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1、护理护理教学教学查房查房蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血神经内科神经内科 基本资料 3床床,女性，女性，47岁，因岁，因“头痛头痛2天天”于于12月月2日门日门诊以诊以“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”收入我科，平车推入病房。收入我科，平车推入病房。入院时查体：神志清楚，双侧瞳孔等大正圆约入院时查体：神志清楚，双侧瞳孔等大正圆约3mm，对光反射灵敏，脑膜刺激征（，对光反射灵敏，脑膜刺激征（+），四肢肌力、肌），四肢肌力、肌张力正常。入院后医嘱予一级护理，下病危，上心张力正常。入院后医嘱予一级护理，下病危，上心电、氧饱和度监测，测全脑征电、氧饱和度监测，测全脑征1/6h，间断吸氧，减，间断吸氧，减轻脑
2、水肿、止血，改善循环，营养神经，清除自由轻脑水肿、止血，改善循环，营养神经，清除自由基、保护胃粘膜等对症治疗。基、保护胃粘膜等对症治疗。基本资料 既往病史：胃下垂病史既往病史：胃下垂病史10余年；余年；目前情况：持续心电、氧饱和度监测，生命体征平稳，目前情况：持续心电、氧饱和度监测，生命体征平稳，情绪稳定，情绪稳定，4天未解大便，小便正常，仍有持续头痛天未解大便，小便正常，仍有持续头痛伴呕吐，但头痛能仍受，继续给予解痉，降压、止伴呕吐，但头痛能仍受，继续给予解痉，降压、止血等对症治疗。血等对症治疗。辅助检查1.CT检查检查 外院头颅外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血提示蛛网膜下腔出血2.脑脊液检查
3、脑脊液检查 脑脊液为暗红色，初压脑脊液为暗红色，初压200mmH2O3.脑血管影像学检查脑血管影像学检查 头颈部头颈部CTA可见后交通小动脉可见后交通小动脉突起，双侧硬膜下积液突起，双侧硬膜下积液 医嘱治疗1、止血：止血：6-氨基已酸；氨基已酸；2、脱水：甘露醇；、脱水：甘露醇；3、清、清除氧自由基：依达拉奉；除氧自由基：依达拉奉；4、护胃：泮托拉唑钠；、护胃：泮托拉唑钠；5、血管痉挛、血管痉挛:盐酸法舒地尔盐酸法舒地尔;6、控制血压：尼莫、控制血压：尼莫地平注射液；地平注射液；7、营养神经：、营养神经：奥拉西坦奥拉西坦；8、吸氧，、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测床边心电监护
4、，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持血压、止痛等对症支持。护理问题与诊断P1:疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关继发性脑血管痉挛有关P2：舒适度改变：与头痛有关：舒适度改变：与头痛有关P3:生活自理缺陷生活自理缺陷 与长期卧床有关与长期卧床有关P4:有有皮肤完整性受损的皮肤完整性受损的危险危险 与长期卧床有关与长期卧床有关P5:电解质紊乱电解质紊乱 与患者呕吐丢失某些电解质有关与患者呕吐丢失某些电解质有关 护理问题与诊断P6:营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量P7:便秘便秘P8:知识缺乏：缺乏本病相关防治
5、知识知识缺乏：缺乏本病相关防治知识P9:有有发生发生废用综合征的危险废用综合征的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关P10:有有发生深静脉血栓发生深静脉血栓的危险的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关P11:潜在并发症：潜在并发症：再出血再出血、脑疝脑疝 P1：疼痛：头痛：疼痛：头痛相关因素：相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关脑血管痉挛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：1 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息46周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）；2 镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医
6、嘱予镇静、镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护；P1：疼痛：头痛：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。给予尼膜同静脉泵入，严密监控血压。4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。效果评价：病人头痛得到缓解。P2：舒适度改变舒适度改变相关因素：与头痛有关相关因素：与头痛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：1.卧床休息：协助患者缓慢更换体位，必要时给予轻微按摩头部穴位；2.镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物。效果评价：头痛缓解。P3：生活自理缺陷生活自理缺陷 相关因素：与相关因素：与与长期卧床有关与长期卧床有关预期结果：病人能够自理。护
7、理措施：1.留家属陪伴，指导并协助其生活护 理，如做好患者个人清洁卫生，协助饮食、床上大小便等。2经常巡视病房，把常用物品放在 患者容易拿取的地方。效果评价：病人仍需卧床休息，需要协助生活。P4：有有皮肤完整性受损的皮肤完整性受损的危险危险 相关因素：相关因素：与长期卧床有关与长期卧床有关预期效果：皮肤完好，无破溃。护理措施：1.保持床单位清洁干燥、无渣屑，病号服干净平整，减少对皮肤的机械系刺激；2.帮助病人取舒适卧位。每2小时翻身叩背，按摩关节和骨隆突部位；3.大小便后注意清洁皮肤，每日用温水擦拭1-2次，促进血液循环 4.补充营养。评价效果：皮肤完好。P5：电解质紊乱电解质紊乱 相关因素：
8、相关因素：与患者呕吐丢失某些电解质有关与患者呕吐丢失某些电解质有关预期结果：复查电解质正常护理措施：1.评估患者呕吐的颜色、性质、量；2.遵医嘱补液，口服钾，严密观察患者病 情变化和电解质变化情况。效果评价：未再呕吐，电解质恢复正常 P6：营养失调：营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 相关因素：与头痛，食欲差有关相关因素：与头痛，食欲差有关预期结果：头痛缓解，进食好。护理措施：1.进食高热量、高蛋白质、高维生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通畅；2.必要时请营养科会诊，专门制定营养餐。效果评价：目前食欲一般 P7：便秘便秘相关因素相关因素：与患者长期卧床，不习惯床上大便与患者长期卧床，不习
9、惯床上大便有有关关。预期结果：大便恢复正常。护理措施：1.行顺时针腹部按摩；2.合理安排饮食，多食含纤维素多的食物，若病情许可，增加液体摄入；3.当患者有便意时，拉上床帘，为患者提供隐秘的环境和充足的时间；4.必要时遵医嘱使用开塞露灌肠剂。效果评价：目前仍未解大便相关因素：相关因素：缺乏本病相关防治知识缺乏本病相关防治知识预期结果：对疾病相关知识已了解、掌握。护理措施：1.向患者及家属讲解蛛网膜下腔出血的病因，临床表现，治疗以及预后的相关知识等，使其有所了解；2.反复以提问方式，提一些相关疾病知识，促进掌握。效果评价：对自己疾病相关知识已掌握。P8：知识缺乏知识缺乏 P9：有有发生发生废用综合
10、征的危险废用综合征的危险 相关因素：相关因素：与长期卧床有关与长期卧床有关。预期结果：肢体功能完好。护理措施：1.安置舒适体位，保持肢体功能位；2.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位。效果评价：肢体肌力、肌张力正常，肢体功能完好。P10：有有发生深静脉血栓发生深静脉血栓的危险的危险 相关因素：相关因素：与长期卧床有关与长期卧床有关。预期结果：无血栓发生。护理措施：1.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位；2.给予行肢体气压治疗2/日；3、严密观察有无肢体肿胀及疼痛情况。效果评价：肢体无肿胀，无血栓发生。相关因素：脑疝相关因素：脑疝、再出血再出血
11、。预期结果：防止SAH。脑疝护理措施：1.避免颅内压增高的一切因素；2.评估有无脑疝的先兆表现:密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现；3.一旦出现，应立即报告医生配合抢救。保持呼吸道通畅，建立静脉通道，遵医嘱予脱水、降颅内压药物，备好急救器材等。P11：潜在并发症潜在并发症：脑疝、：脑疝、再出血再出血 脑出血护理措施：1.休息：绝对卧床休息4-6周，为病人提供安静、安全、舒适的环境，控制探视，避免不必要的刺激；2避免诱因:告诉病人和家属容易诱发再次出血的各种因素，如精神紧张、情绪激动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等；3.病情观察：测全脑征6小时一次，如突然出现剧烈头痛，恶心、呕吐，原有症状和体征加重等，应及时报告医生并处理；4.密切观察患者有无消化道出血症状，遵医嘱用保护胃黏膜的药物。评价效果：病人SAH出血得到控制无脑疝形成.谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！