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1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血护理理查房房#病例分析患者：5床，吴华，男，31岁，于2021-04-0709：00因“车祸伤至头部疼痛2小时收入我科，入院时T36.7 P66次/分 R19次/分 BP110/70mmHg，跌倒坠床高危险因素评估为13分，压疮风险评估为16分，平车推入病房，神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，未进饮食，大便未解，舌质淡，苔薄白，脉弦。#主要病史:1：患者起病急，病程短。2：既往史，既往体质良好，否认“高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病等病史，否认“肝炎、结核等病史，预防接种不详，。3：主要表现为:患者神志清楚，精神欠佳，言语不能，能按嘱活动肢体，头面部、胸背部、双大腿、右
2、膝部等多处疼痛明显，纳眠可，二便自解，诊见舌质淡红，舌苔薄白，脉象弦细。#专科检查：头颅五官无畸形，顶枕部肿胀，压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约为，对光反射灵敏，耳鼻口未腹泻异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，胸廓挤压试验阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。#主要阳性检查结果CT提示：右侧颞叶及侧池内似有线条状高密度影，侧裂池显示模糊，脑室系未见异常，大脑镰前部增厚，中线构造无异位，颅盖骨未明显骨折征象。腹部彩超：未见明显异常心脏彩超：心脏形态及血流频谱未见明显异常。左室整体收缩功能测值正常。心电图：正常窦性心律。#诊断中医诊断:头痛气滞血瘀西医诊
3、断：蛛网膜下腔出血、轻型颅脑损伤、头皮血肿、全身多处软组织伤#诊疗方案1.骨科护理常规：一级护理 病重。2.完善心电图、血常规、凝血工程、生化、肾功、肝功等相关检查。3.西医治疗：小牛血去蛋白提取物营养神经，高乌甲素止痛等对症处理。4.中医证属气滞血瘀型，治以活血化瘀，行气止痛法，用正骨灵胶囊口服3次/日。5.辩证施护：避风寒，畅情志，忌辛辣。保持治疗体位，密切观察神志、瞳孔变化。#护理查体望：神志清楚、精神欠佳、发育良好、营养中等、被动体位、表情冷淡，胸廓无畸形，无呼吸困难，头面部肿胀、舌质淡，苔薄白。闻：言语不能，呼吸如常，口中无异味，有咳嗽，咳痰。问：睡眠及食纳差，二便调畅，诉全身多处疼
4、痛明显。切：脉弦。#中医特色治疗：“活血化瘀，行气止痛，强壮筋骨，补益肝肾#2021-4-7 9：00 患者于2021年4有7日上午9点因车祸伤致头部疼痛2小时入院，急诊以蛛网膜下腔出血收入我科，入科后给予一级护理，持续心电监测，血氧饱和度监测，中心供氧，观察神志瞳孔变化。查患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。2021-4-8 10：00 今日查房，患者诉头部疼痛，时有恶心，无视物旋转，无畏寒发热，无呕吐，精神食欲好，大小便通畅。查体：患者五官无畸形，顶枕不稍肿胀，压痛，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏，耳鼻口未发现异常分泌物，扁桃体无充血肿大。患者生命体征平稳
5、，未诉其他不适，遵医嘱停一级护理，心电监测，血氧饱和度监测，吸氧。#2021-5-30日查体 术后第三天，病人诉伤口疼痛明显减轻，左大腿伤口敷料干净、枯燥，有少许渗出。右下肢石膏托外固定松紧适度，患肢无肿胀，肢端情况可。今日遵医嘱予以输红细胞悬液200ml+血浆150ml，无不良反响。嘱其多饮食，指导患者行主动股四头肌收缩及踝关节、足趾屈伸功能锻炼。2021-6-1 9:30 遵医嘱予以切管切开处赌管1/3，教会病人用口鼻呼吸，鼻导管低流量吸氧2升/分，患者呼吸平稳，未诉呼吸困难。查得：T36.5 P90次/分 R17次/分 BP106/60mmHg#2021-4-18 9:00 患者生命体征
6、平稳，能自行下床活动，无并发症发生。#治疗安甲环酸氯化钠注射液 止血七叶皂 消肿止痛天麻 缓解头痛头晕红花黄色素 活血化瘀口服尼莫地平片 改善血液循环给予中药内服治疗 活血化瘀止咳化痰#2021-6-8 9:30 患者气管切开已完全堵管，患者能用口鼻呼吸，未诉呼吸困难，予以鼻导管吸氧2升/分。查得：T36.6 P98次/分 R16次/分 BP108/62mmHg2021-6-11 9:53 患者今日经主管医生查房后，气管切开管道已拔出，现患者呼吸平稳，气切处敷料清洁，包扎好。查得：T36.7 P94次/分 R19次/分 BP110/78mmHg#护理问题I1、1休息：适当休息可减轻疼痛，严格卧
7、床休息，减少全身活动，缓解肌肉痉挛，防止诱发疼痛，卧床休息期间予以必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛。2评估头痛的部位，性质及伴随的病症，耐心倾听病人的主诉。3给予头痛评分，遵医嘱使用脱水降颅压药物。4按级别要求巡视病房，严密观察患者的意识，瞳孔及生命体征情况，同时向患者讲解缓解头痛的方法。5在进展各项检查、治疗、护理操作时，动作应轻柔，防止减少疼痛的刺激。6观察病人疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律和诱发时间，移动病人时先做好解释工作，移动过程中，重点保护损伤部位，减轻疼痛。O1.2021-4-15患者诉疼痛较之前有所缓解。#I2、环境护理：1病房保持适宜的温湿度，室内制止吸烟
8、，以消除烟雾刺激咽喉、支气管引起的咳嗽，并注意通风换气，注意患处保暖。2协助病人有效咳痰及翻身拍背，利于痰液咳出。3给予雾化吸入，湿化气道，便于痰排除。4密切观察痰液的性质、颜色及量。5密切观察病人有无呼吸困难、面色紫绀、烦躁不安、意识障碍等呼吸道堵塞等病症。6遵医嘱予以抗生素预防肺部感染。O2.2021-4-15病人的咳嗽、排痰能力有所提高。#I3、(1)、及时观察患者意识状况以及瞳孔对光反射情况。(2)、保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入。3)、观察体温变化警觉颅内感染和肺内感染，持续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量。4指导患者在床上进展下肢的主动功能锻炼，防止深静脉血栓形成。#I4、1严密观察
9、患者的神志瞳孔变化，有任何不适，及时报告主管医生。2按时巡视病房。2021-04-15患者意识清楚。#P5.P5、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损I5、1、保持床铺平整、整洁、枯燥、无、保持床铺平整、整洁、枯燥、无褶皱，及时更换汗湿，尿湿，的衣被，及时褶皱，及时更换汗湿，尿湿，的衣被，及时抹洗局部，保持衣被清洁，枯燥。抹洗局部，保持衣被清洁，枯燥。2、因患者长期卧床骨隆突处给予衬垫、因患者长期卧床骨隆突处给予衬垫、气垫、等，以减轻局部组织长期受压。气垫、等，以减轻局部组织长期受压。3、定期评估病人全身营养状况，皮肤情况。定期评估病人全身营养状况，皮肤情况。4、定时为病人翻身，经常按摩受压的部位，
10、、定时为病人翻身，经常按摩受压的部位，给予病人气垫床，减少局部受压。给予病人气垫床，减少局部受压。5、及、及时更换汗湿，尿湿的衣服被子，保持床面的时更换汗湿，尿湿的衣服被子，保持床面的清洁枯燥。清洁枯燥。6、勤剪指甲，防止自伤，、勤剪指甲，防止自伤，7、加强饮食护理，改善全身营养状况，增、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗能力。强机体抵抗能力。2021-04-15患者皮肤完整，无破损。患者皮肤完整，无破损。#I6、患者进食、洗漱、大小便由护士与家属共同协助完成。日常生活用品放在便于取放的地方，鼓励病人独立完成力所能及的自理活动。保持床单元清洁干澡，病房空气对流。2021-04-15患
11、者自理能力有所提高。#I7、心理护理：病人大多数是意外伤害引起，加上受伤后疼痛，呼吸困难，有濒危感，因此护士应陪伴在病人身边，讲解与本病有关的知识和治疗措施，消除病人的紧张、恐惧心理，使病人有平安感，树立信心，主动配合治疗。2021-04-15患者能够树立战胜疾病的信心。#P8.营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 I8、1评估患者营养情况，包括评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。下组织及肌肉等。2饮食护理：饮食护理：饮食以清淡为主，如蔬菜、蛋类、饮食以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌豆制品、水果、
12、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否那么瘀血积滞，鸡、炖水鱼等，否那么瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长缓慢，影响日后关节功能的恢生长缓慢，影响日后关节功能的恢复。复。3保持大便通畅，防止便秘。保持大便通畅，防止便秘。4在承受营养治疗后，定期进展在承受营养治疗后，定期进展动态营养评价方法来评价病人营养动态营养评价方法来评价病人营养状况是否得到改善。状况是否得到改善。2021-04-15患者营养状况得到改善。患者营养状况得到改善。#I9、向病人及家属宣传有关医疗知、向病人及家属宣传有关医疗知识，使其正确认识疾病，减轻压力，识，使其正确认识疾病，减轻压力，促使病人及家属积极配合治疗。告促使病人及家属积极配合治疗。告之病人日常正确姿势。之病人日常正确姿势。2021-04-15患者能够积极配合治疗。患者能够积极配合治疗。