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1、 人工气道的建立人工气道的建立 ICU 1建建立立人人工工气气道道的的目目的的n n建立人工气道的目的：是保持患者气道通畅,有助于清除 呼吸道分泌物及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况,结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。2患患者者人人工工气气道道的的选选择择n n人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气 源之间建立的连接,分为上人工气道和下人工气道,是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一。n n上人工气道包括口咽 气道和鼻咽气道等n n 下人工气道包括气管插管和气管切开等3一一 口咽通气导管口咽通气导管n n口咽气道适用于舌后坠而导致的上
2、呼吸道梗阻口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻/癫痫大发癫痫大发作或阵发性抽搐作或阵发性抽搐,在经口气管插管时在经口气管插管时,为防止患者咬闭气管为防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。插管发生部分梗阻或窒息。4插入口咽通气管插入口咽通气管5二二.鼻鼻咽咽通通气气导导管管n n鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻/需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血6三三.气气管管插插管管n n经口气管插管:操作简单,插管的管径相对较大,便于气道内分泌物的清除,但影响会厌的功能,患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门,在声门无法暴露的情况下,容易失败或出现并发症。7气气管管插插管管适适应应症症n
3、 n上呼吸道梗阻n n气道保护性机制受损n n气道分泌物增多n n机械通气8插插管管准准备备n n评估可能的困难气道n n连接设备、监护仪和准备药物n n建立静脉通道9大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流10气气道道评评估估 LEMON 柠檬规则Look 在外面看Evaluate 评估Mallampati 评分Obstruction 阻塞Neck Mobility 颈部移动11 LEMON-Look Externally 下颌骨回缩 牙 齿 突 出 大舌 颈短 肥胖12 LEMON-Eval
4、uate（3-3-2 3-3-2）13 LEMON-Mallampati 评分评分 I 14LEMON-Obstruction 阻阻塞塞n n异物n n上呼吸道肿瘤n n会厌炎n n扁桃体脓肿n n颈部感染n n甲状腺肿n n血肿15LEMON-Neck Mobility 颈部移动颈部移动16插管设备插管设备n n气气道道n n气气管管内内导导管管n n固固定定n n喉喉镜镜n n吸吸引引器器n n小小枕枕n n弯弯钳钳n n药药物物n n镇镇静静剂剂n n肌肌松松剂剂n n确确定定n n听听筒筒n n呼呼吸吸末末二二氧氧化化碳碳n n食食道道检检查查器器17 喉镜 插管导丝18镇镇静静药药物
5、物n n依托咪酯0.2mg/kg 丙泊酚0.5mg/kg n n咪达唑仑0.1mg/kg 硫贲妥钠1.5mg/kg 插管时肌松药n n琥珀胆碱 罗库溴铵192)Preoxygenation之前给氧之前给氧(5分钟分钟)n n纯氧分钟n n次肺活量呼吸n n插管期供氧储备203)Pretreatment治治疗疗之之前前(3分分钟钟)n n利多卡因n n阿片样物质:芬太尼1-3ug/kgn n阿托品n n去肌肉震颤:罗库溴铵0.06mg/kg214)Paralysis with induction诱诱导导麻麻醉醉n n确保每个人准备好n n镇静肌松生理盐水静推 225)Protection&pos
6、itioning保护和体位保护和体位(30秒秒)n n环状软骨压力n n病人体位n n不要泵气，除非SpO290 增加吸入的危险增加吸入的危险23环环状状软软骨骨压压力力:n n环状软骨环状软骨环状软骨环状软骨n n固定压力防止反流固定压力防止反流固定压力防止反流固定压力防止反流n n在气管内管位置确定时释放在气管内管位置确定时释放在气管内管位置确定时释放在气管内管位置确定时释放n n向后向上向右推向后向上向右推向后向上向右推向后向上向右推n n警惕有颈椎损伤的患者警惕有颈椎损伤的患者警惕有颈椎损伤的患者警惕有颈椎损伤的患者n n可以用手支持颈的后部可以用手支持颈的后部可以用手支持颈的后部可以
7、用手支持颈的后部24定位定位n n无颈椎损伤无颈椎损伤 可疑颈椎损伤的可疑颈椎损伤的 固定固定256)Placement with proof 放置有据放置有据(45秒秒)n n检查下颚松驰n n插入喉镜n n插入管道，撤走导芯n n确定位置n n释放环状软骨压力26成成功功插插管管的的征征象象没有失败的抢救征象没有失败的抢救征象 胸部呼吸音胸部呼吸音 胃区无呼吸音胃区无呼吸音 呼出气有露凝结在管道上呼出气有露凝结在管道上 胸廓起伏胸廓起伏 泵气时顺利泵气时顺利 胸片胸片n n 胸部压缩时听到有气体呼出胸部压缩时听到有气体呼出 n n 277)Postintubation management
8、插管后管理插管后管理n n安全管道固定n n胸片n n镇静剂n n调节呼吸机28插插管管失失败败n n寻求帮助n n面罩通气n n思考原因n n换插管器n n稳定病人29气气道道维维护护n n病人并非死于插管失败而是通气失败n n插管失败的急救是气囊泵气n n气囊泵气失败的急救是用更好的泵气仪30纤纤维维光光学学插插管管n n经鼻气管插管:较易固定,舒适度优于经口气管插管,患者较易耐受,但管径较小,导致呼吸功增加,不利于气道及鼻窦分泌物的引流。除紧急抢救外,余适应证同经口气管插管31环环甲甲膜膜切切开开术术n n不能插管及机械通气者的最后治疗手段n n外科环甲膜切开术n n环甲膜穿刺术32困困
9、难难的的环环甲甲膜膜穿穿刺刺n n颈部手术后n n血肿，感染，或其它颈部肿胀n n肥胖、放疗后变形n n颈部肿瘤33经经皮皮气气管管造造口口术术n n可选择的程序n n至少需名医生n n外科医生n n麻醉师气道管理者n n通常需局麻及镇静34经经皮皮气气管管造造口口术术优优点点n n感染风险低n n出血发生率低n n死亡率低n n操作期主要并发症n n长期并发症35禁禁忌忌症症n n紧急气道n n颈部感染n n肥胖症颈部较短n n出血倾向n n气管软化n n颈部解剖畸形 血肿血肿 肿瘤肿瘤 甲状腺肿大甲状腺肿大 无名动脉位置较高无名动脉位置较高 颈部术后疤痕颈部术后疤痕36程程序序n n开始前
10、将气管插管退出n n扩张方法n n初学者需用支气管镜监测37并并发发症症n n立即出现立即出现 出血出血 缺氧缺氧 假通道假通道 气管后壁穿孔气管后壁穿孔 外科气肿外科气肿 张力性气胸张力性气胸 意外脱管意外脱管n n术后早期术后早期 出血出血 气管造口感染气管造口感染 肉芽组织增生肉芽组织增生 气管动脉瘘气管动脉瘘n n术后晚期术后晚期 气管狭窄气管狭窄 气管瘘气管瘘 声音改变声音改变 面部疤痕面部疤痕38心心肺肺复复苏苏顺顺序序的的选选择择39高高质质量量心心肺肺复复苏苏40心心肺肺复复苏苏中中的的除除颤颤41电电除除颤颤次次数数的的选选择择42除除颤颤的的设设置置43新新的的用用药药方方案案44心心脏脏骤骤停停后后治治疗疗的的初初始始目目标标和和长长期期关关键键目目标标4546