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1、病历摘要张张某，女，某，女，3636岁岁 主诉：间断头晕主诉：间断头晕3 34 4周周 患者患者3 3年因头晕测血压年因头晕测血压180/100mmHg180/100mmHg，发现血压高前无感冒、发热、咽，发现血压高前无感冒、发热、咽痛、血尿，无肢体活动不利，无胸闷、胸痛，夜尿痛、血尿，无肢体活动不利，无胸闷、胸痛，夜尿3434次，就诊于当次，就诊于当地医院，给予硝苯地平控释片每次地医院，给予硝苯地平控释片每次30mg30mg，每日，每日1 1次，厄贝沙坦氢氯噻嗪次，厄贝沙坦氢氯噻嗪片每次片每次150/12.5mg150/12.5mg，每日，每日1 1次，倍他乐克每次次，倍他乐克每次2525毫
2、克，每日毫克，每日2 2次，血压次，血压130160/80100mmHg130160/80100mmHg，症状好转。，症状好转。4 4周前无明显诱因头晕加重，血压周前无明显诱因头晕加重，血压160/95mmHg,160/95mmHg,血钾血钾3.0mmol/L3.0mmol/L，就诊于我院门诊，将降压药物改为缓释，就诊于我院门诊，将降压药物改为缓释异博定每次异博定每次240240毫克，每日一次，特拉唑嗪每次毫克，每日一次，特拉唑嗪每次2 2毫克，每日毫克，每日1 1次，为进次，为进一步诊治来我院。一步诊治来我院。现病史既往史：无糖尿病、冠心病及哮喘史。既往史：无糖尿病、冠心病及哮喘史。个人史：
3、无烟酒嗜好。个人史：无烟酒嗜好。家族史：家族史：无无。既往史&个人史&家族史T 36.4T 36.4，P 66P 66次次/分，分，R 18R 18次次/分，分，BP 170/90 mmHgBP 170/90 mmHg，BMI 23BMI 23。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率心界不大，心率6666次次/分，心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻分，心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。无移动性浊音。肠鸣音正
4、常，未闻及血管杂音。及血管杂音。体格检查高血压高血压3 3级原因待查级原因待查 原发性高血压？原发性高血压？原发性醛固酮增多症？原发性醛固酮增多症？肾动脉狭窄？肾动脉狭窄？初步诊断心电图：大致正常。心电图：大致正常。血常规：正常。血常规：正常。尿常规：正常。尿常规：正常。生化：生化：BUN 5.76mmol/L Glu5.78mmol/LBUN 5.76mmol/L Glu5.78mmol/L UA301.4mol/L Cr 74mol/L UA301.4mol/L Cr 74mol/L TG 1.57mmol/L CHO 4.06mmol/L TG 1.57mmol/L CHO 4.06mm
5、ol/L HDL 1.03mmol/L LDL 2.38mmol/L HDL 1.03mmol/L LDL 2.38mmol/L K 3.2mmol/L ALT 21U/L CK27U/L K 3.2mmol/L ALT 21U/L CK27U/L餐后餐后2 2小时血糖：小时血糖：6.04mmol/L6.04mmol/L糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：5.8%5.8%尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：13mg/24h13mg/24h。甲亢五项：正常。甲亢五项：正常。实验室检查 缓缓释异博释异博定定 240md QD240md QD 特拉唑嗪特拉唑嗪 2mg QN2mg QN 氯化钾缓释片氯化钾缓释片 1
6、.0g BID1.0g BID肾肾2 2离子离子1 1：BUN 5.64mmol/L Glu5.62mmol/LBUN 5.64mmol/L Glu5.62mmol/L UA314.5mol/L Cr 78mol/L UA314.5mol/L Cr 78mol/L K 3.6mmol/L K 3.6mmol/L治疗1肾素血管紧张素肾素血管紧张素醛固酮（普食立位）：醛固酮（普食立位）：肾素活性肾素活性0.59ng/ml/h0.59ng/ml/h(0.93-6.56)(0.93-6.56)，血管紧张素血管紧张素73.13pg/ml(55.30-115.30)73.13pg/ml(55.30-115
7、.30)，醛固酮醛固酮 0.22ng/ml(0.065-0.296)ARR37.20.22ng/ml(0.065-0.296)ARR37.2。醛固酮肾素：醛固酮醛固酮肾素：醛固酮29.7nd/29.7nd/dLdL(3.0-35.3),(3.0-35.3),肾素肾素5.6uIU/mL(4.4-5.6uIU/mL(4.4-46.1)ARR5.3(0.0-3.7)46.1)ARR5.3(0.0-3.7)服开博通服开博通50mg50mg，2 2小时小时肾素血管紧张素肾素血管紧张素醛固酮（普食立位）：醛固酮（普食立位）：肾素肾素活活性性1.52ng/ml/h1.52ng/ml/h(0.93-6.56)
8、(0.93-6.56)，血管紧张素，血管紧张素65.22pg/ml(55.30-115.3065.22pg/ml(55.30-115.30)，醛固酮，醛固酮 0.23ng/ml(0.065-0.2960.23ng/ml(0.065-0.296)。醛固酮肾素：醛固酮醛固酮肾素：醛固酮21.23nd/21.23nd/dLdL(3.0-35.3),(3.0-35.3),肾素肾素11uIU/mL(4.4-46.1)11uIU/mL(4.4-46.1)ARR1.9(0.0-3.7ARR1.9(0.0-3.7)实验室检查大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静UCGUCG：升主动脉增宽，主动脉瓣轻度返流，三
9、尖瓣轻度返流，左室舒：升主动脉增宽，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低。张功能减低。ABPABP：2424小时小时平均血压平均血压160/100mmHg160/100mmHg，平均心率，平均心率6363次次 /分。分。颈动脉超声：颈动脉超声：IMT=1.4mmIMT=1.4mm。肾动脉彩超：未见异常。肾动脉彩超：未见异常。肾上腺肾上腺CTCT：左肾上腺占位，腺瘤？胆囊结石，左肾结石。：左肾上腺占位，腺瘤？胆囊结石，左肾结石。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 继发性高血压继发性高血压3 3级级 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 颈动脉硬化颈动脉硬化 胆囊结石胆囊结石
10、左左肾结石肾结石诊 断请泌尿外科会诊，择期手术，术后病理提示：醛固酮增多症。请泌尿外科会诊，择期手术，术后病理提示：醛固酮增多症。术术后血压后血压160/100mmHg,160/100mmHg,给予给予 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30mg QD30mg QD 倍倍他乐克缓释他乐克缓释片片 47.5mg QD 47.5mg QD 贝那普利贝那普利 10mg QD10mg QD治 疗生化：生化：BUN 5.83mmol/L Glu5.32mmol/LBUN 5.83mmol/L Glu5.32mmol/L UA326.9mol/L Cr 82mol/L UA326.9mol/L Cr 82mo
11、l/L TG 1.48mmol/L CHO 4.21mmol/L TG 1.48mmol/L CHO 4.21mmol/L HDL 1.01mmol/L LDL 2.14mmol/L HDL 1.01mmol/L LDL 2.14mmol/L K 4.1mmol/L ALT 33U/L CK46U/L K 4.1mmol/L ALT 33U/L CK46U/L ABP ABP：2424小时平均血压小时平均血压126/80mmHg126/80mmHg，平均心率，平均心率6262次次 /分分 结 果结 果原发性醛固酮增多症 原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾血容量增多，原醛症指肾上
12、腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾血容量增多，肾素肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。研究发现研究发现,醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。压靶器官损害更为严重。原发性醛固酮增多症 国外报道在国外报道在1 1、2 2、3 3级高血压患者中原醛症患病率分别为级高血压患者中原醛症患病率分别为1.99%1.99%
13、、8.02%8.02%和和13.2%13.2%难治性高血压患者中原醛的患病率为难治性高血压患者中原醛的患病率为17%-23%17%-23%，亚洲普通，亚洲普通高血压人群中约高血压人群中约5%5%。2010 2010年中华医学会内分泌学分会组织全国年中华医学会内分泌学分会组织全国1111个省、个省、1919个中心，个中心，16561656例例难治性高血压原醛患病率为难治性高血压原醛患病率为7.1%7.1%。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症筛查对象：筛查对象：1 1、持续性血压、持续性血压160/100 mmHg(1 mmHg160/100 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)0.133
14、 kPa)、难治性高血压、难治性高血压(联联合使用合使用3 3种降压药物，其中包括利尿剂，血压种降压药物，其中包括利尿剂，血压140/90 mmHg)140/90 mmHg)。2 2、高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。、高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。3 3、高血压合并肾上腺意外瘤。、高血压合并肾上腺意外瘤。4 4、早发性高血压家族史或早发、早发性高血压家族史或早发(40(40岁岁)脑血管意外家族史的高血压患者。脑血管意外家族史的高血压患者。5 5、原醛症患者中存在高血压的一级亲属。、原醛症患者中存在高血压的一级亲属。6 6、高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停、高血压合并阻塞性呼吸睡眠
15、暂停。原发性醛固酮增多症筛查方法：筛查方法：2016 2016年中国专家共识推荐将血浆醛固酮与肾素活性比值（年中国专家共识推荐将血浆醛固酮与肾素活性比值（ARRARR）作为）作为原醛的首选筛查指标。原醛的首选筛查指标。筛查前准备：筛查前准备：(1)(1)尽量将血钾纠正至正常范围。尽量将血钾纠正至正常范围。(2)(2)维持正常钠盐摄入。维持正常钠盐摄入。(3)(3)停用对停用对ARRARR影响较大药物至少影响较大药物至少4 4周：包括醛固酮受体拮抗剂周：包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、安体舒通、依普利酮依普利酮)、保钾利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂、排钾利
16、尿剂(氢氯噻嗪、氢氯噻嗪、呋塞米呋塞米)及甘草提炼物。及甘草提炼物。原发性醛固酮增多症(4)(4)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)、钙、钙离子拮抗剂离子拮抗剂(CCB)(CCB)类等药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致类等药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致ARRARR假阴假阴性，因此性，因此ARRARR阴性不能排除原醛症，需停用上述药至少阴性不能排除原醛症，需停用上述药至少2 2周再次进行检测；周再次进行检测；但如服药时肾素活性但如服药时肾素活性1 ngml10ng/dl10ng/dl原醛症诊
17、断明确，原醛症诊断明确，5ng/dl200mmol200mmol（相当于氯化钠（相当于氯化钠6g6g）。同时）。同时补钾治疗使血钾维持在正常范围，收集第补钾治疗使血钾维持在正常范围，收集第3 3天至第天至第4 4天天24h24h尿液测定尿醛尿液测定尿醛固酮。固酮。结果判断：结果判断：尿醛固酮尿醛固酮10ug/24h 12ug/24h12ug/24h（梅奥医学中心）（梅奥医学中心）或或14ug/24h14ug/24h（克里夫兰医学中心）原醛症诊断明确。（克里夫兰医学中心）原醛症诊断明确。原发性醛固酮增多症氟氢可的松试验：氟氢可的松试验：氟氢可的松氟氢可的松0.1mg q 6h4d,0.1mg q
18、 6h4d,同时补钾治疗（血钾达到同时补钾治疗（血钾达到4mmol/L4mmol/L）,高高钠饮食（每日三餐分别补充钠饮食（每日三餐分别补充30mmol,30mmol,每天尿钠排出至少每天尿钠排出至少3mmol/kg3mmol/kg），第），第4 4天上午天上午10:0010:00采血测血浆醛固酮、血浆肾素活性，上午采血测血浆醛固酮、血浆肾素活性，上午7:007:00及及10:0010:00采采血测血皮质醇。血测血皮质醇。结果判断：结果判断：第第4 4天上午天上午10:0010:00血浆醛固酮血浆醛固酮6ng/dl6ng/dl原醛症诊断明确。原醛症诊断明确。原发性醛固酮增多症肾上腺肾上腺CTC
19、T表现：表现：(1)(1)醛固酮瘤：表现为单侧肾上腺腺瘤醛固酮瘤：表现为单侧肾上腺腺瘤(直径直径2 cm)4 cm4 cm。原发性醛固酮增多症双侧双侧AVSAVS（双侧肾上腺静脉采血）：（双侧肾上腺静脉采血）：推荐如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺推荐如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CTCT提示有单侧或双侧提示有单侧或双侧肾上腺形态异常（包括增生或腺瘤），需进一步进行双侧肾上腺形态异常（包括增生或腺瘤），需进一步进行双侧AVSAVS，AVSAVS是区是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。目前目前AVSAVS的敏感性和特异性均可达到的敏感性和特异性
20、均可达到90%90%以上，因此以上，因此AVSAVS被公认为原被公认为原醛症分型诊断的醛症分型诊断的“金标准。金标准。”原发性醛固酮增多症双侧双侧AVSAVS（双侧肾上腺静脉采血）：（双侧肾上腺静脉采血）：2014 2014年年双侧肾上腺静脉采血专家共识双侧肾上腺静脉采血专家共识建议以下人群可不行建议以下人群可不行AVSAVS检查：检查：(1)(1)年龄小于年龄小于4040岁，肾上腺岁，肾上腺CTCT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者；显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者；(2)(2)肾上腺手术高风险患者；肾上腺手术高风险患者；(3)(3)怀疑肾上腺皮质癌的患者；怀疑肾上腺皮质癌的患者；(4)(
21、4)已经证实患者为已经证实患者为GRAGRA或家族性醛固酮增多症或家族性醛固酮增多症型。型。原发性醛固酮增多症基因分型在原醛症中应用：基因分型在原醛症中应用：1 1、建议年龄在、建议年龄在2020岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRAGRA。2 2、对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行、对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5KCNJ5基因检测排除基因检测排除FH-FH-。原发性醛固酮增多症治疗：治疗：1 1、推荐确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者行腹腔镜下单侧、推荐
22、确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者行腹腔镜下单侧ASSASS，如，如果患者存在手术禁忌或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗。果患者存在手术禁忌或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗。2 2、推荐特醛症首选药物治疗。建议安体舒通作为一线用药，依普利、推荐特醛症首选药物治疗。建议安体舒通作为一线用药，依普利酮为二线药物。推荐酮为二线药物。推荐GRAGRA选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。原发性醛固酮增多症药物治疗：药物治疗：1 1、醛固酮受体拮抗剂：、醛固酮受体拮抗剂：(1)(1)安体舒通：是一种醛固酮受体拮抗剂，起始治疗剂量为安体舒通：是一种醛固酮受
23、体拮抗剂，起始治疗剂量为20 mg/d20 mg/d，如病情需要，可逐渐增加至最大剂量如病情需要，可逐渐增加至最大剂量100 mg/d100 mg/d。开始服药后每周需监测。开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整安体舒通剂量。血钾，根据血钾水平调整安体舒通剂量。(2)(2)依普利酮：是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕依普利酮：是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱。依普利酮起始剂量激素受体，不导致严重的内分泌紊乱。依普利酮起始剂量25 mg/d25 mg/d，由，由于其半衰期短，建议于其半衰期短，建议1 1天给药天给药2 2次。次。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症药物治疗：药物治疗：2 2、糖皮质激素：、糖皮质激素：地塞米松起始剂量为地塞米松起始剂量为0.1250.1250.25 mg/d0.25 mg/d 泼尼松起始剂量为泼尼松起始剂量为2.52.55 mg/d5 mg/d2 2种药物均在睡前服用。种药物均在睡前服用。Thank you！