提高透析患者的生活质量.ppt

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1、（八）提高透析患者的生活质量（,000）110,617Renji Hospital,2000 上海地区腹透人群增长情况(图)Renji Hospital,2000Renji Hospital,2000 如何提高透析患者的生活质量？Renji Hospital,2000Health A state of complete physical,psychological and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.World Health Organization,1958Renji Hospita

2、l,2000生活质量的评定（1）36-Item MOS-Short Form Health Survey(SF-36)Kidney Disease Quality of life(KDQOLTM)EuroQol(EQ-5D)Renji Hospital,2000生活质量评定（2）Beck Depression Inventory(BDI)Depressive symptoms Illness Effects Questionaire(IEQ)Perception of illness effects Multidimensional Scale of Perceived Social Supp

3、ort(MSP)Social support Satisfaction With Life Scale(SWLS)Satisfaction with life Karnofsky Scale Objective fuctioningRenji Hospital,2000 在CRI和HD患者中生活质量的比较变量 CRI(50)HD(99)BDI 8.0 7.0 10.1 8.3*CDI 4.1 4.1 5.6 5.3MSP 16.3 4.1 22.4 4.2*IEQ 37.9 24.7 60.6 2.9*Karnofsky 86.9 14.7 72.3 16.1*SWLS 22.8 8.4 23

4、.2 7.6*P0.01Shidler NR.Am J Kidney Dis 98Renji Hospital,2000透析前的尿毒症患者与普通人群的生活质量的比较 表现正常的百分比 普通人群 血透前 腹透前(n=750)(n=152)(n=149)Mobility(%)95.1 28.3a 50.3a bSelf care(%)96.7 73.8a 85.7a bUsual activities(%)85.8 23.1a 29.9aPain/discomfort(%)68.0 37.0a 48.3aAnxiety/Depression(%)83.6 55.9a 67.3aValuation

5、of won health 85.3 55.7a 58.6a(0-100)a 与普通人群相比 P0.05 b 与血透前人群比较 P0.05Korevaar JC.PDI,2000Renji Hospital,2000Merkus MP.Am J Kidney Dis,1997Merkus MP.KI,1999Merkus MP.KI,1999我国与加拿大血透患者生活质量的比较 我国HD 加拿大HDAffect Score 50.396.86 51.9 7.27Life satisfaction 5.12 1.61 4.90 1.21General affect 4.81 1.88 5.10 1

6、.21Well-being 10.4 3.11 10.6 4.84 karnofsky activity score 2.19 0.64 2.30 1.21Objective quality of life 7.35 1.64 8.10 1.21*P0.01Wang M.Hongkong J Neph,2000Renji Hospital,2000与透析患者生活质量相关的因素 适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者选择与教育Renji Hospital,20001997年DOQI准则 Krt/V0.8g/kg/d,SGA 示营养良好2.无尿毒症症状和体征Renji Ho

7、spital,2000透析开始的临床准则 慢性肾衰的早期转诊 Scr200mol/L 肾功能的准确测定 Ccr30ml/min的处理 每三月进行肾功能评估 以SGA或NPNA评估患者营养状态 透析开始 GFR6ml/min,应透析 GFR12ml/min 伴尿毒症症状或营养不良,应透析 GFR12ml/min 不伴尿毒症症状或营养不良,加强随访 Churchill DN.JASN 99Renji Hospital,2000透前随访对ESRD患者住院率、费用、死亡率的影响随访时间 住院时间 费用 死亡（天）ER(4月)9$44981 6%LR(1月)30$23633 19%Campbell JD

8、.Dial Transplant.1989Renji Hospital,2000透析初始月的残肾功能 对患者生存率的影响 RRF 2 年生存率 2ml/min 81%2ml/min 100%*P0.05姚强 钱家麒,等。中华内科 99Renji Hospital,2000Chung SH.PDI,2000早期转诊对腹透患者心理状态的影响 透前进行规律性 肾科门诊百分比*抑郁组(16 人)58.2%非抑郁组(27 人)85.7%*透前肾科门诊随访3月Renji Hospital,2000适时透析的优点 患者生存率的提高 饮食摄入增加，保证营养状态 充分的透前准备和病人教育 住院时间缩短、费用低

9、避免机体严重的 代谢紊乱 心理状态较健康Renji Hospital,2000与透析患者生活质量相关的因素 适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者教育Renji Hospital,2000透析充分性的概念 清除一定的毒素 清除过多的水分 维持水、电解质和酸碱平衡 不发生心血管意外等并发症Renji Hospital,2000许多研究表明：透析充分性是预示患者生存率的重要指标。Renji Hospital,2000Expected 2-year patient survival according to sustained weekly Kt/V and CcrKt/V

10、survival(%)Ccr survival(%)2.3 81 95 86 2.1 78 80 81 1.9 74 70 78 1.7 71 55 72 1.5 66 40 65Churchill DN JASN,96Renji Hospital,2000Relationship between solute clearance and relative risk of death(CANUSA)relative mortality risk Kt/V 0.1/wk 5%Ccr 5L/wk/1.73m2 7%Churchill DN,JASN,96Renji Hospital,2000 CS

11、N标准 1998（CAPD，APD）高及高平均转运 Kt/V2.0/wk Ccr60L/wk/1.73m2低及低平均转运 Ccr50L/wk/1.73m2v不能接受 Kt/V1.7/wk Ccr50L/wk 目前透析充分性标准JASN,1999Renji Hospital,2000不同Kt/V组的2年生存率比较P0.05（天 数）姚强 钱家麒 等,待发表 2000Renji Hospital,2000不同Kt/V组的2年技术存活率比较（天 数）P0.05姚强 钱家麒等.待发表 2000Renji Hospital,2000与国外资料相一致：我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7,Ccr不

12、应低50L/wk/1.73m2。但是否要达到 Kt/V2.0，Ccr60L/wk/1.73m2 还希望有更长期更大样本探讨。Renji Hospital,2000 透析充分性是否也是反映患者生活质量的重要指标呢?Renji Hospital,2000有研究报道:许多因素影响患者的生活质许多因素影响患者的生活质量量,包括治疗方式和透析充分性包括治疗方式和透析充分性.Blagg CR.Am J Kidney Dis,1994Renji Hospital,2000 但另有多项研究并未发现透析充分性指标(Kt/V和Ccr)与生活质量之间存在相关性.Merkus,MP.KI,1999Morton,AR.

13、ASAIO,1996Merkus,MP.Am J Kidney Dis,1997Renji Hospital,2000 在腹透患者中透析充分性与预后之间的关系Variable Poor Outcome(%)Total creatinine appearance52(mmol/wk/1.73m2)1452(mmol/wk/1.73m2)43*Dialysis creatinine appearance30(mmol/wk/1.73m2)1430(mmol/wk/1.73m2)40*P0.01Merkus MP.Am J Kidney Dis,2000Renji Hospital,2000有人认为

14、:小分子溶质的量的清除可能比清除率参数更能反映生活质量的状况.Merkus MP.Am J Kidney Dis,2000Renji Hospital,2000Renji Hospital,2000 由尿毒症患者与普通人群生活质量比较存在显著差异，可以推测残肾功能在维持肾衰患者生活质量中的作用。不同程度肾衰患者生活质量的比较变量 CRF CRIScr(mg/dl)5.4 3.4 3.5 2.1*IEQ 72.1 10.5 37.8 24.7*BDI 14.1 10.4 8.0 7.0*CDI 8.0 7.9 4.1 4.1*P0.05*P0.01*P0.001Shidler NR.Am J K

15、idney Dis 98Renji Hospital,2000多元Logistic回归分析表明：rGFR 2.5ml/min/1.73m2比高于此值的患者有更差的预后*（P=0.02），但经过校正后其预示危险比例的作用有所降低（P=0.07）.*生活质量为预后判断指标之一Merkus,MP.Am J Kidney Dis,2000Renji Hospital,2000与透析患者生活质量相关的因素 适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者教育Renji Hospital,2000多项研究表明*：血色素水平低的患者生活质量较差。*Evans RW.N Engl J Med.1

16、985*Bremer BA.Am J Kidney Dis,1989*Auer BA.PDI,1992Renji Hospital,2000贫血与生活质量（SF-36）的相关性 Pearsons correlation Physical functioning 0.17*Social functioning 0.18*Role-functioning physical 0.12 Role-functioning emotional 0.15*Mental health 0.18*vitality 0.15*bodily pain 0.14*P0.05Merkus MP.AM J Kidney

17、Dis,97Renji Hospital,2000许多研究表明 营养状态是预示患者生存率及生活质量的重要指标 Renji Hospital,2000Lowrie.Semin Dial,97ESRD 患者营养不良指数 Salb4.0g/L Tf200mg/dl IGF-1200mg/ml Pre-Alb30mg/dl或明显下降 体重持续下降或理想体重 85%皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常 BIA和 DEXA测定显示 LBM降低 每日蛋白质摄入减少,PCR1.0g/kg/dRenji Hospital,2000营养状态与生活质量(SF-36)的相关性 Pearsons correlation

18、 sAlb nPNAPhysical functioning 0.21*0.38*Vitality 0.20*Merkus MP,Am J Kidney Dis 97Renji Hospital,2000多元Logistic回归分析表明 血清白蛋白30g/dl的患者比高于此值者预后更差*（P=0.01）。*生活质量为预后判断指标之一Merkus,MP.Am J Kidney Dis,2000Renji Hospital,2000合并症与生活质量(SF-36)的相关性 Pearsons correlation Physical functioning-0.44*Social functionin

19、g-0.12 Role-functioning physical-0.17*Role-functioning emotional-0.22 Mental health-0.13*Vitality 0.19 Bodily pain-0.21 General health perceptions-0.23*P0.05Merkus MP.Am J Kidney Dis 97Renji Hospital,2000与透析患者生活质量相关的因素 适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者教育Renji Hospital,2000我国与美国血透患者心理失衡百分比 我国HD 美国HDAnx

20、iety 15.3%5.5%*Depression 12%10%*P0.01Wang M.Hongkong Journal of Nephrology 00Renji Hospital,2000仁济资料表明:在腹透中有37.2%的患者处于不同程度的抑郁状态Renji Hospital,2000抑郁状态的危害性 兴趣下降 腹透操作不规范 食欲减退 营养不良 睡眠不佳 血压难以控制 自信心减退 就业率降低 绝望 自杀率上升Renji Hospital,2000抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较 营养不良%nPCR sAlb Kt/V(SGA)(g/kg/d)(g/L)(/周)抑郁组 62%0.9

21、0.2 33.6 6.6 1.7 0.4(n=16)非抑郁组 4.3%1.1 0.2 36.6 3.4 2.1 0.5(n=27)P值 0.01 0.07 0.08 0.04姚强 钱家麒等.待发表,2000Renji Hospital,2000抑郁组与非抑郁组间感染率、顺应性和就业率的比较 腹腔感染率 不顺应性比例 就业率（次/病人月）（%）（%）抑郁组 0.048 53.3 0(n=16)非抑郁组 0.016 7.7 22.2(n=27)P值 0.05 0.05Renji Hospital,2000姚强 钱家麒等.待发表,2000与透析患者生活质量相关的因素 适时透析 充分透析与残肾功能的保

22、护 减少并发症 心理健康 患者教育Renji Hospital,2000 良好的透前教育可使患者对不同的透析方式有全面了解以便与医师共同作出最适合的透析方式的选择.患者对重大问题的参与,可使其积极主动地配合整个治疗过程.Renji Hospital,2000透前教育对治疗方式选择的影响 教育 未教育国家 选PD 选HD 选PD 选HD 法国 7 5 12 130德国 15 51 6 99意大利 19 17 29 39日本 28 13 101 604西班牙 10 23 16 146美国 9 14 84 309总数 88 123 248 1327百分比 42%58%16%84%Williams J.1999,Shanghai 腹透与血透患者的就业率比较 Merkus MP,Am J Kidney Dis,97 Powe N.1997 Julius M.Arch Intern Med,89 Renji Hospital,2000小 结 透析患者的生活质量问题应当受到重视 提高透析患者的生活质量可从适时透析、保护残肾功能及充分透析、减少并发症及心理健康等着手。Renji Hospital,2000