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1、第七篇 内分泌系统疾病 第十三章第十三章原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism）贺冶冰贺冶冰学时数：学时数：1 1学时学时 掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法。讲授目的和要求讲授主要内容概述病因和病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗1.原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。在高血压患者中占到近10%。2.继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等原因引起肾素-血管紧张素系
2、统活动增强，导致继发性醛固酮分泌增多。概 述 distal tubules Na+absorptionK+excretion reninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffective blood VolumeBPatrial natriuretic Peptide ANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮分泌的调节醛固酮分泌的调节()肾小
3、球旁细胞肾小球旁细胞()()()()()()()()()angiotensin IIangiotensin I()()肾上腺醛固酮瘤 65%85%(aldosterone-producing adenoma,APA)特发性醛固酮增多症 1540%(idopathic hyperaldosteronism,IHA)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA)原发性肾上腺皮质增生 1%(primary adrenal hyperplasia,PAH)产生醛固酮的肾上腺癌 5cm。肾上腺皮质癌，约1%；可分泌糖皮质激素、雄
4、激素。病理学难明确诊断。远处转移可鉴别。6、产生醛固酮的异位肿瘤：少见1、高血压：主要和早期的表现。一般不呈恶性经过。BP：170/100mmHg左右早期：高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制第二期：高血压、轻度低钾第三期：高血压、严重低钾肌麻痹临床表现2、神经肌肉功能障碍1）肌无力（典型者为周期性麻痹）常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难。诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻。低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重。2）肢端麻木、手足搐溺：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐溺不明显，补钾后加重。3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性
5、 浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；常并发尿路感染。4、心脏表现：1）心电图为低血钾表现：QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升。2）心律失常：期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速。5、IGT：低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低。1）低血钾：多数为持续性低血钾(23mmol/L)。2）高血钠：一般正常高限或略高于正常。3）碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常。4)24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡5)尿液:pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.0101.018)而减低。实验室和其他检查6)尿钾：n正常：当血钾 3.5 mmol/L时，尿
6、钾 25 mmol/24hn肾性失钾:血钾 25 mmol/24h;或者血钾 3.0 mmol/L，尿钾 1.3cm腺瘤nCT：显示直径1cm腺瘤n放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相n肾上腺血管造影:通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量,对诊断价值较大。影像学检查 CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素II降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压。诊断标准必备条件：1）低血钾伴肾性失钾2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋诊断步
7、骤：一、证实原醛症的存在 二、鉴别原醛症的病因1 高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？注意影响血钾水平的因素：n疾病活动程度：严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；病情轻者血钾可正常；n钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高（一）证实原醛症的存在病情不明显者可以做平衡餐试验：方法：普食条件，每日摄入Na+160mmol(相当于NaCl 9.6g)，K+60mmol(相当于KCl 3.6g)共7天。试验第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿K+、Na+、Cl-以及pH。注：1g NaCl 含Na+16.7mmol。平衡餐试验结果1）正常人判断标准：见前述醛固
8、酮测定。2）典型原醛者：血钠正常高值或略高于正常。24h 尿钠160mmol。钾代谢负平衡：血钾 25 mmol/24h CO2CP 正常高值或略高于正常 碱血症 尿液：pH值为中性或偏碱性 适合于原醛病情轻、低血钾不明显者。方法：每日摄钠240mmol/d(约等于NaCl 14.4g),钾60mmol/d(约等于KCl 3.6g),连续7天.结果：原醛症血清钾降低,尿钾增加,血压增高,症状及生化异常加重。高钠试验 2 血、尿Ald增多且不能被抑制n影响血浆Ald的因素很多，基础Ald测定的意义有限。当Ald水平升高时，往往需要做抑制试验。n抑制Ald分泌方法：1）生理盐水输注法：平衡餐试验基
9、础上，卧位，0.9%盐水2000ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆Ald。结果：正常人血浆Ald水平下降；原醛症时无变化。2）Captopril抑制试验：条件同上。方法：口服Captopril 2550mg，卧位2h。服药前后测血浆醛固酮、肾素活性。结果：正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高。原醛者无变化。Ald/PRA比值50有意义。注意事项：血钾3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛症Ald正常)。3)赛庚啶(cyproheptadine)试验：原理:赛庚啶可抑制血清素，阻断其对Ald的兴奋作用。方法：赛庚啶8mg，服药前及后每半小时测血Ald，历时2h。正常：Ald下降30%以上
10、(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%；APA：Ald无变化。3 肾素及血管紧张素II减低且不被兴奋 影响肾素分泌的因素：肾小球内A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素II减低,往往需要做激发试验。试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素II水平升高，原醛症无明显变化。1)速尿加立位试验：n方法：清晨平卧，Frusemide 0.70mg/kg，总量 基础值33%，升辐超过正常人)。原因：对AngII敏感性增强。APA和和IHA的鉴别诊断的鉴别诊断2).非醛固酮所致盐皮质激
11、素过多综合征非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征胆固醇胆固醇醛固酮醛固酮18-羟皮质酮羟皮质酮皮质醇皮质醇11-去氧皮质酮去氧皮质酮（11-DOC）雌二醇雌二醇(E2)雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮雄烯二醇雄烯二醇脱羟表雄酮脱羟表雄酮17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮雌酮雌酮(E1）皮质酮皮质酮皮质醇皮质醇21-去氧皮质醇去氧皮质醇11-去氧皮质醇去氧皮质醇17-羟孕酮羟孕酮孕酮孕酮孕烯醇酮孕烯醇酮212121 11 11 171717 11 11 18低低K+()(2).11-羟化酶缺陷羟化酶缺陷雌激素合成受阻雌激素合成受阻糖皮质激素合成受阻糖皮质激素合成受阻盐皮质激素前体合成亢进盐皮质激素前体合成亢进肾上腺
12、激素合成途径肾上腺激素合成途径3)Liddle综合征 又称假性醛固酮增多症,常染色体显性遗传性疾病。有家族聚集发病现象，人群中发病呈散发性。肾单位远端上皮细胞钠通道ENa+C(endothelial Na+Channel)处于异常激活状态,钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远端小管Na+-K+交换增加，K+排除过多，造成低钾血症。细胞内钾外流，H+进入细胞内，形成代谢性碱中毒。低钾与低镁常同时存在。容量扩张抑制肾小球旁器合成和释放肾素。血浆肾素水平降低、低钾血症使肾小球皮质球状带分泌醛固酮减少。ENa+C对Amiloride（氨氯吡咪）敏感。Amiloride 和Triamterene可以特异
13、性阻断ENa+C，使Na+的重吸收减少，过高血容量和血压下降。低钾血症得以纠正。（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症1).分泌肾素的肿瘤：（1）肾小球旁细胞瘤 （2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤2).继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 (1)恶性高血压 (2)肾动脉狭窄 (3)一侧肾萎缩、结缔组织病(一)手术治疗1.APA：手术摘除醛固酮。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复恢复正常；术后BP 轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因为长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药。2.原发性肾上腺增生者，肾上
14、腺大部切除或单侧肾上腺切除术。治治 疗疗(二)药物治疗（1）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄。用法：50mg tid（2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合。用法：120240mg/24h,血钾于12周、血压48周内恢复正常。副作用：阻断睾酮合成（3）钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩。（4）糖皮质激素：对GRA有效 用法：DXM 0.52mg/d。34周后有效。（5）赛庚啶：针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用。用法：20mg tid复习思考题1原发性醛固酮增多症的主要病因、病理生理要点。2原发性醛固酮增多症的诊断、鉴别诊断和治疗原则。3原发性醛固酮增多症的实验室检查及特殊试验。