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1、医院感染规范化、标准化管理培训班病区医院感染管理规范内容提要医院感染规范化、标准化管理培训班 制定病区医院感染管理规范 的背景 制定依据“规范”的主要内容及解读 名词术语 管理要求 布局与设施 医院感染的监测与报告 医院感染的预防与控制 职业防护背 景 病区是构成医院的基本单位，是收治患者的基本单元，是医院感染预防与控制的基础；病区是重点部门（如ICU、烧伤病房等）防控医院感染的基础。2006 年颁布医院感染管理办法，2000 年颁布的医院感染管理规范（试行）被废止。我国没有专门关于病区医院感染管理的法律、法规，如何进行病房的医院感染管理成为空白。背 景 有哪些要求？管理监测防控？如何要求？管
2、理：组织、职责、培训？技术：监测控制。如普通病区应开展哪些监测？如何监测？环境及物体表面的清洁与消毒方法、频率以及清洁物品的处理等，这些都应给出明确的规定。背 景 规范病区的医院感染管理各项工作。标化医院最基本单元的医院感染管理要求。目的 大法：中华人民共和国传染病防治法 医疗废物管理条例 部门规章：医院感染管理办法 抗菌药物临床应用管理办法 消毒管理办法 制定依据一、名词术语 主要依据医疗机构内通用医疗服务场所的命名 病区 ward area 病室（房）Inpatient room 治疗准备室 Treatment preparation room 治疗室 Treatment room 处置室
3、 Disposal room 床单元bed unit 污物间 Storage filth room“规范”的主要内容及解读 一、名词术语 病区（ward area）由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。规范的主要内容及解读 一、名词术语 病室（房）（inpatient room）病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间、一般配备床单位、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。规范的主要内容及解读 一、名词术语
4、 治疗准备室 Treatment preparation room 功能：医务人员为患者实施治疗前的准备工作、配制药液、存放无菌物品、清洁 物品、药品。设施配置：操作台、物(药)品柜、冰箱、治疗车、抢救车、锐(利)器盒、医疗废物桶、非医疗废物桶、手卫 生设施。如果配制化疗药物应配置生物安全柜；没有与室外直接通风条件的应配置紫外线灯等消毒设备。特定要求：仅允许本岗位医务人员佩戴口罩进入，空气和物体表面消毒应 符合 GB 15982 的规定。规范的主要内容及解读 一、名词术语 规范的主要内容及解读 治疗室 Treatment room 功 能：为患者实施治疗操作,如关节腔内注射、鞘内注 射、骨穿、
5、腰穿、胸穿、换药等存放无 菌物品、清洁物 品(如消毒后药杯及管 路)等。设施 配置：操作台、治疗床、物品柜、治疗车、锐(利)器盒、医疗废物桶、非医疗废物桶、手卫生设施。没有与室外直接通风条件的应配置紫外线灯等消毒设施。特定要求：门诊清洁性和污染性治疗应分室进 行,分别设置 I 类(清洁性)和II 类(污染性)治疗室；I 类进行清洁性治疗,如腰穿、骨穿、胸穿、关节腔内注射、鞘内注射、导尿、清洁换药 等；II 类进 行 感染性治疗,如 感染性伤口换药等；病区可将I 类和II 类治疗室设置为同一室,清洁性治疗优先,与感染性治疗分时段进行；空气和物体表面消毒应符合 GB15982 的规 定。一、名词术
6、语 床单元（bed unit）病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施、一般包括病房及床上用品、床头柜、床边治疗带等。规范的主要内容及解读 二、管理要求 包括对组织、人员和培训的要求 组织管理 强调病区应建立医院感染管理小组，全面负责病区医院感染管理工作；强调病区负责人为第一责任人；强调感染防控为本职工作，并接受监督、检查与指导；制定制度并落实。规范的主要内容及解读 人员要求 强调应接受院感管理相关知识和技能培训。强调完成管理小组的职责，包括：应遵守标准预防的原则，落实具体措施，应遵循手卫生、隔离、消毒灭菌工作的要求。应掌握并遵循医院及本病区医院感染相关制度及流程。应开展医院感染监测及其相
7、关工作，包括监测、报告、预防与控制（抗菌药物合理应用、无菌操作）。二、管理要求 规范的主要内容及解读 教育与培训：强调对医务人员尤其是保洁员、患者和进入医疗机构的其他人员的培训 应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并考核掌握及执行情况。应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、职业防护等，并根据其知识掌握情况开展相应工作。应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及培训。二、管理要求 规范的主要内容及解读三、布局与设施 强调根据隔离技术规范的要求，合理布局并配备相关的设施，主要包括：病区内病房（室）、治疗准备室、治疗室等各功能区
8、域应布局合理，洁污分区明确。设施、设备应符合医院感染控制要求，应设有适于隔离的房间和手卫生设施。规范的主要内容及解读三、布局与设施 强调根据隔离技术规范的要求，合理布局并配备相关的设施，主要包括：治疗准备室、治疗室、处置室等诊疗区域应布局合理，洁污分区明确，配备手卫生设施；保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的应配置空气净化设施。新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距宜大于0.8M，床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3 人，双排不应超过6 人。规范的主要内容及解读 强调医院感染及其相关因素的监测，同时强调要及时总结、分析。医院感染病例监测 按照医院要求开展医
9、院感染及其相关监测，包括医院感染暴发监测、MDRO 感染的监测、侵入性操作相关感染监测等。及时报告医院感染病例，对监测发现的感染因素进行分析，并及时采取有效控制措施。及时报告医院感染暴发，并配合调查，认真落实感染控制措施。四、院感监测与报告 规范的主要内容及解读 消毒因子与效果监测 根据病区使用消毒方法的要求，开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应每半年对紫外线灯辐照强度进行监测。怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应进行相应监测，并进行目标微生物的检测。规范的主要内容
10、及解读四、院感监测与报告 医院感染防控措施主要包括：标准预防 手卫生 清洁与消毒 隔离 VAP、CLABSI、CAUTI、SSI 等侵入性操作相关感染及MDRO 感染的预防与控制应遵循有关标准的规定 抗菌药物的使用管理 一次性使用无菌医疗物品的管理 医疗废物的管理规范的主要内容及解读五、医院感染防控-2 标准预防 进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手/手消毒。在诊疗、护理操作过程中，医务人员应做好相应的防护。在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，应保证光线充足。使用后针头不应回帽，预防锐器伤。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-3 标准预防
11、 接触患者粘膜或破损的皮肤时应戴手套。应密封运送被血液、体液等污染的被服、衣物。有呼吸道症状的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生/咳嗽礼仪相关感染控制措施。在置入导管、经椎管穿刺等高感染风险操作时应戴外科口罩。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-4 手卫生 应配备手卫生设施，包括洗手池、洗手液（肥皂）、干手设施（如干手纸巾）、速干手消毒剂，设施位置方便医务人员和患者使用；有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图和洗手图示等。速干手消毒剂宜为一次性包装。有自查和督查，发现问题，及时改进。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-5 清洁与消毒 应保持病区内清洁、干燥，无卫生死角。医疗器械、器
12、具消毒的基本要求：-进入人体组织、无菌器官的，应达到灭菌水平；-接触皮肤、粘膜的，应达到消毒水平；-各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；-医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；-一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-6 诊疗用品的清洁与消毒-应根据药品说明书的要求配置药液，宜现用现配。-抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间 2 小时；启封抽吸的各种溶媒 24 小时。-无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间24 小时。-湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定
13、。-碘类消毒剂、季铵盐类、氯己定类、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后使用期限 7 天；不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，配制后使用时间 24 小时。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-7 患者生活卫生用品的清洁与消毒-患者生活卫生用品如面盆、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。-有条件的医院可配置便器清洗消毒器。-对隔离传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管理措施。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-8 需重复使用的如弯盘、治疗碗等，应遵循消毒供应中心的规定，进行清洗、消毒或灭菌；其他接触完整皮肤的如听诊器、
14、血压计袖带等应保持清洁，遇污染及时清洁与消毒。治疗车上物品应排放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-9 物体表面、地面的清洁与消毒-物体表面包括监护仪器、设备等，每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时及时清洁与消毒。-擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和不同区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-10 患者床单元的清洁与消毒-直接接触患者的床上用品如床单、被套等，一人一换；住院时间长时，每周更换；
15、遇污染及时更换。更换后的用品应及时清洗消毒。消毒方法合法、有效。-间接接触患者的被芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗消毒。甲类及甲管的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等，应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-11 隔离 隔离措施应遵循医院隔离技术规范的要求。应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。隔离患者应单间安置；条件有限，同种病原体感染的患者可安置于一室。隔离患者的物品应固定专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死
16、亡应进行终末消毒。接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔离衣、手套等，并严格进行手卫生。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-12 隔离 病区通风良好，呼吸道传染病时应进行空气消毒。隔离患者产生的具有传染性的排泄物，严格消毒，达到排放标准后可排入污水处理系统。具有集中污水处理系统的医院，引流液、体液等可直排；无集中污水处理系统的医院，引流液、体液等应消毒处理后再排入医院的污水系统。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-13VAP、CLABSI、CAUTI、SSI 等侵入性操作相关感染及MDRO 感染的预防与控制应遵循有关标准的规定。规范的主要内容及解读五、医院感
17、染防控-14 抗菌药物的使用管理 应遵照抗菌药物临床应用管理办法进行管理。应根据临床微生物标本检测结果，结合临床表现/体征等，合理选用抗菌药物。抗菌药物临床应用应实行分级管理。应严格掌握特殊使用级抗菌药物的用药指征，由具有相应处方权的医师开具处方。预防性使用应在术前30 分钟至2 小时(剖宫产除外)，品种选择和使用疗程合理。I 类切口预防使用时间原则上24 小时。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-15 一次性使用无菌医疗物品的管理 应一次性使用。应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。使用过程中密切观察，如发生异常，应立即停止使用，做好留
18、样与登记，按要求报告；同批未用过的物品应封存备查。用后的处理，应遵循医疗废物管理条例及其配套文件的要求。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-16 医疗废物的管理 应做好医疗废物与生活垃圾的分类。正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于利/锐器盒内。容器应符合要求，不遗洒；标识明显、标志正确，装放和封口应符合要求。隔离患者产生的医疗废物应使用双层包装物，并及时密封。放入包装物或者容器内的医疗废物等不应取出。应有紧急处理措施。做好交接登记并双签字，记录保存3 年。规范的主要内容及解读五、医院感染防控-17 强调标准预防、暴露的局部处理及暴露后的评估与追踪，具体包括：应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施；存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗；发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告；发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险；六、职业防护规范的主要内容及解读 强调标准预防、暴露的局部处理及暴露后的评估与追踪，具体包括：对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效果对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相应预防措施；职业暴露后应追踪检测相关指标；具体评估、处理、预防及检测流程应遵循GBZ/T 213 及医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则六、职业防护规范的主要内容及解读