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1、护理教学查房蛛网膜下腔出血神经内科 基本资料 3床,女性，47岁，因“头痛2天”于12月2日门诊以“蛛网膜下腔出血”收入我科，平车推入病房。入院时查体：神志清楚，双侧瞳孔等大正圆约3mm，对光反射灵敏，脑膜刺激征（+），四肢肌力、肌张力正常。入院后医嘱予一级护理，下病危，上心电、氧饱和度监测，测全脑征1/6h，间断吸氧，减轻脑水肿、止血，改善循环，营养神经，清除自由基、保护胃粘膜等对症治疗。基本资料 既往病史：胃下垂病史10余年；目前情况：持续心电、氧饱和度监测，生命体征平稳，情绪稳定，4天未解大便，小便正常，仍有持续头痛伴呕吐，但头痛能仍受，继续给予解痉，降压、止血等对症治疗。辅助检查1.C
2、T检查 外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血2.脑脊液检查 脑脊液为暗红色，初压200mmH2O3.脑血管影像学检查 头颈部CTA可见后交通小动脉突起，双侧硬膜下积液 医嘱治疗 1、止血：6-氨基已酸；2、脱水：甘露醇；3、清除氧自由基：依达拉奉；4、护胃：泮托拉唑钠；5、血管痉挛:盐酸法舒地尔;6、控制血压：尼莫地平注射液；7、营养神经：奥拉西坦；8、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。护理问题与诊断P1:疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关P2：舒适度改变：与头痛有关P3:生活自理缺陷 与长期卧床有关P4:有皮肤完整性受损的危险 与长期卧
3、床有关P5:电解质紊乱 与患者呕吐丢失某些电解质有关 护理问题与诊断P6:营养失调:低于机体需要量P7:便秘P8:知识缺乏：缺乏本病相关防治知识P9:有发生废用综合征的危险 与长期卧床有关P10:有发生深静脉血栓的危险 与长期卧床有关P11:潜在并发症：再出血、脑疝 P1：疼痛：头痛相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：1 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4 6 周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）；2 镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护
4、；P1：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。给予尼膜同静脉泵入，严密监控血压。4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。效果评价：病人头痛得到缓解。P2：舒适度改变相关因素：与头痛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：1.卧床休息：协助患者缓慢更换体位，必要时给予轻微按摩头部穴位；2.镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物。效果评价：头痛缓解。P3：生活自理缺陷 相关因素：与与长期卧床有关预期结果：病人能够自理。护理措施：1.留家属陪伴，指导并协助其生活护 理，如做好患者个人清洁卫生，协助饮食、床上大小便等。2 经常巡视病房，把常用物品放在
5、患者容易拿取的地方。效果评价：病人仍需卧床休息，需要协助生活。P4：有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关预期效果：皮肤完好，无破溃。护理措施：1.保持床单位清洁干燥、无渣屑，病号服干净平整，减少对皮肤的机械系刺激；2.帮助病人取舒适卧位。每2 小时翻身叩背，按摩关节和骨隆突部位；3.大小便后注意清洁皮肤，每日用温水擦拭1-2次，促进血液循环 4.补充营养。评价效果：皮肤完好。P5：电解质紊乱 相关因素：与患者呕吐丢失某些电解质有关预期结果：复查电解质正常护理措施：1.评估患者呕吐的颜色、性质、量；2.遵医嘱补液，口服钾，严密观察患者病 情变化和电解质变化情况。效果评价：未再呕吐，电
6、解质恢复正常 P6：营养失调:低于机体需要量 相关因素：与头痛，食欲差有关预期结果：头痛缓解，进食好。护理措施：1.进食高热量、高蛋白质、高维生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通畅；2.必要时请营养科会诊，专门制定营养餐。效果评价：目前食欲一般 P7：便秘相关因素：与患者长期卧床，不习惯床上大便有关。预期结果：大便恢复正常。护理措施：1.行顺时针腹部按摩；2.合理安排饮食，多食含纤维素多的食物，若病情许可，增加液体摄入；3.当患者有便意时，拉上床帘，为患者提供隐秘的环境和充足的时间；4.必要时遵医嘱使用开塞露灌肠剂。效果评价：目前仍未解大便相关因素：缺乏本病相关防治知识预期结果：对疾病相关知识
7、已了解、掌握。护理措施：1.向患者及家属讲解蛛网膜下腔出血的病因，临床表现，治疗以及预后的相关知识等，使其有所了解；2.反复以提问方式，提一些相关疾病知识，促进掌握。效果评价：对自己疾病相关知识已掌握。P8：知识缺乏 P9：有发生废用综合征的危险 相关因素：与长期卧床有关。预期结果：肢体功能完好。护理措施：1.安置舒适体位，保持肢体功能位；2.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位。效果评价：肢体肌力、肌张力正常，肢体功能完好。P10：有发生深静脉血栓的危险 相关因素：与长期卧床有关。预期结果：无血栓发生。护理措施：1.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个
8、关节部位；2.给予行肢体气压治疗2/日；3、严密观察有无肢体肿胀及疼痛情况。效果评价：肢体无肿胀，无血栓发生。相关因素：脑疝、再出血。预期结果：防止SAH。脑疝护理措施：1.避免颅内压增高的一切因素；2.评估有无脑疝的先兆表现:密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现；3.一旦出现，应立即报告医生配合抢救。保持呼吸道通畅，建立静脉通道，遵医嘱予脱水、降颅内压药物，备好急救器材等。P11：潜在并发症：脑疝、再出血 脑出血护理措施：1.休息：绝对卧床休息4-6 周，为病人提供安静、安全、舒适的环境，控制探视，避免不必要的刺激；2 避免诱因:告诉病人和家属容易诱发再次出血的各种因素，如精神紧张、情绪激动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等；3.病情观察：测全脑征6 小时一次，如突然出现剧烈头痛，恶心、呕吐，原有症状和体征加重等，应及时报告医生并处理；4.密切观察患者有无消化道出血症状，遵医嘱用保护胃黏膜的药物。评价效果：病人SAH 出血得到控制无脑疝形成.谢谢大家！谢谢大家！