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1、中毒事件危害风险评估风险分析 风险无处不在 化学性 物理性 生物性 风险分析框架 由风险评估、风险管理组成和风险交流组成 风险分析的目的 可接受水平（Acceptable）从高风险降到低风险。风险交流风险评估风险管理在食品、职业、环境健康影响中的应用风险评估目的 FAO/WHO 联合食品添加剂专家委员会(JECFA)提出的食品添加剂的每人每天每公斤体重允许摄入量(ADI)，适用于世界不同地区、种族、性别、年龄的个体 风险评估的一个很重要的特点是与风险管理相互独立和剥离。风险管理者(政府官员)不干预风险评估者的独立工作 在风险评估任务中，风险管理者既是任务的启动者，又是评估结果的使用者，并在整个
2、过程中与风险评估者 密切合作。健康危害评估的实施 由人进行的评估 专业性、多学科；科学、心理、社会学、工程 利用可靠的数据和信息资源 信息、监测数据及合理的威胁推断 科学、自然属性（规律）现实意义及对策 根据可能性和后果严重性评估并区分风险 适宜对策或程序性应对方案 5风险评估 健康危害风险识别 群体、个体数据；动物实验数据、体外实验数据、结构效能关系 剂量-反应 风险特征及分析 风险交流 管理层面、风险关键点管理 6各学科风险评估特征职业安全 职业暴露限值（occupational exposure limits(OELs)）在此浓度下之暴露，依目前知识，并无危害的证据。工作场所有害因素职业
3、接触限制（GBZ2-2002），329 种有毒物质和47 种粉尘的容许浓度 阈限值（TLVs），TLV-TWA TWA-STEL TLA-C食品安全 日容许摄入量ADI 含义：是指人类每日摄入某物质直至终生，而不产生可检测到的对健康产生危害的量 安全系数一般定为100，即假设人比实验动物对受试物敏感10 倍，人群内敏感性差异为10倍。评价食品、食品添加剂和化学物质毒性和安全性的标志和制定食品添加剂使用卫生标准的依据 每周耐受摄入量（PTWI）毒物对健康危害评估危害辨识（Hazard Identification）动物体内实验 急性毒性研究（24 小时1 周）亚急性和亚慢性研究（1 周 90天）
4、慢性毒性研究（90 天）体外实验 游离器官灌注、细胞培养 亚细胞组分、纯化酶 流行病学 直接性 局限性 物质结构和效应关系（SARs）暴露（接触）评估 毒物 种类、性状 方式 口、呼吸、皮 时间 接触持续时间、重复接触 剂量 浓度、内剂量 8危害现状评估 事件健康影响数据 死亡人数、中毒人数、暴露人数 监测数据 接触标志物（marker of exposure）效应标志物（marker of effect）敏感标志物（marker of susceptibility）现场信息 现场环境 现场作业情况 物品传递及环节 人群暴露 公共信息 社会事件 卫生管理变革 9危害认定 是基于已知的资料和作用
5、模式来评价毒物对机体有害作用的证据是否充分。证据权重法。权重如下：流行病学研究动物毒理学研究体外试验定量结构-活性关系分析。流行病学研究动物毒理学研究体外试验定量结构-活性关系分析剂量-反应关系评价 阈值是指诱发机体某种生物效应显现的最低剂量。阈值毒物的剂量-反应关系曲线常为非线性的S 形曲线，非遗传毒性毒物（包括表遗传毒物）存在阈值，遗传毒性毒物（包括遗传毒性致癌物和致突变剂）无阈值。有阈值物质“安全剂量”。“未观察到有害作用水平（no-observable adverse effect level,NOAEL）”“观察到作用的最低水平（the lowest observable adver
6、se effect level,LOAEL）”再给予一定的不确定系数（安全系数）现在逐渐使用综合效应无作用剂量范围（benchmark dose,BMD）代替NOAEL。接触评价（暴露评价）接触评价也称为暴露评价，是风险评估中的关键步骤。毒性评定的资料较易查询获得，并可以共享，但接触程度却各有不同，所以接触也是不确定性的重要来源。接触评价的目的是确定毒物接触的来源、类型、程度和持续时间等接触场景的信息。人体摄入量的计算的接触评价对于非致癌生物学效应可以采用日均接触剂量（average daily dose,ADD），对于致癌生物学效应可以采用终身日均接触剂量（life average dail
7、y dose,LADD）同时要计算多种多介质、多途径的暴露量，然后相加得出总暴露量以及亚人群暴露量的估计。突发事件中的评估特定危害的可能性及标准定义可能性水平 特定事件A 扩散、频繁多个地区经常发生B 可能的将再次发生几次C 偶尔的将在某个区域时间发生D 稀少的未必，但有可能发生E 不可能的曾经历，不可能出现 14后果严重性水平严重程度 特点I 灾难性的特别重大事件发生、系统破坏II 重大的严重公众伤害、主要系统损害III 微小的较小的伤害或暴露，较小的系统损害IV 可忽略的更小的伤害或损害 15风险评估可能性严重程度I 灾难性的 II 重大的 III 微小的 IV 可忽略的A 扩散频繁的 I
8、A IIA IIIA IVAB 可能的 IB IIB IIIB IVBC 偶尔的 IC IIC IIIC IVCD 稀少的 ID IID IIID IVDE 不可能的 IE IIE IIIE IVE红区域：为无法接受，风险程度为1；粉红区域：为令人不快，风险程度为2；黄色区域：经过里评价后可接受，风险程度为3；黑色区域：为无需评价也可接受，风险程度为4；美国军用标准882C 16风险评估的步骤第一步，确定类型、人群并判断损失的后果；第二步，确定威胁及其与之对应的地域、人群及资产规模；第三步，确定宜损性（脆弱性）；第四步，确定风险；第五步，确定降低风险的措施（预警、分级、响应）；风险评估实例某某
9、年9 月某城市发生暴徒针刺无辜群众事件，为了解事件危害程度，指导医学处理工作，由中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所、性病与艾滋病中心和北京安定医院组成的工作组于9 月5 日抵达该市。经向当地居民和专业人员了解情况，到相关医院查看“典型病例”和新发病例，提出了对事件危害的认识，并与当地医务人员进行了沟通，统一认识，培训并指导其开展工作。在此次现场工作中应用了风险评估技术较好把握住了事件性质，为事件处理提出了恰当的建议。现将此项工作介绍如下：一、事件经过及当地采取的措施：8 月17 日，某市接诊首例针刺受伤者，此后到医院就诊的“被刺”人数急剧增加。回顾性调查显示最早出现针刺受伤者发生在8 月
10、3 日。9 月6 日当地医学权威部门介绍，“被刺”就诊人数超过1 千人。媒体报道经公安机关核实确认“至9 月4 日19 时，乌鲁木齐共接诊核实531 例被针状物刺伤的人员，其中发现有明显针眼的171 例”。工作组根据现场调查和各医疗机构反馈的信息，“被刺”就诊的人数仍在增加。事件发生后，当地卫生行政部门在多家自治区和市属大型医疗机构开设接待“被刺”者的门诊，下发了指导性文件，开展“被刺”就诊相关数据统计上报等工作。风险评估-被刺者的伤情及心理状态分析 9 月5 日专家组在接诊被刺者最集中的医院检查并详细询问了20 余名近日出现的典型“针刺”者和5 日当日“被刺”者。就诊者“被刺”局部表现为多种
11、形态，“被刺”部位多在上下肢，也有肩部、臀部，多为局限性红肿，有1 例右上肢有12 厘米瘀斑。就诊者多描述局部有疼痛，有1 例诉“被刺”上肢发麻，另1 例诉“被刺”腿部麻、痛，后全腿发麻。“被刺”1 天以上的就诊者局部有明显结痂和红肿消退。所检查的就诊者均无全身症状。从当地医务人员了解到，此次事件中的“被刺者”除局部病变外无明显其他系统改变。检查的所有“被刺”者均未看到刺具，不能描述被刺的过程，多为感觉到“异常”环境后发现皮肤“被刺”。就诊者恐慌、担心，多数人明确表达惧怕再次被刺。“针刺”对健康的危害分析1 从各方汇集信息显示，此次事件所用的刺具可能为注射器、大头针、牙签等尖锐物。针刺行为能够
12、对人体健康造成潜在危害有下列5 类：（一）刺伤。为机械伤，表现为局部被刺伤痕及伤口污染。因可能用于行刺的刺具为小的尖锐物，如无污染，可造成单纯创伤，会在5-7 日内恢复；如使用污染的刺具，能够造成伤口感染，延缓伤口恢复。因伤口较深，要注意防范破伤风。“针刺”对健康的危害分析 2（二）有 毒 物 质 造 成 的 伤 害。能 够 造 成 危 害的 主 要 为 神 经 毒 性 毒 物 和 窒 息 性 毒 物，如沙 林、有 机 磷 农 药、氰 化 物、生 物 毒 素 及可 卡 因 等。我 国 有 毒 物 质 管 理 较 为 严 格，高 毒 和 剧 毒 物 质 犯 罪 分 子 难 以 获 得，再 者针
13、刺 的 方 式 难 以 将 大 量 毒 物 注 入 体 内，小量 毒 物 对 人 体 不 会 造 成 严 重 伤 害，所 以 用此 种 方 式 难 以 对 人 健 康 构 成 严 重 威 胁。从事 件 发 生 到 目 前1 个 多 月 被 刺 者 无 中 毒 相关表现。“针刺”对健康的危害分析 3（三）传染性微生物因子。细菌性因子难以通过刺伤经血方式传播。血传性病毒性因子需要重点考虑，特别是HIV。但本次事件中，不明确针状物是否含有HIV 病毒，且“被刺者”没有看到针状物上（内）有明显血液，即我们不明确针状物是否存在可能会造成感染的病原体，故推测本次事件中针刺皮肤感染HIV 的可能性不会比临床
14、职业暴露高；临床职业暴露经针刺皮肤感染HIV 的可能性为1/400 1/300。再者HIV 在环境中生命力弱，数分钟到半个小时就死亡，所以针刺方式难以传播HIV。“针刺”对健康的危害分析 4（四）放射性物质。我国放射性物质管理严格，含放射性物质的液体或固体保存和施放难度高，被刺者无放射病的相关临床表现。（五）恐慌及心理创伤。“被刺”者及其亲属恐惧会对“被刺”者的身体健康和生命带来威胁。这种出乎意料的“被刺”经历所带来的不安全感令他们陷入恐慌，也因此承受了巨大心理压力。社会公众心理影响乌鲁木齐居民因前期因素普遍对社会安全问题有较大忧虑，人与人之间信任度降低，各种危险因素易在人群中传播，所以此次针
15、刺事件中当地居民恐慌情绪严重。现今，乌鲁木齐市“被扎”者、公众和医务人员的心理受到极大冲击，这种影响会随着相互间交流和社会关注度增加而不断被放大，如不能很好解决会加重对社会不信任和加剧人际间的防备心理，在恐慌、怀疑的背景下，可能会出现更多的“疑似被刺”者，形成恶性循环。因此，社会公众心理因素是解决此事件最关键的环节之一。评估结果讨论：1.此类事件社会关注度高，客观的评估对事件平息至关重要。此类事件处理应注意：2.基于证据的判断。事件处理过程中，当地工作人员激愤、情绪激昂，公众也是类似的态度，都已经认定是一起健康危害严重的事件了。所以在工作中要以从多个方面收集证据，全面了解事态发生、发展过程，分
16、析时要避免感情驱动。3.多学科专家参与。此类事件往往涉及多个方面潜在危害，而每类危害的判定都依赖资深专家进行，所以派专家前首先要分析危害涉及的方面，专家组组成要有的放矢。同时，不能忽略公众、政府关注的热点，给予深入分析。4.专业人员应对知识的培训和公众宣传教育。此类事件复杂，在处理中涉及多个医学专业问题，要开展卫生管理及专业人员的应对能力及技巧培训。对公众开展针刺对人体健康危害分析相关的科普工作，可通过招贴画、板报及其它媒体渠道向市民宣传。5.风险评估结果指导事件应对工作。此次事件主要危害是心理恐惧，解决此问题需要政府制定采取相应法律、行政手段，建立强有力的安全保障体系，并组织专业人员向公众讲解，普及相关知识。6.强化就诊者监测工作。此次事件中医院接诊和救治相关数据是此事件严重程度判定、事件控制效果判断和医疗卫生资源调用的基础。通过监测还能够及时发现事件变化动态，以便及时开展风险再评估，调整控制措施。