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1、非计划再次手术管理制度I目的做好对非计划再次手术的管理，严格控制非计划再次手术的 发生率，确保患者安全。II范围本制度适用于全院各手术相关科室、医务科。III制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导 致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊 诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素, 即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手 术。二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科疑难病例 讨论，必要时进行全院讨论，讨论记录统一附在医院非计划再次 手术登记本后。三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。 择期手术术前24小时上报医
2、务科，报告的内容包括病情摘要、 第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等）， 再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主 任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医疗总 值班，术后48小时内以书面形式再次报告医务科。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行手术分级管理 制度基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次 主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟 通不及时或不充分而出现的纠纷。六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测, 每季度进行质量点评，
3、针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒 临床科室，保证医疗安全。七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量考核 分，每例扣10分，由此产生的相关费用，如欠费、补偿费等， 由科室及当事医师承担。八、建立科室非计划再次手术登记本，记录内容包括下列项 目：患者姓名、性别、住院号、入院诊断、首次手术名称、手术 时间、再次手术名称、再次手术原因等内容。九、医院将把对非计划再次手术的管理与控制作为手术科室 质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医 师资格,授权的重要依据；非计划再次手术每年不得超过10例，否则给予主刀医师现有授权医师级别降级一次。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）