 个美国、2 个欧洲）n 研究目的 对于心梗后、LVEF35%伴NSVT 的患者，比较ICD 与 传统药物治疗对生存率的影响n 随机分组:n=196 ICD+传统药物治疗(n=95);传统药物治疗*(n=101)n 研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:心律失常性死亡率27*传统药物治疗包括胺碘酮,I 类抗心律失常药物和索他洛尔 MADIT 入选标准n 曾发生有Q 波的心肌梗死，最后一次心梗 3 周n EF 35%n 非持续性室速发作史n EP 可诱发且药物治疗无效的VTn 心功能I III 级（NYHA）n 无CABG 和PTCA 的适
11、应证28 MADIT 结果(1)29生存可能性1.00.80.60.40.20.00 1 2 3 4 5年传统药物治疗ICDP=0.009ICD 与传统药物治疗相比可有效改善生存率 30MADIT 结果(2)ICD 与传统药物治疗相比可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率%54%P=0.009死亡危险 75%P0.05死亡危险 平均随访27 个月 MADIT 结果(3)31接受首次放电可能性2年内接受放电的患者比例为60%年 MADIT 结论n 对于心梗3 周后、EF35%、NSVT 且EP 可诱发VT 的患者，ICD 与抗心律失常药物相比可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率32MUSTTMul
12、ticenter UnSustained Tachycardia Trial多中心非持续性室速试验Buxton AE,et al.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.Buxton AE,et al.N Engl J Med.2000;342:1937-1945 MUSTT 背景n 前瞻性随机对照研究(1990-1999)n 85 个医学中心参加(美国和加拿大)n 研究目的 对于冠心病、LVEF40%伴无症状的NSVT 患者，EP 指导下的抗心律失常治疗(ICD 或药物)对生存率的作用n 随机分组：n=704 抗心律失常治疗(n=351):ICD(n=161);药物治
13、疗*(n=158)非抗心律失常治疗(n=353)n 研究终点 主要终点:心律失常性死亡或心脏骤停 次要终点:总死亡率、心源性死亡率、自发性持续性VT34*抗心律失常药物治疗包括 胺碘酮,I 类抗心律失常药物和索他洛尔 MUSTT 入选标准n 冠心病n EF 3 个心动周期，100 bpm)n 电生理检查诱发VT35 36MUSTT 结果随访5 年ICD 比抗心律失常药物更有效降低心律失常性死亡率和总死亡率患者比例%76%P0.001死亡危险 60%P0.001死亡危险 平均随访39 个月 MUSTT 结论对于冠心病、LVEF40%伴无症状的NSVT 患者n ICD 治疗显著降低EP 诱发出VT
14、 患者的死亡率 降低心律失常死亡或心脏骤停危险达76%降低总死亡危险达60%n EP 指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者 生存率37MADIT-IIMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II多中心ICD 临床试验-IIMoss AJ,et al.N Engl J Med.2002;346:877-883.MADIT-II 背景n 前瞻性随机对照研究(1997-2001)n 76 个医学中心参加（71 个美国、5 个欧洲）n 研究目的 对于心梗4 周后、LVEF30%的高危患者，比较ICD 与 最佳药物治疗对生存率的影响
15、n 随机分组:n=1232 最佳药物治疗+ICD(n=742);最佳药物治疗*(n=490)n 研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:心律失常性死亡率39*最佳药物治疗包括ACEI、利尿剂和 阻滞剂 MADIT-II 除外标准n 非持续性室性心动过速n 以往有心脏骤停史n 持续性室性心动过速n NYHA IV 级n CABG 或 PTCA 3 月n 计划行CABG 或PTCA n 存在严重危及生命的疾病n 21 岁40 MADIT-II 结果(1)41ICD最佳药物治疗P=0.0071.00.90.80.70.60.00 1 2 3 4年生存可能性ICD 与最佳药物治疗相比可有效改善生存率
16、42MADIT-II 结果(2)ICD 与最佳药物治疗相比可有效降低总死亡率和心律失常性死亡率%31%P=0.016死亡危险 67%P0.0001死亡危险 平均随访20 个月(提前结束)43MADIT-II 结果(3)因VT/VF接受ICD适当放电可能性2年和4年内接受适当放电患者比例分别为26%和34%MADIT-II 结论n 对于心梗后LVEF 30%患者，ICD 与最佳药物治疗相比可有效降低患者的总死亡率n 入选患者与以往临床试验不同 无室性心动过速病史 无需电生理检查诱发持续性室心动过速44DINAMITDefibrillator IN Acute Myocardial Infarct
17、ion Trial急性心肌梗死ICD 临床试验Hohnloser SH,et al.N Engl J Med.2004;351:2481-2488.DINAMIT 背景n 前瞻性随机对照研究(1998-2003)n 12 个国家73 个医学中心参加n 研究目的 对于心梗后6-40 天、LVEF35%伴心脏自主神经功能紊乱 的患者，比较ICD 与最佳药物治疗对生存率的影响n 随机分组:n=674最佳药物治疗+ICD(n=332);最佳药物治疗*(n=342)n 研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:心律失常性死亡率46*最佳药物治疗包括ACEI、阻滞剂、降脂药和阿司匹林等 47DINAMIT
18、结果ICD 与最佳药物治疗相比无法有效降低总死亡率%平均随访30 个月 DINAMIT 结论n 对于心梗后6-40 天、LVEF35%伴自主神经功能紊乱的患者，ICD 与最佳药物治疗相比可有效降低心律失常性死亡，但无法有效降低总死亡率48 缺血性心肌病ICD 试验结论n MUSTT 试验 对于冠心病、LVEF40%、NSVT 且EP 可诱发VT 的患者，ICD 可有效降低死亡率，而EP 指导下的药物治疗无效n MADIT 试验 对于心梗3 周后、LVEF35%、NSVT 且EP 诱发VT 的患者，ICD 可有效降低总死亡率n MADIT-II 试验 对于心梗4 周后、LVEF30%的患者，IC
19、D 可有效降低总死亡率n DINAMIT 试验 对于心梗后40 天内LVEF35%患者，ICD 与最佳药物治疗相比可有效降低总死亡率49 SCD 一级预防的临床试验（二）与非缺血性心肌病患者有关的试验n AMIOVIRT AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTer-defibrillator n DEFINITE DEFIbrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation 50AMIOVIRT AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTer-
20、defibrillator 胺碘酮和ICD 对非缺血性心肌病的治疗评估Kadish A,et al.N Engl J Med 2004;350:2151-8.AMIOVIRT 背景n 前瞻性随机对照研究(1996-2001)n 10 个医学中心参加n 研究目的 对于非缺血性心肌病、LVEF35%伴NSVT 的患者，比较ICD与胺碘酮治疗对生存率的影响n 随机分组:n=103 最佳药物治疗*+胺碘酮(n=52);最佳药物治疗+ICD(n=51)n 研究终点 主要终点:总死亡率52*最佳药物治疗包括ACEI/ARB、阻滞剂等 AMIOVIRT 入选标准n 非缺血性心脏病n LVEF 3 个心动周期
21、，100 bpm)n NYHA I-III 级53 54ICD 降低总死亡率疗效与胺碘酮相当（87%vs 88%）AMIOVIRT 结果月生存可能性%55n 对于非缺血性心肌病、LVEF35%伴NSVT 患者 ICD 降低总死亡率疗效与胺碘酮相当AMIOVIRT 结论DEFINITEDEFIbrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation ICD 对非缺血性心肌病的治疗评估Kadish A,et al.N Engl J Med 2004;350:2151-8.DEFINITE 背景n 前瞻性随机对照研究(1998-20
22、03)n 48 个美国医学中心参加n 研究目的 对于非缺血性心肌病、LVEF35%伴NSVT 或频发室早患者，比较ICD 与最佳药物治疗对生存率的影响n 随机分组:n=458 最佳药物治疗(n=229);最佳药物治疗*+ICD(n=229);n 研究终点 主要终点:总死亡率 次要终点:心律失常性死亡率57*最佳药物治疗包括ACEI/ARB、阻滞剂和胺碘酮等 DEFINITE 入选标准n 21 岁n 非缺血性心脏病n LVEF 35%n NYHA I-III 级n 过去6 个月内有NSVT 或Holter 检查发现10PVCs/h58 59ICD 与最佳药物治疗相比具有有效降低患者死亡率的趋势D
23、EFINITE 结果(1)年生存可能性%35%P=0.08死亡危险 最佳药物治疗平均随访29 个月 60ICD 与最佳药物治疗相比可有效降低心律失常性死亡率接受适当放电患者比例为18%DEFINITE 结果(2)年生存可能性%80%P=0.006死亡危险 最佳药物治疗 61n 对于非缺血性心肌病、LVEF35%伴NSVT 或频发室早患者，ICD 组与最佳药物治疗相比 有效降低心律失常性死亡率 有降低总死亡率的趋势DEFINITE 结论 非缺血性心肌病ICD 试验结论n AMIOVIRT 试验 对于非缺血性心肌病、LVEF35%伴NSVT 患者 ICD 降低总死亡率疗效与胺碘酮相当n DEFIN
24、ITE 试验 对于非缺血性心肌病、LVEF35%伴NSVT 或 频发室早患者，ICD 组与最佳药物治疗相比 有效降低心律失常性死亡率 有降低总死亡率的趋势62 SCD 一级预防的临床试验（三）与心衰高危患者有关的试验n SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trialn COMPANION Multicenter UnSustained Tachycardia Trial63SCD-HeFTSudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心衰患者心脏性猝死临床研究Bardy GH,et al.N En
25、gl J Med.2005;352:225-237 SCD-HeFT 背景n 前瞻性随机对照研究(1997-2003)n 148 个医学中心参加（美国、加拿大和新西兰）n 研究目的 对于LVEF35%的轻中度心衰(NYHA II-III 级)患者，比较ICD和抗心律失常药物治疗对生存率的影响n 随机分组:n=2521 最佳药物治疗*(n=847);最佳药物治疗+胺碘酮(n=845);最佳药物治疗+ICD(n=829)n 研究终点 主要终点:总死亡率65*最佳药物治疗包括ACEI、阻滞剂和利尿剂等 SCD-HeFT 结果(1)66月死亡率最佳药物治疗胺碘酮ICD29%36%34%随访5 年ICD
26、 比最佳药物治疗更有效降低心衰患者总死亡率23%P=0.007死亡危险 平均随访45.5 个月7.2%死亡率 67%SCD-HeFT 结果(2)SCD-HeFT 结果(3)6836%43%42%最佳药物治疗胺碘酮ICDICD 与最佳药物治疗相比有效降低缺血性心肌病心衰患者总死亡率最佳药物治疗胺碘酮ICD21%28%26%ICD 与最佳药物治疗相比有效降低非缺血性心肌病心衰患者总死亡率缺血性和非缺血性心肌病的比例为52%和48%21%P=0.05死亡危险 27%P=0.06死亡危险 死亡率月 SCD-HeFT 结论n 对于LVEF35%的轻中度心衰(NYHA II-III 级)患者，ICD 与最
27、佳药物治疗相比，可有效降低患者总死亡率n 胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率69COMPANIONComparison Of Medical Therapy,PAcing aNd DefibrillatION in Heart Failure心衰患者药物、起搏和除颤治疗的比较Bristow MR,et al.N Engl J Med.2004;350:2140-2150 COMPANION 背景n 前瞻性随机对照研究(2000-2002)n 128 个美国医学中心参加n 研究目的 对于LVEF35%伴QRS 120ms 的中重度心衰(NYHA III-IV 级)患者，比较CRT 伴或不伴IC
28、D 治疗对生存率的影响n 随机分组:n=1520 最佳药物治疗(n=308);最佳药物治疗+CRT(n=617);最佳药物治疗+CRTD(n=595)n 研究终点 主要终点:死亡或因心衰再次入院事件 次要终点:总死亡率71 COMPANION 入选标准72n LVEF60mmn NSR，QRS120ms，PR 间期150msn NYHA III 或 IV 级n 最佳药物治疗-受体阻滞剂(至少3 个月)利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通(1 个月)和+/-地高辛 COMPANION 结果(1)73无终点事件患者比例%0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 1
29、00806040200天CRT 和CRTD 与最佳药物治疗相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率 COMPANION 结果(2)74无终点事件患者比例%0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 100806040200天CRTD 与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率 COMPANION 结论75n LVEF35%伴QRS 波增宽的中重度心衰患者(NYHA III-IV 级)患者，与最佳药物治疗相比 CRT 和CRT-D 均可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件发生率 CRT-D 可有效降低死亡率 心衰ICD 试验结论n SCD-HeFT 试验 L
30、VEF35%的轻中度心衰(NYHA II-III 级)患者，ICD可有效降低患者总死亡率。胺碘酮作为主要 预防药物，不增加生存率。n COMPANION 试验 LVEF35%伴QRS 波增宽的中重度心衰(NYHA III-IV 级)患者，与最佳药物治疗相比CRT 或CRT-D 可有效降低死亡率或 因心衰再次住院事件CRT-D 可有效降低死亡率76 ICD 的其他临床试验n 长QT 综合征(LQTS)n 肥厚型心肌病(HCM)n Brugada 综合征 77 78长QT 综合征(LQTS)n 原发性电异常n QT 间期延长n 易发生致命性VT/VF 尖端扭转性室速 多形性室速n 无心脏结构异常或
31、 LV 功能障碍n 晕厥发生率5%/年 SCD 发生率0.9%/年Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 LQTS 与SCDn 受体阻滞剂、永久性起搏、左心交感神经切除术和ICD 是治疗LQTS 的有效方法n SCD 主要危险因素 心脏骤停或持续性室速*反复发生晕厥(最常见表现)*SCD 家族史(39%)QT 间期500ms 女性 男性(女性)基因分型LQT2LQT1LQT379Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62*在服用-受体阻滞剂时仍有非常高的SCD 危险 有关LQTS 的
32、ICD 临床研究80n Zareba 等研究(n=125)发现SCA 幸存者和反复发生晕厥的 LQTS 患者 阻滞剂+ICD 治疗比单用 阻滞剂更有效降低 死亡率(16%/8 年 vs 1.3%/3 年,P=0.07)n Groh 等研究(n=35)显示因SCA 和反复晕厥接受ICD 治疗，随访31 个月适当放电率为60%n Monnig 等研究(n=27)显示LQTS 患者因SCA 和反复晕厥 接受ICD 治疗，随访65 个月适当放电率为37%n Chatrath 等研究(n=16)显示青少年LQTS 患者，因SCA 和 反复晕厥接受ICD 治疗，随访3 年适当放电率为44%Epstein
33、A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 肥厚型心肌病与SCD(1)n HCM 是遗传性心肌病，发病率为0.2%SCD 发生率1-2%/年n 年轻人(40 岁)发生SCA 的最常见原因n 大多无症状，SCD 是首发症状n 好发于运动时，缺血、流出道梗阻和AF是常见诱因n 注册性研究和观察性临床试验显示ICD 可有效终止致命性心律失常，用于SCD 一级和二级预防81Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62n 尚无前瞻性随机对照研究评估ICD 对此类患者的疗效 SCD 主要危险因素n 曾发生SCAn 自
34、发性持续性VTn 自发性NVSTn SCD 家族史n 晕厥n LV 厚度30mmn 运动后BP 反应异常82肥厚型心肌病与SCD(2)SCD 可能危险因素n AFn 心肌缺血n LV 流出道梗阻n 高危基因突变n 剧烈(对抗性)运动Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 有关HCM 的ICD 临床研究(1)83Maron BJ,et al.N Engl J Med.2000;342:363-373ICD 放电可有效终止致命性心律失常适当放电患者比例%n=43 n=85一级预防患者 晕厥SCD 家族史 左室厚度30mmNSVTEP 可诱发
35、VF/VT 有关HCM 的ICD 临床研究(2)84Bagley DA,et al.PACE.2003;26:1887-1896ICD 放电可有效终止致命性心律失常五年适当放电患者比例%n=132 n=47n=85一级预防患者 年轻 NSVT AF 心动过缓 EP 可诱发VT 严重LV 肥厚 心梗 晕厥 SCD 家族史 运动后BP 异常 LVEF45%有关HCM 的ICD 临床研究(3)85Maron BJ,et al.JAMA.2007;298(4):405-412ICD 放电可有效终止致命性心律失常适当放电患者比例%n=123 n=383一级预防患者SCD 家族史 左室厚度30mmNSVT
36、 晕厥n=50635%接受适当放电的患者只有一个危险因素,危险因素增加放电率无显著性差异 Brugada 综合征n 1992 年由Brugada 兄弟报告，多见于东南亚国家n 遗传性钠通道异常，常染色体遗传(50%)，心脏结构正常n 90%为男性，30-40 岁突发晕厥或SCA，VT/VF 发生率高n 睡眠中死亡，占SCD 病因4-12%n 心电图表现(V1-V3)：PR 延长、RBBB、ST 段抬高 86Benito B,et al.Prog in Cadio Dis 2008;51;1-22I 型 II 型 III 型 Brugada 综合征与SCDn ICD 是预防SCD 的唯一有效方法
37、 87n SCD 危险因素 男性 晕厥(发生SCA 比例高达19%)SCA 史(再次发生SCA 比例高达69%)基础心电图异常（vs 药物诱发）EP 诱发VT/VF SCD 家族史(无法确定)Benito B,et al.Prog in Cadio Dis 2008;51;1-222008 年ACC/AHA/HRSICD 植入适应证指南Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 水平A:多个大样本试验的评估，数据来源于多项随机临床试验和Meta 分析水平B:有限样本的评估，数据来源于一项随机临床试验或非随机研究水平C:极有限样本的评估，仅为
38、专家的一致意见、病例研究或标准治疗89III 级 风险 益处 无需更多研究不能被实施/应用因其无用甚至有害IIb 级 益处 风险还需要目标广泛的更多研究,更多的注册资料也许有用可被考虑尚不确定IIa 级 益处 风险还需要有明确目标的更多研究是合理的可能有用/有效I 级益处 风险应当被实施/应用有用/有效/有益应用建议的分类和证据水平的分级Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62 植入式ICD 的治疗建议 对于心脏性猝死(SCD)的一级预防，植入式心律转复除颤器(ICD)的应用建议仅 适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态 良好、预期寿命超
39、过1 年的患者90 n 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停(A)n 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定(B)n 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤(B)91ICD 适应证I 类AVID CASH CIDSAVID CASH CIDSCIDS二级预防 n 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA II 或III 级(A)n 非缺血性心肌病,LVEF35%，NYHA II 或III 级(B)n 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I 级(A)n 心肌梗
40、死所致LVEF40，非持续性室速且EP 检查能诱发出室颤或持续室速(B)92ICD 适应证I 类SCD-HeFTDINAMITSCD-HeFTDEFINITEMADIT-IIDINAMITMADITMUSTT一级预防 n 原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病(C)n 心室功能正常或接近正常的持续性室速(C)n 肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD 危险因素(C)n 致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD 危险因素(C)n 服用 受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT 综合征(B)93ICD 适应证IIa 类Zareba,Groh 和Monnig 的研究
41、Maron 和Bagley 的研究 n 在院外等待心脏移植的患者(C)n 有晕厥史的Brugada 综合征患者(C)n 有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada 综合征患者(C)n 儿茶酚胺敏感性室速，服用 受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速(C)n 心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas 病(C)94ICD 适应证IIa 类 n 非缺血性扩张型心肌病，LVEF35%，NYHA I 级(C)n 有SCD 危险因素的长QT 综合征患者(B)n 有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因(C)n 有猝死史的家族性心肌病患者(C)n 左室致密化不全患者(C)95ICD 适应证
42、IIb 类Zareba,Groh 和Monnig 的研究 DEFINITE n 即使符合上述I、IIa、IIb 类适应证，但预期寿命短于1 年(C)n 无休止的室速或室颤(C)n 存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访(C)n 没有条件行心脏移植或CRT-D 治疗，药物难以控制的NYHA IV 级的心力衰竭患者(C)96ICD 适应证III 类 n 原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者(C)n 合并WPW 综合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者(C)n 没有器
43、质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常如电解质紊乱、药物或创伤(B)97ICD 适应证III 类 98判断是否植入ICD 的关键-评估益处和风险 病例讨论99 100n 女性，71 岁n 因昏倒被送至急诊室。ECG 提示持续性VT(室率240 次/分)给予200J 同步电复律成功n 10 年前有心梗史，本次入院心肌酶谱正常n 心导管检查示，前侧壁运动减弱，EF40%问题：1.该患者符合ICD 的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？病例一 病例一101答案：该患者符合AVID、CIDS 和CASH 研究的入选 标准，对应于ICD 植入 I 类适应证第2 条n 伴
44、有器质性心脏病的自发的持续性室性 心动过速，无论血流动力学是否稳定(B)AVID CASH CIDS 病例二102n 男性 67 岁n 有冠心病史；一年前因急性心肌梗死而行PCIn 术后给予常规ARB、阻滞剂和他汀类调脂治疗n 因胸闷心悸加重一周入院n ECG 无急性缺血表现，心超示EF 28%问题：1.该患者符合ICD 的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？病例二103答案：该患者符合MADIT-II 研究的入选标准，且不是DINAMIT 研究的入选人群，对 应于ICD 植入I 类适应证第6 条n 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌 梗死40 天以上，NYHA I 级(
45、A)MADIT-IIDINAMIT 病例三104n 男性 41 岁n 因反复晕厥被送入急诊室n ECG 提示 V1-V3：PR 延长、RBBB、ST 段抬高n 进一步的检查，包括心超、心脏MRI、左右心室和冠脉造影均正常 问题：1.该患者符合ICD 的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证?病例三105答案：该患者符合ICD 适应证IIa 类第7 条n 有晕厥史的Brugada 综合征患者(C)Brugada 和Priori 的研究 病例四n 男性，45 岁，扩张型心肌病史5 年n 近半年来稍事活动即感气喘，给予ACEI、利尿剂等正规抗心衰治疗n 因胸闷气急加重三天入院n 查体双下肢轻度
46、浮肿，EKG 显示QRS 波110msn 24h Holter 显示“窦律，室早280/24h”n 心超示EF 为35%，左室扩大，双室收缩同步106问题：1.该患者符合ICD 的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？病例四107答案：该患者符合SCD-HF 和DEFINITE 研究的入选 标准，对应于ICD 植入I 类适应证第5 条n 非缺血性心肌病,LVEF35%，NYHA II 或III 级(B)SCD-HeFTDEFINITE 病例五n 男性，60 岁，冠心病10 年n 2 周前突发性心前区压榨性疼痛4 小时急诊入院n 诊断急性心梗、心功能NYHA II 级，急诊行
47、PCIn 术后给予ACEI、受体阻滞剂和利尿剂等正规药物治疗，但患者反复胸闷气急，有湿罗音n EKG 示QRS100ms，心超EF28%108问题：1.该患者符合ICD 的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证和哪一项研究？病例五109答案：该患者符合DINAMIT 研究的入选标准，不是ICD 植入适应证n 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌 梗死40 天以上，NYHA I 级(A)MADIT-IIDINAMIT 病例六n 女性，45 岁n 呕吐腹痛腹泻1 天，突发晕厥急诊入院n 既往无高血压、冠心病和SCA 家族史n 血常规白细胞增高，中性粒细胞90%，血Na 123mmol/L 血K 3.0mmol/Ln EKG 示持续性室速，无急性缺血改变，心超和心脏MRI 均正常110问题：1.该患者符合ICD 的适应证吗？2.如果是，请说出基于哪一条适应证？病例六111答案：该患者属于适应证III 类，不能植入ICDn 没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性 快速性心律失常如电解质紊乱、药物或创伤(B)l 请您高度关注以下患者：l 心梗后患者l 心衰患者（缺血性或非缺血性）EF 35%l 请您密切注意以下患者：l 非持续性室速(NSVT)l 不明原因晕厥l 频发室早 谢谢聆听！