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1、门诊部医疗质量与安全评价考核表(完成)实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）门诊部医疗质量与安全管理评价考核表总分：检查人员： 检查日期：考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量管理15有质量管理措施，每月有一次门诊部各室工作检查记录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。查质控记录:无组织扣3分，未开展工作扣3分,无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。医疗文书10门诊病历书写规范、合格率90、书写率100，门诊处方合格率95。留观病历有观察记录。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书,并要求患者在门诊工作日志上签
2、字。随机抽查门诊病历、门诊处方各10份,查门诊工作日志。病历合格率低于90%扣3分,发现一例未书写病历扣10分;处方合格率低于95扣3分；留观记录一次未记扣2分，不规范扣1分.知情同意书无记录扣3分，无签字一次扣3分.合理用药合理检查10遵守抗菌药物临床应用指导原则、生物制品使用规范，严禁医师自己购药销药;遵守诊疗规范,按规定开展检查。抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣1分。填检查申请单5各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。查医技科室申请单30份,1张不合格扣1分。首诊负责制10接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底(帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等)。收集患者及临床各部门的投诉意
3、见,发生一起扣5分。急诊重点病种管理5按照急诊重点病种质量指标进行管理，并按时、按质完成填报，并能按期进行统计、分析和总结。未规范开展急诊重点病种质量管理扣0。5分/例,未能按期进行统计、分析和总结扣1分/次。医疗安全10每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。查差错登记本，未及时登记一次扣3分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故不得分。岗位责任制10做好门诊日志的登记工作，不拖延、推诿病人，不允许有空岗。查登记本,无记录扣5分、记录不完整扣3分,拖延检查或推诿病人扣5分，空岗一次扣5分。服务投诉10接待热情、工作
4、负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。收集临床及患者的投诉 、信件，发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣3分.继续医学教育5积极参加继续医学教育，参学率80每降低1个百分点扣0.5分培训10每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核,合格率100(含补考）;制定培训计划和考核登记本.查看原始资料,业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分.注：1、根据考核评分标准，每月对门诊部进行一次检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题在周会或科主任会议上通报。2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。3、“医疗安全制度”
5、项目可以扣至负分,其余项目扣完为止。4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算:考评得分/实际开展项目得分100最终实际得分。监理工作质量考核表工程名称： 考核时间 ： 考核得分： 分项考核内容子分项考核内容满分子项扣分标准扣分得分监理工作程序执行质量（80分）施工组织设计、专项方案、技术交底审批5未督促（要求）施工单位在规定时间或工序开始前进行施工组织设计、专项施工方案、图纸会审、技术交底等（每项扣2分）经监理初审或批准的施工组织设计、方案、交底等技术方案、施工工艺、工期安排、特殊工艺处理等明显不合理（每处扣0.5分）原材料质量控制5监理见证取样弄虚作假、流于形式（每批次扣5分）工程使
6、用的材料与报验材料不符,监理未做书面通知(每批次扣5分)施工单位在施工过程中擅自变更材料、弄虚作假而监理未发现（每批次扣5分)工程质量控制与质量验收45未在2个工作日内批复施工单位提交的分项工程开工申请单、工程报验申请表（每延误一日扣2分）施工单位未按图纸、变更或相关规范、规定和样板施工的,监理未及时发现(每次扣5分)结构造型错误、构件漏缺、结构断面与设计不符（扣45分）钢筋规格、数量、型号与设计或设计变更不符（扣45分）验收中监理未对所验收部位进行实测实量(扣5分）;施工单位未进行验收就进行隐蔽施工，监理单位未发现或发现未采取有效制止措施（每次扣5分）督促工程整改类的“监理通知”中未注明“监
7、理通知回复期限，或要求整改期限明显不合理，或格式不正确、内容不完整（每单扣2分）；未按“监理通知整改或整改后未回复“监理通知，监理单位采取妥协的（每项扣5分）;工程质量、安全等实体类的“监理通知单”及“监理通知回复单”后未附整改后照片（每单扣5分）已验收工程资料不齐全、不真实(扣5分）施工单位试验、检测频率不足，而未进行有效纠偏的（每项扣2分）无监理旁站方案或旁站方案不详细、无可行性（扣2分）；未按照总监审核通过的旁站方案实施旁站或无旁站记录、旁站记录不真实或不能有效监控质量安全的（含混凝土养护记录)（每发现一次，扣5分）工程质量(含工序)检查不认真、流于形式（每次扣5分）台账记录不齐全（每缺
8、少一次扣1分）安全文明施工管理20工程吊装设备（含重大施工机械）无安拆方案，或未对方案进行审核即实施（扣5分）；未经验收，或验收合格后未发现与方案不符(扣5分）脚手架、卸料平台无搭拆方案，或未对方案进行审核即实施（扣5分)；未经验收，或验收合格后未发现与方案不符（扣5分）工程吊装设备（含重大施工机械）、脚手架、卸料平台未经验收即投入使用而未制止（扣5分）；未有效制止（扣2分)隐瞒质量、安全事故或发现质量安全事故未按程序处理（扣5分）未及时发现质量、安全隐患导致事故的发生(扣20分）未对现场质量安全隐患及时签发整改指令(每次扣3分）发生质量安全事故（扣20分）发生重大安全事故(扣20分）未定期开
9、展安全文明施工月度专项检查(扣5分）安全文明施工月度专项检查、结论与事实不符（扣3分）工程测量质量控制5未对施工单位提交的复测资料进行审核、批复（扣3分）施工单位施工放样有误,而监理在验收时未发现（扣5分）监理机构工作质量（30分）工地会议制度5未按规定频率召开工地例会(每次扣1分），未及时组织专题会议（每次扣1分)会议纪律涣散(扣1分），会议议题针对性不强(扣1分）,纪要整理不及时下发（扣1分）、内容不真实完整（扣1分)监理文件编制5未在规定的期限内提交监理规划、实施细则、旁站方案、监理业务手册等监理文件(每延误1天扣0.5分），监理情况变化时，未及时进行调整、修改（每项扣1分）监理规划、实
10、施细则、旁站方案、监理业务手册，内容有错误（每处扣0。5分），不全面（扣1分）,手续不全（扣2分)，未履行监理规划、实施细则、旁站方案、(扣2分）文件和资料管理10监理资料不齐全或弄虚作假(扣2分）,监理资料收集整理不及时、未分类归档（扣10分)，未建立文件和资料管理的收发登记制度（扣1分），文件或资料的收发不及时，签字手续不全,收发文台账不清晰（扣1分），未按要求及时督促、检查总包资料的收集与整理(每次扣2分） 监理月报、监理工作总结5未在合同规定的期限内提交监理月报、监理工作总结(每延迟一天扣0。5分）监理月报、监理工作总结内容空乏，对质量、进度、费用等内容的描述明显不准确（每项扣1分）监
11、理日志5未填写监理日志,或监理日志不具可查性（每发现1人，扣1分),监理日志内容不封闭、或不齐全、涂改严重（每次扣1分)对监理日志进行定期检查,未签署意见或无整改措施的（每次扣1分）综合管理（50分)职业道德廉政建设50监理人员无故刁难承包商（经查属实，扣50分）监理人员与承包商发生监理制度不允许的经济利益关系（扣50分）接受承包商礼金、“红包”、礼物；接受承包商提供的非工作便利(扣50分)备注:表格内项目总分160分。门诊部核心工作制度1、门诊部工作制度2、门诊工作制度3、会 诊工 作 制 度4、门诊护理工作制度5、门诊挂号收费工作制度6、门诊首诊负责制度7、门诊诊断证明书管理规定8、门诊病
12、历书写制度9、专科、专家门诊工作制度10、门诊日志管理制度11、门诊接待投诉工作制度12、便民门诊工作制度13、门诊导医工作制度14、门诊分诊工作制度15、门诊（ ）科内质量考核标准16、门诊处方质量考核标准17、门诊病历质量评定标准18、医技检查申请单质量考核标准19、急危重症患者处理流程20、医患沟通制度1、门诊部工作制度一、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量.三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序.四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长
13、汇报工作，提出改进工作措施。五、健全和落实好本部门各项规章制度,经院长批准后组织实施.六、严守工作岗位。每日检查开诊情况。七、加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查，进行分析改进工作措施,提高服务水平。八、协助院领导抓好门诊医疗质量的管理，加强门诊专科建设。2、门诊工作制度一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作.二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。四、科主任、主任医师应定
14、期上门诊解决疑难病例。五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历和申请单填写要求，门诊部定期检查,每月评分一次,上报院长,并送有关科室。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床及病床使用情况,有计划地收容患者住院治疗。八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告.九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊.十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积
15、极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制,并认真做好登记、统计报表等工作.十四、各科室参加门诊工作的医务人员,在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时,科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求,安排好人力。3、会 诊工 作 制 度一、若病情需要他科会诊或转专科会诊，须经本科门诊年资较高医师审
16、签.二、申请会诊科应提供简要病史，体检和必要的辅助检查所见，初步诊断、会诊目的与要求。三、接受会诊科应按申请科的要求，由主治医师或指定的医师认真检查，并将检查结果及处理意见详细记录于病历上。四、危重患者应先进行抢救,不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者,应邀会诊医师应迅速到达申请科进行会诊.五、申请会诊尽可能不迟于下班前1小时，急诊会诊及特殊情况会诊随时进行。4、门诊护理工作制度一、各科室参加门诊工作的护士，在门诊部、护理部和本科护士长统一安排下进行工作。二、门诊工作人员要坚守岗位，衣帽整齐。诊室应清洁卫生,有良好的候诊秩序。要进行候诊教育，宣传卫生防病、计划生育等知识。三、门诊各级护理人员按
17、岗位责任制工作,并掌握岗位职责标准.四、各科门诊均应设分诊台,做到关心体贴病人、应态度和蔼，有礼貌、耐心地解答病人的问题，有计划地安排病人就诊。五、加强检诊,作好分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。六、一切从病人利益出发,建立便民措施，对老弱和重病人给予照顾。七、病人进行特殊检查和治疗的预约单要填写准确无误。5、门诊挂号收费工作制度1、在财务负责人的领导下，服从组长安排，坚持原则，按章办事，认真完成挂号收费工作。2、根据不同季节提前1530分钟上班挂号,窗口服务满时点，不延迟开窗，不提前关窗。挂号收费人员实行灵活的工作制方式，以缩短病人等候时间、减少窗口排队。3、认真学习业务知识，熟
18、练掌握岗位技能，努力提高工作效率.挂号做到正确输入病人姓名、性别、年龄和详细地址；收费做到规范操作电脑，精通收费业务，认真核对病人门诊号和姓名,严防差错发生。4、树立为病人提供优质高效的服务理念,工作中主动使用文明用语,对待病人耐心细致，有问必答，努力塑造卫生行业窗口服务的良好形象。5、工作时间必须佩戴服务证，做到着装统一、仪表端正。6、收付现金做到唱收唱付，当面点清。做好空白收费收据和现金的安全存放保管工作。7、严格执行财务制度，按规定编制门诊收入日报表，并将款项正确、及时缴存银行，当天没有解缴的现金必须全部放入保险柜中。8、收费员要服从统一调配,完成财务负责人交给的其他各项工作任务。6、门
19、诊首诊负责制度1。首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室,该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。2.门诊患者经分诊，挂号后到相关科室就诊,首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予必要处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊.3.如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请其它科会诊或报告门诊办公室进行疑难病会诊。4.首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应
20、安排主治医师以上人员及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。5.病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗,应按照“专病专治”原则根据患者此次就诊的主要病情收住院，如有争议由门诊办公室主任根据病情决定,科室不得拒收患者.在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。6.各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位,以医院整体利益为重，通力协作.严禁在患者及家属面前争执、推诿。7、门诊诊断证明书管理规定诊断证明书是具有一定法律效力的医疗文件，司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等要以诊断证明书作为依据之一.因此，开具诊断证明是政
21、策性很强的医疗工作，为进一步加强管理，特作如下规定:一、临床医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书和病休证明书.每项诊断都应具备科学的客观的诊断依据。二、诊断证明书必须由本院医师开具并签名,临床医师不得开具非本专科病人的诊断，出具诊断证明的医师应对做出的诊断负法律责任。 三、临床医生开具疾病诊断书和病假证明书，应字迹清楚，项目填写齐全，病休时限必须大写，不得涂改。门诊医师开具病休证明,原则上,开具病休假时间一般不超过3天，门诊不超过1周。四、门诊医师为门诊病人开具疾病诊断证明书，必须有本院相应的检查报告，诊断明确、依据充分，并在门诊病历中做相应的记录。加盖公章时须持门诊病历及相关辅
22、助检查,在病休时间内有效，过期不予盖章,不补开病休证明.五、对学术上有争议的诊断，病情、涉及多专科等特殊鉴定需开诊断证明者，应组织会诊,经讨论慎重开出诊断证明书并加盖医务科章.六、凡属公伤、交通事故、打架斗殴致残者，诊断证明只写病情和诊断，不写致残原因，涉及法律的诊断证明，经医务科审查，专人办理，并详细记录。七、复工、复学证明，须经本院临床医师检查认可后，方可出具证明.8、门诊病历书写制度(一）门诊病历作为法律文书，出诊医师应根据卫生部及北京市卫生局下发的现行标准认真书写。(二）门诊病历书写要求字迹清楚、整洁，不得删改，文字通顺，内容完整.（三）门诊病历封面内容要逐项认真填写，每次就诊均应填写
23、就诊日期.(四)初诊病人病历中应包含五项内容:主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。其中：病史应包括现病史、既往史，以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史,家族史等。体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征.初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目，生活注意事项，休息方式及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。（五）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊
24、的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。（六）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚.（七）被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。（八）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。（九）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要.（十)法定传染病应注明疫情报告情况。9、专科、专家门诊工作制度1.参与专家门诊工作的医师应副主任医师以上人员，参加专科门诊工作的医师应为主治医师以上人员。专家门诊实行资格审批制，由本人提出申请,经科主任、医务科同意后，报门诊部统一安排并予以公布。2.负责专科、专家门诊的医师
25、必须按门诊部“专科、专家排期表”依时出诊，不得无故停诊。如有特殊情况(出差、开会、会诊、休假等）,应事先与科主任联系，安排该科专家代为出诊,尽量避免停诊。如科主任无法安排其它专家出诊,则需提前一天通知门诊部及时通告病人。3。正、副主任医师至少每周出门诊一次.逢出诊日应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故迟到、早退、脱岗.4.参加专科、专家门诊人员必须医德高尚，态度和蔼，廉洁行医，服装整洁,佩带胸卡，严格遵守门诊各项规章制度。5。坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。必须认真书写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保安全。6。负责专科、专家门诊人
26、员应指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。7。经专科、专家三次不能确诊，必须请上级医师或科、院及院外会诊，确保质量.8。派往专科门诊的人员必须相对固定,每期三个月以上，以保证病人就诊、治疗的连续性。9专科、专家门诊人员资格实行否决制。对查实1个月连续两次被投诉或1个季度连续三次被投诉者，或发生一级医疗事故者，除按有关规定处理外,取消其本年度专家、专科门诊资格。对经常不能保证专家门诊及误时、脱岗遭患者投诉者，取消其专家门诊资格.10、门诊日志管理制度1、 各科门诊的诊室要有门诊日志。2、 门诊医生要按门诊日志项目填写完整。3、 门诊办公室和感染科应不定期抽查门诊日志登记情况，考评各科门诊日志质量
27、，监督管理.4、 感染科全面检查各科门诊日志,核对传染病和慢性病登记、慢性病登记、报告，纳入综合目标管理。5、 门诊办公室检查、考评各科门诊日志质量，纳入综合目标管理。6、 门诊日志由病案是负责归类保管。11、门诊接待投诉工作制度1. 认真接待每个投诉者,态度要严肃,举止文雅,语言不能生硬.2. 要向投诉者做耐心、细致的解释工作，对每一投诉都要有一个解决办法。3. 建立患者投诉登记表。4. 对事件复杂以及超越接待人员处理职责的投诉交由医务科处理.5. 对个别语言、行为粗鲁、不予合作、干扰正常工作秩序的投诉者，交由保卫科处理,并向院领导汇报.12、便民门诊工作制度1. 便民门诊由副主任医师以上人
28、员常年坐诊。2. 工作人员上岗要仪表端庄,态度和蔼，热情主动地为病人服务.3. 免费为病人开具各种化验、检查单及各种处方.4. 免费为病人进行各种健康咨询，宣传卫生保健知识。13、门诊导医工作制度1.门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况,保证能正确引导病人就诊.2。导医人员必须佩带胸卡,做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈.3。要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。4.经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。5.见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、轮椅服务
29、；对年老体弱，行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危病人,应立即协助送急诊科处理.6.负责发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见,沟通好医患关系，随时为病人提供方便.7.为病人免费提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南健康教育处方等卫生宣教资料。14、门诊分诊工作制度1.门诊分诊人员必须由有一定临床经验的护士以上人员担任。2。分诊人员应仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸卡，准时上岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。3。要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答,百问不厌，热情做好解释工作。4。每天协助医师做好开诊前准备工作，如备好血压计、压舌板、各种检查申请单及整理诊台、诊
30、床，并准备好浆糊、笔、纸张,随时为病人提供方便.5。维持就诊秩序，编写就诊排队号码,依次叫号就诊，指导帮助病人填写病历封面，合理安排就诊及检查，尽量缩短候诊时间。遵守保护性医疗制度，尽量维持一医一患，保持诊室安静、良好就诊环境。6.对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员,要优先安排就诊。7。每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其它统计工作。8.发放病人意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。9。严格执行消毒隔离制度、每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理杂物，每天中午用紫外线消毒2小时，做好登记,防止交叉感染。10。下班之前必须关好各诊室、候诊室
31、的电灯、风扇、空调、门窗及各种电器。15、门诊（ )科内质量考核标准 年 月 要 求分值扣分标准扣分依据扣分实得分1.落实岗位责任制，坚守工作岗位，无迟到、早退、按时开诊10迟到或早退1次扣1分脱岗扣2分2. 科室主任应定期上普通门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。5每发现1次扣分3。坚持专科门诊，不得随意停诊10无故停诊1次扣2分4。落实岗位责任制，接诊后必须做到诊治处理完善，非本科疾病应请有关科室会诊,不得只开检查单不做处理或推诿患者15不执行首诊负责制1次2分,不及时会诊1次扣1分,推诿患者造成纠纷扣5分5。首诊、复诊必须按门诊病历书写规范写门诊病历10不写门诊病历每发现1次扣
32、1分6.不开“人情方”“人请假”“人情诊断书5 发现1次扣2分7.病历、处方、辅助检查申请单书写工整，符合门诊病历书写规范,书写清楚10病历、处方、辅助申请单不合格，每项扣1分8.收入住院患者必须填写入院通知单，做到各项都必须填情楚、规范、有门诊病历 10不合格(缺一项为不合格）者每张扣1分9。无重大医疗差错,如有差错应在3天内上报5隐瞒不报扣5分迟报扣2分10.坚持门诊患者登记制度各项资料保存完好5登记不全者扣2分11. 日平均门诊量应达到医院计划指标5达不到扣2分12.每月有科主任组成科内考核小组，负责考核一次，评分并记录10未达到要求扣3分检查人员检查日期得分16、门诊处方质量考核标准科
33、室总分标准要求分值扣分标准扣分实得分备注1.项目填写齐全：患者一般情况、临床诊断填写清楚、完整，并与病历记载相一致20 缺一项扣2分2。书写清楚：使用规范的中文名称书写，字迹清晰,不得涂改,如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期 20不符合要求一项扣5分3。处方书写格式正确（1）应当用通用名、专利药品名称、复方制剂药品名称，并注明剂型(2）数量、剂量符合规定（3）药品用法应写明，规定做皮试的药品，处方医师必须注明过敏试验及结果的判定（4）开具处方后的空白处划一斜线以示完毕40 10101010不符合要求一项扣5分4.处方期限:一般处方不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日量，慢性病、老年
34、病，处方用量可适当延长，但医生应当注明理由 20不符合要求一项扣5分17、门诊病历质量评定标准科室病员姓名病历书写医师检查项目分值扣分实得分备注病历封面（10分)1.眉栏项目齐全（缺一项扣一分)2。急、危重病人注明就诊时间（年、月、日、时、分)8 （二）主诉（10分）主要症状、部位、持续时间(简明确切,能导致诊断）10（三)现病史（20分）1。重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、住院诊治情况及治疗效果)2。记录与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史3.确切、扼要、清楚记录现病史 10 55(四）查体(30分)1.包括一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病人着重记录阳性体征
35、的变化和新的阳性体征发现2。必要的辅助检查项目，排列有序20 10（(五）诊断（10分）1。诊断名称确切、主次明确、不得以症状或体征代替 10（六）处置（10分）1.正确记录药品、剂量、单位、用法2。有进一步检查的措施或建议3。向病人交代注意事项6 2 2七）其他(10分）1。医师签名写于右下方,应置全名，字迹清楚易认2。病历不得涂改及杜撰3。儿科病员或意识障碍病员需写明陪伴者与患者关系，必要时写明陪伴者姓名 10合计 10018、医技检查申请单质量考核标准科室项目标准要求标准扣分标准扣分实得分备注楣栏1。有项必填、字迹清楚2。年龄写岁、月、天有旧号的写出过去检查号及过去住院号10每缺一项或一
36、项不符合规范扣1分临床症状与体征1。起病时间、主诉、重要症状、过去有意义的病史2。体征为阳性及重要阴性体征，有意义的相关辅助检查结果，如复查应注明原病名 40一项达不到要求扣2分临床诊断1.初步诊断意见明确者应正规写出诊断名称2。属待查者写明具体考虑的疾病30一项达不到要求扣2分检查目的1。x线只有胸片检查可属体检范围2.写明协诊或复查或了解何部位情况20一项达不到要求扣1分合计19、急危重症患者处理流程1。门、急诊值班医师出诊，遇到急危重症患者，急诊5min内到位,在给予必要初步治疗同时,通知门、急诊主任，或病区值班医师,并要求lOmin内到位.急危重症患者急诊留观不超过3d,门、急诊病历要
37、求书写规范，值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如患者无足够经济能力，经请示院方（白天为医务科、门诊部，夜间为院总值班）为抢救生命，可予抢救性治疗，包括人院、手术。2。转入患者,应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。3。立即完成首次病程志、转入志,8h内完成住院病历,明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者,出现病情变化随时记录。当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好记录。4。白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班,并做
38、好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。5。以后,住院医师每日至少2次查房，每天至少1次病程记录。主治医师每日查房，3d内有副主任以上医师查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房,会诊等内容，并妥善安全保存病历.6.必要时通知医教科或院领导,以便调配医疗设备，组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷，严重欠费等情况,应及时向医院汇报，并呈交书面材料。7.确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用.对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其它部门、科室间合作，必要时应请医务科协调，避免向患方暴露医院内部分歧。8。及时追踪重要化验检查结果,并妥善保存。9.若需手术则必
39、须进行术前讨论（急诊、抢救性手术除外），由科主任主持，术者必须参加,填写术前讨论单,病历中做详细记载。严格把握手术适应证,14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。10.注意用药原则,药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。11.做好知情同意工作，向患者家属或其委托人交代病，清，告知患者或家属下列情况：(1）诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应;（2）诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施；（3)植入物;（4)需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用;(5)手术、麻醉及其它侵
40、袭性操作的实施情况；(6)术中发现与术前诊断不符;(7)切除术前未交代的脏器；（8)搬动患者可能造成危险;（9)有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。(10)向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷,应及时报告科主任或医务科，以做好病情解释等各项工作.(11）因病情需要转科时,应与转出科室取得联系，做好准备再行转科，并于当天完成转科记录.12.强化制度保障（1)切实落实首诊负责制:在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边，询问病史、检查患者并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱,不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前手术医师要完成必要
41、的病例资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后6h内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始.（2）强化医务人员的告知意识:做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时，派人陪同患者进行检查.凡是应该告知末告知,告知不详细,应记录末记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同,应会诊未会诊或会诊不及时等,一旦发生纠纷后果，由主管域值班医师负主要责任，由科室主任负次要责任.(3）强化医师的主导地
42、位:经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。（4)强化科主任领导和医师分级负责制度：任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任.凡下级医师已报告,上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医师或科主任负主要责任。（5）强化院内会诊管理:在紧急情况下,首诊医师可以 或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。凡己请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要
43、责任。（6)加强转科患者管理：入院后患者因诊断有变紧急转人其它科室，首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等，并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料,并在记录时间一栏后加括号注明补记字样。上述记录时间以患者实际开始治疗为准,不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。（7)患者或其家属要求转院或转科时:要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者.20、医患沟通制度