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1、 南方医科大学 2007级硕士学位论文 全程护理干预提高糖尿病患者专科知识及生活质量 的效果评价 Evaluation of the Nurse Case Management on Improving Related Knowledge and Quality of Life of Mid- Elderly Diabetes Patients 课题来源：广东省人民医院院级课题 Y03086 2010年 04月 16日广 州专 业 名 称 护理 学 位 申 请 人 李华 指 导 教 师 李亚洁 教授 答辩委员会主席 刘雪琴 主任护师 答辩委员会成员 陈伟菊 主任护师 张莉 主任护师 蓝宇涛 副
2、教授 李亚洁 教授 蔡文智 主任护师 论 文 评 阅 人 陈伟菊 主任护师 张莉 主任护师 蔡文智 主任护师 全程护理干预提高中老年糖尿病患者专科 知识及生活质量的效果评价 硕士研究生：李华 指导老师：李亚洁 摘要 目的： 糖尿病 （ Diabetes Mellitus， DM)是一种慢性终身性疾病，晚期并发症严重 地危害着人们的身心健康。中老年人患病率高，病程长，如血糖控制不理想， 容易发生心、脑、肾、眼、大血管和周围神经病变等多种并发症，常导致他们 晚期肾病、下肢截肢和致盲等，严重影响糖尿病患者的生存质量。我国糖尿病 患者（特别是老年患者）对糖尿病的基本知识、检查治疗及自我照顾的知识普 遍
3、缺乏了解且遵医行为不佳，住院期间血糖控制良好，出院后由于缺乏专业人 员的监督和指导以及老年人的自律性不高，常导致血糖控制不良，致使过早出 现慢性并发症而影响生活质量。因此，对中老年糖尿病患者的管理不应停留于 住院时的干预， .还应延伸到院外。 _ 本课题对中老年糖尿病患者实施住院一家庭一护士门诊的全程护理干预， 创新性的将课题组的患者转到糖尿病专科护士门诊进行延续性护理干 预。探讨 中老年糖尿病患者有效、可行及科学的管理模式，以达到提高院外患者的遵医 依从性，延缓其慢性并发症发生，真正提高其生存质量的目的。 方法： 本课题采用随机、对照法对符合研究标准的中老年糖尿病患者进行三阶段 住院一家庭一
4、专科护士门诊的全程护理干预。 1. 住院期间护理干预 2004年 7月 2006年 12月入住广东省人民医院干部病区内分泌科及肾内科 的糖尿病患者 236例，将符合纳入标准的 82例患者进行糖尿病知识基线调查及 健康教育效果自身对照并实施护理干预。 82例患者中男性 49例，女性 33例， 年龄 45 85岁 ，平均年龄 66 9.84岁。 1.1应用自行设计的糖尿病知识问卷调查表，于入院时、出院前对 82例符合纳 入标准但未入组的患者发放相同的问卷进行糖尿病相关知识的基线调查；住院 期间根据护士对患者的评估和问卷调查的结果，对 82例患者全部实施分层级分 阶段的个体化糖尿病专科知识教育；了解
5、患者在住院期间经过护士干预后对糖 尿病相关知识的掌握情况，以评价健康教育的效果。共发放问卷 164份，回收 有效问卷 164份。问卷调查表共有 6个维度：糖尿病饮食、运动、药物治疗、 自我监测、并发症、糖尿病足预防，每一维度包括 2-5个条目。每一条目下设 1-8个子项目，每个维度分为了解、部分了解、不了解 3个等级，采用单项或多 项选择法。了解：对每一个条目都清楚；部分了解：对 15个条目清楚；不了 解：对所有条目都不清楚。 1.2 生活质量量表 （ The medical outcomes study 36-item short-form health survey SF-36)调查糖尿病
6、是慢性终身性疾病，复杂的生活方式及长期用药治疗会影 响患者的生活质量，为了了解中老年糖尿病患者的生活质量，本研究选用经过 国内信度和效度测定适应于 2型糖尿病患者的中文版 SF-36量表，对 82例未入 组的患者进行基线调查，以了解患者患病后其生活质量的变化。调查时间：入 院时，护士对患者发放 SF-36量表，共 82份，回收 82份。 SF-36量表含 8个维 度，每个维度含 2 10个条目共 36个条目，分别属于 “ 生理健康 ” 和 “ 精神健 康 ” 两大类，这 8个维度是 :躯体健康 (Physical fimctioningPF)， 社会功能 （ Social fimctionin
7、g， SF)， 躯体角色功能 （ RolePhysical， RP)， 躯体疼痛 （ BodilyPain， BP)， 心理健 康 （ Mental Health， MH)， 情绪角色功能 （ RoleEmotional， RE)， 精力 （ Vitality， Vt)， 总体健康 (General Health， GH)。 另一项健康变化指标 (Health Target， HT)用于评价过去一年健康状况总体变化。 纳入标准：根据 1999年世界卫生组织 （ World Health Organization， WHO) 糖尿病诊断标准已确诊为 2型糖尿病的患者，年龄 45岁以上、 85岁以
8、下，小学 以上文化程度，居住地为广州市内。 排除标准：严重心血管疾患、老年性痴呆、严重脑出血或脑梗塞、肾病综 合症、文盲等。 以上二项的调查方法：由经过统一培训的护士进行调查，统一指导语。被 调查者自行填写问卷，阅读有困难或不理解问卷内容者，咨询护士理解后再填 写。 2. 家庭护理干预 住院期间符合研究标准的 82例患者出院后由于种种原因，如变更居住地， 并发了严重的并发症如脑出血等被剔除出组或自动退组，最后完成全程实验的 患者只有 60例； 60例患者其中男 49例，女 11例，年龄 45 85岁，平均年龄 65 10.417 岁。 方法：将 60例患者随机分为两组 ，实验组与对照组各 30
9、例。出院后对照组 的患者按自己的生活方式进行自我管理；实验组患者在出院后即开展家庭护理 干预：护士每周电话随访 1次，每月上门随访 1次，定期专科门诊随访。电话 随访内容：患者在家服药、饮食、运动、自我监测血糖及足部情况，了解患者 血糖控制的情况等；上门随访内容：除电话随访内容外，还了解患者的家居条 件，家人支持和配合情况，检查其储存在家的药物是否过期，让患者当面演示 测微量血糖或注射胰岛素的操作等，发现问题及时纠正，对那些尚未购买微量 血糖仪的患者，为其测量血糖。患者出院后平均 1.2年， 再对两组患者发放 SF-36 量表 60份，回收有效量表 60份。 3. 专科护士门诊的护理干预 20
10、06年 12月课题组 60例患者有 42例转至专科护士门诊进行延续性护理干预。 3.1方法：专科护士门诊的专科护士于患者初诊评估后、约随诊 1.5年后发放糖 尿病相关知识问卷进行调查，随诊约 1.5年后同时发放 SF-36量表。糖尿病相 in 关知识问卷及 SF-36量表的内容同前，糖尿病知识发放问卷 84份，回收有效问 卷 84份；SF-36量表发放 42份，回收 42份。门诊专科护士对 42例患者的病情 重新进行整体评估，根据评估及问卷调查的结果，针对性地对患者进行个体化 的健康指导；发现患者用药不正确或血糖控制不稳定者，转介到专科医生门诊， 发现患者血糖过高或并发症严重的，则建议其入院治
11、疗。 3.2统计学方法：应用 SPSS13.0统计软件建立数据库，进行数据录入、统计和 分析。采用的统计方法包括独立样本 T检验 （ Independent Sample T Test)， 配对 样本 T检验 （ Paired-Sample T Test)， 配对样本秩检验，两独立样本秩和检验， 检验水准 a=0.05。 结果： 1. 82例患者住院期间糖尿病相关知识自身对照调查结果显示：健康教育前后比 较 6项知识经配对秩检验，其 P0.05; (2)干预 1.2年后两组患 者 8个维度项目与住院时比较 PF、 RP、 BP、 RE有显著提高， P0. 05。说明患者在住院期间接受了个体化的
12、健康教育后，对糖尿病知识的掌 握比较牢固，护士实施的分层级分阶段的个体化健康教育效果显著。 3.2专科护士门诊干预前后患者对糖尿病知识调查结果 42例患者对糖尿病相 关知识的了解与门诊干预前的比较有统计学差异，经配对秩检验其 P值均小于 0. 05.其中，饮食与糖尿病足预防的 P=0. 001,运动、药物、并发症及自我监测 的 P0.05) between the experimental and control group before implementing home care during hospitalization. (2) One year and two months aft
13、er intervention, there was statistical significance in PF, PR, BP, RE dimensions of SF-36(P0.05). This showed that effect of the staged hierarchical individual health education for elderly DM patients was remarkable, and they firmly mastered related DM knowledge. 3.2 Findings of investigation in pat
14、ients9 master of related knowledge before and after intervention by out-patient specialist nurse 42 cases of DM patients were offered intervention by out-patient specialist nurse. There were statistical significance in dimensions of diet, diabetic foot, exercise, medication, complication and glucose
15、 self-monitoring between 1.5 years after intervention by nurse specialist and before intervention (p0.05),基线一致，具有可比性。结果见表 2。 2.3讨论 2. 3.1饮食知识了解情况分析 2. 3.1.1.分层级分阶段教育的效果评价从表 1可看到：患者在健康教育前对 饮食的了解率只有 13. 4%，部分了解也达不到一半。饮食治疗是糖尿病综合治疗 五驾马车（健康教育、饮食、运动、药物、自我监测）中最基本的治疗方法， 凡是到医院就诊的糖尿病患者，医护人员必对其进行过饮食知识的指导，但调 查结
16、果却令人担忧；这些患者住院期间经过护士分层级分阶段的教育后，对饮 食知识的了解大幅度提高，对饮食知识的了解比原来提高了 42%, Z=-7. 598， P=0. 000,有统计学差异。由此可见，住院期间护士提供的健康教育能提高患者 表 2住院期间 82例患者干预前的生活质量 项目 n 对照组 (i s) 实验组 t P PF 30 22.77士 4.56 23.67 士 3.27 -0.878 0.384 RP 30 5.37土 1,45 5.531.55 -0.43 0.668 BP 30 4.93 土 2,03 4.63 士 2.19 0.55 0.584 GH 30 16.13 士 2.
17、01 15.87 土 2.01 0.513 0.61 VT 30 15.63 士 2.99 14.93 土 2.49 0.983 0.33 SF 30 6.33 土 1.49 6.101.77 1.261 0.212 RE 30 4.27 士 1.28 4.77土 1.13 -1.597 0.116 MH 30 21.53 士 3.27 19.904.49 1.609 0.113 HT 30 3.470.89 3.330.84 0.592 0.556 对饮食知识的了解，说明为糖尿病患者采用分层级分阶段的健康教育方法效果 是显著的。 2. 3.1. 2饮食指导要点饮食是糖尿病的基本治疗方法，是控
18、制血糖和减轻症 状的重要途径。老年患者由于年龄的差异，他们对糖尿病的认知和理解的水平 参差不齐，有许多人对饮食存在很多误区，因此，指导糖尿病患者饮食前必需 先评估患者对饮食的了解及愿意接受饮食指导的程度，再根据患者的个体差异 提供个体化的指导，教育宜少量多次或反复进行。饮食指导总的原则是控制饮 食的总热量，热量供给根据患者的病情、年龄、身高、体重、血糖、劳动强度 和有无并发症而确定，提倡少量多餐以有效降低餐后血糖高峰 17;患者的饮食 大部分时 间由家人负责烹饪，因此，家属掌握糖尿病饮食知识特别重要，他们 只有掌握足够的饮食知识并积极参与饮食控制的治疗中，才能有效地帮助患者 养成科学、规律的饮
19、食习惯，以建立起平衡的膳食，保证基本生理需要和营养 摄入，从而达到理想的代谢控制 18。 2. 3. 2运动知识了解情况分析 2.3.2.1结果分析表 1显示，患者对运动相关知识的了解只有 1.2%，不了解 达 64. 6%。由此可见，糖尿病患者对运动知识的了解非常缺乏。住院期间经过护 士有效的教育后，患者对运动知识的了解显著提高， Z=-8.173, P=0. 000,前后 比较有统计学差异。在调查中了解到：患者对运动的作用、运动时间、运动种 类等不太了解，许多人从没听说“ 运动处方 ” ，更不了解处方的内涵。平时进行 运动是根据自己的爱好和习惯进行的，只是一种随机性的运动，不清楚哪些项 目
20、是有氧运动，哪些是耗氧运动？也不清楚运动的时机及持续时间多长才能达 到治疗效果 U9。鉴于以上情况，要让患者了解并自觉地进行运动首先应对患者 进行糖尿病运动知识的指导，使他们充分认识到运动的好处，同时，为他们制 定个体化的运动处方，督促他们自觉地进行规律、长期的有氧运动，这样对患 者的 血糖控制，减缓慢性并发症的发生都有重要的临床意义。 2. 3. 2. 2运动处方的制定及相关知识指导要点运动处方是由美国生理学家卡 波维奇首先提出的，是指符合个人状况所制定的运动方案， 1969年被 WHO正 式采用 “ 运动处方 ”这一术语 2 。运动处方包括运动的种类、时间、频率和强 度，制定运动处方最好与
21、患者一起，根据患者的病情、体质、对运动的爱好等 多方因素，制定符合患者目前身体状况的安全、有效、规范、可行的科学运动 处方 21。运动处方制定后，督促患者按计划进行，定期反馈，不断修改以达到 最适合患者的运 动形式和运动量。同时，还需指导患者运动前、中、后的注意 事项，以免发生低血糖而导致意外的发生。 2.3.3药物知识了解情况分析 2. 3. 3.1结果分析表 1显示，糖尿病患者对降糖药物相关知识的了解率只有 1.2%,部分了解 19. 5%,不了解高达 79. 3%。调查结果发人深思，虽然许多患者 都在服用降糖药物，但能真正清楚降糖药物相关知识的人却很少，他们只是盲 目地执行医嘱，也不会自
22、我跟进用药后的效果。经过护士的指导，患者对降糖 药物的了解大幅度提高，由原来的1.2%提高到 54.9%，秩和检验 Z=_8. 025， 尸 =0.000,教育前后比较有统计学差异。 2. 3. 3. 2降糖药物指导 2. 3. 3. 2.1 口服药物指导要点大部分 2型糖尿病患者需要终身服药治疗，由 于服用药物的种类多，服用时间复杂 （ 有餐前、餐中、餐后服用），因此，在执 行过程中，许多患者的服药依从性不高，影响治疗效果。有调查显示：患者在 用药的过程中，有 /有过不按医嘱及时、及量服药，或不经医生同意私自换药、 停药、不服药等不依从用药的患者占 67%，由于服药时间长而导致服药依从性下
23、降者占 10%22。由此可见，对糖尿病患者进行服药指导时必需强调按医嘱用药的 重要性和必要性，使他们从思想上重视和认识到用药依从性与疾病控制的直接 关系，以提高遵医依从性。指导要点是口服药物的种类、不同种类药物的特点、 服用时间、剂量、注意事项及不良反应，以及出现低血糖的症状和处理方法等。 2. 3. 3. 2. 2注射胰岛素指导要点在应用口服降糖药物效果欠佳、患者病情危 重、需进行强化治疗时均会选择注射胰岛素进行治疗，胰岛素治疗己成为控制 2 型糖尿病患者病情，减少并发症发生的有效手段。注射胰岛素治疗的患者，特 别是初次注射 胰岛素的患者，会产生焦虑、恐惧的心理和抵触情绪，长期注射 胰岛素的
24、患者则产生厌倦、担心的心理，存在 “ 心理性胰岛素抵抗 ” ，这种抵抗 情绪严重影响胰岛素治疗方案的实施，最终影响患者血糖的控制，导致并发症 的发生 23，因此，为患者进行胰岛素注射前，必需做好患者的思想工作，让其 以轻松、坚定的心理开始胰岛素的治疗；同时，指导胰岛素的保存方法、正确 的注射部位、注射方法、低血糖的处理等相关知识，使用胰岛素笔注射的患者 还需手把手地教会其注射方法、笔的保存及胰岛素更换方法等 24;对于年龄大、 眼睛视物不清、动作 不便的患者，应指导家属掌握注射胰岛素的方法。在应用 胰岛素治疗过程中，家庭支持系统非常重要，家属的积极参与不仅能给患者心 理安慰，让其坚持注射胰岛素
25、治疗，还可以帮助患者摆脱生活和心理压力，更 好地控制血糖，减缓慢性并发症的发生 25。 2.3.4自我监测知识了解情况分析及指导要点表 1可见，健康教育前患者对 自我监测内容了解为零，不了解高达 80. 5%,说明患者平时除了服药治疗外，很 少关注自己应该怎样做才能有效地控制血糖。住院期间经护士教育后，患者自 我监测的了解率提高到 40. 2%，教育效果显著。近 10年的临床实践证明，自我 监测（特别是血糖的监测 ） 是糖尿病患者管理的有效方法之一，它有利于治疗 方案的调整，有利于血糖的控制，有益于患者的自我保健和生活方式的干预 。 自我监测重点指导患者进行血糖、尿糖及足部的监测。指导患者设立
26、一本记录 本，将每次监测血糖、尿糖的时间及结果做好记录，看病时带给医生参考，指 导微量血糖采血的方法及注意事项，定期检测仪器、检查血糖试纸是否过期、 受潮等，以保证监测结果的准确性。 2. 3. 5并发症知识了解情况分析及指导要点表 1结果显示，健康教育前患者对 糖尿病并发症的了解率为零 ，部分了解为 40. 2%，不了解为 59.8%。可见患者对 糖尿病并发症的关注不多，更不懂应怎样预防，经护士有效的教育后，患者对 并发症知识的了解提高了 57. 3%，前后比较有统计学差异。有资料显示，除血糖 升高会导致并发症发生外，年龄大、病程长、高甘油三脂、高糖化血红蛋白均 可导致并发症的发生 27。因
27、此，对糖尿病患者进行并发症相关知识的健康教育 尤显重要和必要。指导要点：反复多次对患者进行教育，让患者掌握糖尿病急 性及慢性并发症的相关知识，预防的方法等，让患者自觉地按医嘱用药，养成 良好的生活习惯和行 为习惯，定期复诊和检查。美国糖尿病控制与并发症试验 (Diabetes Control and Complication Test, DCCT)初步研究发现，良好的足部护 理行为可以有效降低糖尿病足的发生率和截肢率 28，有研究显示，长期的教育 能提高患者遵医依从性，长期的跟踪观察可提高患者的自我管理能力 29。 2.3.6糖尿病足预防知识了解情况分析及指导要点表 1可见，健康教育前患 者对
28、足部预防知识的了解率为 21. 9%，不了解高达 70%。虽然糖尿病足的致残率 很高并严重影响患者的生活质量，但患者对它 的重视程度远远不够，因此，必 需强化患者对足部护理的重视并落实在行动中，切实做好糖尿病足的预防以减 少糖尿病足的发生和发展。指导要点：讲解糖尿病足相关知识，特别是让患者 了解引起糖尿病足的三大病因：神经病变、血管缺血性病变、细菌感染 3 ，让 患者从源头做好预防，真正防止糖尿病足的发生；重点指导患者学会选择合适 的鞋和袜子，学会足部的检查方法及相应的保健知识等，有研究显示，鞋袜穿 着不当而引起了 21-33%糖尿病足溃疡的发生， 85%糖尿病患者的截肢起源于足溃 疡 31，
29、由此可见糖尿病足预防的的重要性。 2. 3. 7生活质量量表结果分析从表 2可见，实验组与对照组两组患者家庭干 预前的 8个维度比较均无统计学差异，办 0.05; HT的 0.05,说明两组患者总 的健康情况与前一年比较无差别，说明两组患者在家庭干预前其生活质量没有 差异，基线一致，具有可比性。 2.3.8相关数据调查结果在调查中发现：患者（特别是老年患者）对数字不 敏感。血糖的正常值、低血糖值这么重要的数字，患者的了解率只有 13.4%和 9.8%。针对这种情况，我们对不同的个体给予不同的教育方法：对记忆力好的 患者，我们将重点内容指导后，将 科室自编的糖尿病防治知识资料手册交 给他们阅读，
30、以加深对知识的了解；对记忆力差的患者，我们每次教育的量和 内容都不多，每次只针对一个内容进行，有时还反复讲解、反复强调，有时让 家属一起参与。经过反复教育，患者在出院前对血糖的正常值、低血糖值的正 确率分别提高到 81. 7%和 85. 4 %，正常糖化血红蛋白值也由原来的 1. 2%提升到 教育后的 73.4%。对老年糖尿病患者实施教育需反复进行才能起到应有的效果。 2.3.9重视与患者的初次接触我们在教育时发现部分患者开始时对护士存在 着一定的偏见或不信任，如不消除误会，将影响健康教育的效果，因此，在与 患者初次交谈时注意讲话的技巧，先从闲聊开始，营造一种和谐的气氛，使用 亲切友好、通俗易
31、懂的语言，聆听患者时不随便打断，适 提问，不让患者感 觉紧张、尴尬，避开隐私、忌讳的问题，以取得患者信任才能收集到准确的信 息，也为以后实施健康教育打下良好的基础。 2.3.10正确的健康教育方法至关重要在糖尿病综合治疗五驾马车治疗措施 中，健康教育是排在第一位的治疗手段，可见它在糖尿病治疗中越来越受到医 护人员的重视 32，选择正确的健康教育方法才 能收到预期效果 33。针对患者的 个性差异制定个体化教育计划是取得最佳效果的关键，而分阶段、分层次实施 教育是最重要的环节，教育时不应将所有的知识一次性地灌输给患者，而应根 据患者的实际情况分次、分量进行，才能收到预期效果 34。 2.3.11反
32、馈反馈是评价患者对知识了解程度和健康教育目的是否达到的最直 接方法。在健康教育过程中，我们采用 3种反馈方法：患者自我评价、护士长 或责任护士评价、问卷调查。前 2种在患者实施教育后 2 5d进行，发现患者对 知识了解不理想，马上予纠正或反复教育，后 1种在患者出院前进行。反馈是 健康教育中不可缺少的一环 34。 2.3.12家庭的支持不容忽视在健康教育中我们发现，家属参与或积极支持， 是健康教育取得最佳效果的有力保障，特别是年老、记忆力差、已有慢性并发 症的患者，家属的支持尤为重要。良好的家庭支持系统能促进患者更好地配合 治疗和护理，使患者改善不良的生活方式，提高患者的自我管理能力，有利于
33、疾病的康复 t35。 2. 3.13重视患者生活方式在调查中发现， 82例糖尿病患 者的生活方式或多 或少地存在着不良的习惯：如有些人喜欢吃甜食、抽烟、喝酒，有些人随意加 餐，特别是刚诊断的患者对饮食知识的了解甚少；有一半的人不喜欢运动等， 这些不良的生活方式使得患者血糖控制不理想而导致并发症的发生。糖尿病并 发症的发生和发展与人们的生活方式有着密切关系，不良的生活方式会加快其 发生发展，改变不良的生活方式对延缓糖尿病慢性并发症有着重要的意义 36。 第三章家庭护理干预 3.1对象与方法 3.1.1研究对象 住院期间符合纳入标准的患者 82例， 出院后因各种原因如变更居住地，并 发了严重的并发
34、症如脑出血等被剔除出组，有些是患者要求退组，退出实验的 共 22例，最后完成全程实验的患者只有 60例。 60例患者中男性 49例，女性 11例，年龄 45 85岁，平均年龄 6510.511岁，小学文化程度 8例，中学及中 专 25例，大专以上 27例。 3.1. 2研究方法 60例患者随机分为二组：实验组与对照组各 30例。 3.1.2.1. 家庭护理干预 患者出院后的干预：对照组患者按自己的生活方式进行自我管理 ； 实验组 患者在出院后护士即开展家庭护理干预：护士每周电话随访 1次，每 1-2个月 上门随访 1次，定期专科医生门诊随访。电话随访的内容：了解患者在家服药、 饮食、运动、自我
35、监测情况，了解患者血糖控制的情况等；上门随访的内容： 除电话随访的内容外，还了解患者的家居条件，家人支持和配合情况，检查患 者储存在家的药物是否过期，让患者当面演示测微量血糖或注射胰岛素的操作 等（重点检查患者血糖监测登记本 )，发现问题及时纠正，对那些尚未购买微量 血糖仪的患者，为其测量血糖，发现患者血糖控制不理想，建议患者住院治疗 ; 门诊随访在 2006年 12月前，护士根据病情通知患者定期到专科医生的门诊复 诊，主要是监 控血糖和调整用药； 2006年 12月后转到糖尿病专科护士门诊进行 延续性护理干预。 3.1.2.2 SF-36量表调查 患者出院后平均 1. 2年，再对二组患者发放
36、 SF-36量表 60份，回收有效量表 60份，有效率 100%。 3.1.2.3统计学方法采用 SPSS13.0统计软件进行分析，生活质量得分采用 配对样本 T检验，检验水准为 a=0.05。 3.2结果 应用配对样本 T检验对实验组与对照组家庭干预 1.2年后生活质量进行统计 分析，结果显示家庭干预后 5个项目比干预前有统计学意义， K0. 001，具体结 果见表 3。 3.3讨论 3.3.1实验组与对照组患者干预后的比较表 3显示，家庭干预 1.2年后，实验 组患者的生活质量与对照组相比 PF、 RP、 BP、 RE有显著提高， P=0.000,两组 比较有统计学差异；GH、 VT、 S
37、F、 MH没有统计学差异，户 0.05,说明两组患 者在住院期间经过护士有效的健康教育后均能较好地关注自己的心理健康及身 体健康；两组比较 HT的 =0.000,表示实验组患者总的健康状况比前一年有进 步。出院后对患者进行家庭护理干预能增加他们对自身健康的重视，能提高患 者遵医依从性，能有效提高患者生活质量。 3.3.2进行生活质量调查的必要性糖尿病是世界上四大慢性病之一，其发病 率高、并发症多， 2型糖尿病的危害主要是晚期并发症引起的致残和早死， 晚期 并发症的发生是决定糖尿病患者生活质量的重要因素之一 37。糖尿病的两个主 要治疗指标是血糖控制达标和提高生活质量 M，而严重的并发症往往影响
38、患者 的生活质量 39。因此，糖尿病的治疗仅仅控制血糖是不够的，还应注重患者的 生活质量，特别是患病时间长的患者，更应关注其生活质量。 3. 3.3家庭 /社区护理干预的重要性糖尿病需终身治疗，患者出院后一般都是 自我管理，如果没有护士或社区护士的参与，患者的遵医依从性不够会直接导 致患者的血糖波动，导致过早出现慢性并发症而影响他们的生活质量，由此可 见，仅为住院患 者提供健康教育及护理干预是不够的，必须将护理千预延伸到 家庭和社区，即开展住院一表 3家庭干预 1. 2年后实验组与对照组生活质量的比较 项目 n 对照组 d士 s) 实验组 （ 5C士 S) t P PF 30 19.504.3
39、5 24.03士 3.77 -4.31 0.000 RP 30 4.97 士 1.16 6.43 士 1.17 -4.888 0.000 BP 30 6.101.69 4.301.89 3.882 0.000 GH 30 15.97 土 1.38 15.57 土 1.38 1.123 0.266 VT 30 15.63 土 2.99 14_93 土 2.49 0.983 0.33 SF 30 6.570.97 6.57 土 0.97 0.000 1.000 RE 30 3.63 士 0.72 4.830.79 -6.149 0.000 MH 30 20.13 士 2.42 20.77士 1.5
40、5 -1.209 0.232 HT 30 3.330.76 2.670.55 3.907 0.000 家庭一门诊的全程护理干预，避免从医院过渡到家 庭出现护理干预脱节的现象，从而帮助患者从生理、心理、社会适应能力方面 保持最佳状态 4 。这样才能真正提高患者的遵医依从性，提高他们的生活质量。 3.3.4护士参与社区患者管理的必要性美国糖尿病协会 （ ADA)推荐糖尿 病的诊治应以循证医学为基础，这样才可改善糖尿病的控制效果，但由于糖尿 病病程长、易反复、易出现并发症，单一以循证医学为基础的预防和治疗措施 不能满足大多数糖尿病患者的健康照顾需求 。美国洛杉矶 Charles R. Drew大 学
41、 DavidsorT认为，改善糖尿病管理效果的途径有多种，最有效的措施是社区 护士参与全程糖尿病管理，由社区护士参与管理的糖尿病患者，其 HbAlc水平 一般低于常规照顾组的 1/3。加拿大渥太华大学卫生科学学院护理系 Davies研 究分析了以护理为主导实践指南对社区糖尿病患者护理的影响，分析发现，护 士实施护理指南可明显改善临床治疗的质量和患者的结局 43。由此可见，护士 参与社区患者的管理是非常重要和必要的，护理工作由于 具有深入患者家庭、 解决患者实际问题的特点，有护士参与的糖尿病全程管理可大大提高糖尿病患 者的自我管理能力和生活质量。 3.3.5社区护理干预的局限性 长期以来，糖尿病
42、的治疗被看成是医生的事情，缺乏全面的护理支持。近 年来，护理参与糖尿病的治疗和管理工作越来越多 M，国外许多研究机构或实 验显示，护士参与了糖尿病的治疗和管理能大大地降低糖尿病患者的血糖和 HbAlc， 能有效地提高糖尿病患者的自我管理能力和提高他们的生活质量，护士 参与糖尿病管理已越来越得到认可，正发 挥着越来越大的作用。但是，对糖尿 病患者提供家庭 /社区的护理干预需要付出大量的人力和时间，目前，各医院护 理人力资源都不足，该项工作如长期由医院的护士从事是不现实的。本研究开 展的家庭干预（上门随访）都是护士利用自己的休息时间上门为患者提供专科 护理指导的，因此，由医院提供的社区干预具有局限
43、性，只能在个别医院开展。 3.3.6家庭 /社区护理干预的设想要为糖尿病患者提供真正意义上的全程护 理干预，单依靠医院一方是很难落实到位的，医院必须与社区医疗卫生站携手 合作 1医院与社区同时建立患者的个人档案，实行双向转诊 的做法 1442:患者 出院时由医院转介到社区卫生站，由社区的护士继续进行干预，当患者病情严 重需住院时，则由社区卫生站转介到医院住院。同时，医院、社区联合组织糖 尿病患者的治疗团队，团队由多专科的医师、护士、营养师等组成 5，为糖尿 病患者提供全方位的全程护理管理，并在社区中开展糖尿病的二级防治 46,才 能真正造福社区糖尿病患者。第四章专科护士门诊护理干预 4.1对象
44、与方法 4.1. 1研究对象 完成全程实验的 60例患者，有 42例于 2006年 12月转至糖尿病专科护士门诊。 4.1. 2研究方法 4.1. 2.1糖尿病知识调查 调查方法： 42例患者于糖尿病专科护士门诊初诊评估后、随诊约 1.5年后分 别发放糖尿病相关知识问卷进行调查，共发放问卷 84份，回收有效问卷 84份， 回收率 100%。 4.1. 2. 2 SF-36量表调查 调查方法 .糖尿病专科护士门诊随诊约 1. 5年后对 42例患者发放 SF-36量表 进行调查，共发放问卷 42份，回收有效问卷 42份，回收率 100%。 4.1. 2. 3糖尿病专科护士门诊延续性护理干预 门诊专
45、科护士对 42例患者重新进行整体评估，根据评估及糖尿病知识问卷调 查结果，为每一位患者制定针对性强的个体化健康指导计划并进行个体化指导， 如对饮食知识掌握不牢者，重点指导饮食知识；对那些不重视运动或不明白运 动是一种重要的治疗措施者，重点讲解运动的相关知识等等；为患者测微量血 糖，指导患者注射胰岛素的方法及注意事项；检查足部情况，指导足部自我监 测的方法及护理知识；为患者解答专科各种疑难问题；发现患者用药不正确或 血糖控制不稳定者，转介到专科医生门诊，发现患者血糖过高或并发症严重者， 则建议其入院治疗。对心理有问题的患者进行心理辅导，帮助他们正确认识糖 尿病的治疗和树立治 病信心。患者每次到专
46、科护士门诊就诊时，专科护士会针 对患者上一次存在的问题进行反馈，直到问题解决。 4.1. 2. 4统计学方法采用 SPSS13. 0统计软件处理，专科护士门诊干预前与住 院千预后对糖尿病知识的了解数据采用两独立样本秩和检验，专科护士门诊干 预前后糖尿病知识了解数据采用配对样本秩检验，生活质量数据采用配对样本 T 检验。 4.2结果 4.2.1专科护士门诊干预前与住院干预后患者对糖尿病知识的了解 采用两独立样本秩和检验对专科护士门诊干预前与住院干预后糖尿病知识 了解情况进行统计分析，结果提示 6个项目均没 有统计学差异， &0.05,结果见 表 4。表 4 护士门诊干预前与住院干预后患者对糖尿病
47、相关知识了解情况比较住院干预后 n=82,门诊干预前 n=42 项目 饮食 运动 药物 自我监测 并发症 糖尿病足预防 了解 部分了解 不了解 了解 部分了解 不了解 了解 部分了解 不了解 了解 部分了解 不了解 了解 部分了解 不了解 了解 部分了解 不了解 千预前 53 27 2 42 38 2 45 36 1 33 44 5 47 34 1 43 37 2 千预后 27 14 1 21 20 1 23 18 1 18 20 4 22 18 2 23 17 2 Z -0.035 -0.121 -0.067 -0.042 0.669 -0.121 尸 0.975 0.904 0.947 0.967 0.504 0.904 4. 2. 2专科护士门诊护理干预前后患者对糖尿病相关知识了解 应用配对样本秩检验对专科护士门诊护理干预前后糖尿病相关知识了解进 行统计学分析，结果提示，经过专科护士的专业指导，患者 6项知识的了解有 显著提高， P0.05， 详细内容见表 5。表 5专科护士门诊护理干预前后患者对糖尿病相关知识了解比较 项目 n=42 饮食 运动 药物 自我监测 并发症 糖尿病足预防 了解 部分了解 不了解 了解 部分了解 不了解 了解 部