《临床用血检查考核表优质资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床用血检查考核表优质资料.doc（19页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、临床用血检查考核表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）临床医师合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）输血前合理评估 输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规范中规定的输血适应症提输血申请 ： 是 否患者输血前病例记录：申请输血医嘱 输血医嘱 签署输血治疗同意书填写输血申请单输血史：有 无妊娠史：有 无过敏史：有 无初检ABO/Rh（D）血型 输血前检测：血液学：有 无免疫学：有 无输血前评估:患者状况：检测指标： Hbg/L PltX109/L Alb g/LPT APTT输血适应症明确 是 否 经治医生 上级
2、医生输血记录 年 月 日输血开始时间 时 分输血结束时间 时 分输入血液成分:红细胞悬液U血 浆ml血 小 板U冷 沉 淀 U其它输血过程的病情观察及监测 病人状态良好一般差输血反应无 有 发热反应 过敏反应 细菌感染 血红蛋白尿 其它 有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是 否血袋按要求保存、处理：是 否操作者检测指标 输血24小时后 Hbg/L Plt X109/L HCT % Albg/L其它输注无效描述 ：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、临床症状：改善 未改善有效输血： 是 否 经治医生上级医生项目分值检查内容评分标准检查情况得分住院病历首页5HB
3、sAg、HCV、HIV三项结果、血型、血液制品种类和数量每缺一项扣1分用血医嘱10医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间每缺一项扣1分病程记录10输血理由、目的、血液制品种类、数量每缺一项扣1分护理记录5输血起、止时间，输血不良反应情况每缺一项扣1分输血记录10配血单内容是否全面；配血、复核、发血、取血、核对签名、核对时间；每袋血制品输注起止时间、执行人签名每缺一项扣1分输血治疗同意书、自体输血知情同意书15有无输血治疗同意书（包括输注所有血液制品）；自体输血者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验结果、医患双方签名和时间是否完整无同意书或同意书缺患方签名不得分；无医生签名扣10分
4、；其他内容每缺一项扣1分输血前检测10有否开展输血前检测；项目是否齐全；采样时间是否在输血前未检测者不得分；项目不全者每缺一项扣2分，采样时间在输血后者不得分输血会诊单5一次用血或备血大于2000毫升需要输血会诊，其它需要会诊的符合会诊要求但无会诊记录不得分输血指征的控制情况15血红蛋白大于100g/L、血细胞压积大于30%或白蛋白大于30g/L属不合理用血；无合理理由不得红细胞与血浆混用；严格掌握急诊输血指标发现明显不合理用血不得分；无合理理由红细胞与血浆混用扣10分；发现明显不合理急诊用血扣10分输血前后的评估10输血前的评估包括血常规检测、出血量等，输血后的评估主要靠血红蛋白值的提升无输
5、血前评估扣5分，无输血后评估扣5分成份输血比例5由输血科统计,各科成分输血比例不低于90%不符合的扣5分合计100输血治疗病历记录质量检查督导表住院号患者姓名（第页）门诊号检查项目项目内容科室医师自查运行病历终末病历检查检查医师（自查医师）输血日期 / 检查（自查）日期输血前检测输血前检测9项是否齐全是否是否检测9项医嘱是否在输血前开出是否是否检测9项抽取血样是否在输血前是否是否病历中是否有检验9项报告单是否是否8项结果是否以阳性、阴性表示是否是否紧急输血，检测结果未回是否注明是否是否输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是否是否有无患者（患者家属）签字是否是否有无医师签字是否是否签字时间是否精
6、确到分钟是否是否除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写是否是否输血指征原则上，血红蛋白100g/L或成年患者失血量600ml者不输血是否是否输血前是否有血常规检测是否是否病历记录病程中是否有相关记录输血指征、有无不良反应、效果评估是否是否输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合是否是否出血量在麻醉记录、手术记录符合是否是否输血时间在病程记录与医嘱符合是否是否输血记录单病历中是否有输血记录单是否是否输血记录单是否填写规范齐全是否是否临时医嘱（手术护理记录）输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合是否是否病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是否
7、是否有输血不良反应者填该项病历有输血不良反应记载，但未填写输血不良反应回报单是否是否有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录是否是否输血方式选择自体输血或异体输血是否是否临床输血管理须知1、医务部负责临床输血管理工作。（2）医务部为启动紧急抢救配合性输血的批准机构。（3）输血申请单需填写完整，特别之一经治医师和主治医师分别签字，输血前化验结果需填写，输血妊娠史需填写。（4）输血适应症，特别是血浆的适应症要严格掌握。血浆严禁用于补蛋白、提高营养、提高免疫力和搭配用血。血浆的适应症根据临床输血技术规范用于大面积创伤、大面积烧伤、先天性或获得性凝血功能障碍、PT及APTT正常对照值的1.5倍。红细胞
8、悬液的适应症如下：外科：当创伤出血患者血红蛋白70g/L须输入红细胞。血红蛋白100g/L通常无须输入红细胞。血红蛋白70-100g/L是否须输血应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。内科：血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。（5）输血前除血型检查外，还需感染筛查（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体、肝功能）。（6）临床用血申请分级管理：是指医疗机构一次申请备血量达到或超过10个单位的，需由患者所在科室组织讨论、科室主任签字，经输血科（血库）审核后，再报医务部门批准（急诊抢救用血除外）。同时，同一患者24小时累计用血超过10个单位且超过
9、备血量的，需由输血科（血库）报医务部门备案，并由临床用血管理委员会进行用血后评价。（7）择期手术需要提前一天以上向血库备血。（8）每季度对科室及医师用血评价在内网上公示。输血科每月对医师合理用血情况进行评价。（9）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”，知情同意书明确输血方式（如自体输血或异体输血）的选择权，同意书中明确同意输血次数。希望各科室在同意书的模板上加上此两项内容。（10）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，还要有不同输血方式的选择记录，输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述，手术输血患者其手术记
10、录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血和输血量要完整一致：输血量和发血量一致。（11）一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。血袋按规定返回、保存、销毁，有记录。（12）从发血到输血结束的最长时限为4小时。输血全过程的信息应及时记录于病历中。（13）发生输血不良反应，应立即通知输血科，输血科根据既定流程调查发生不良反应的原因，输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（14）各级医生用血权限用血权限认定：计划用血量小于600毫升的，由主治医师以上职称医生签字盖章；计划用血量在800毫升1000毫升的，由副主任医师签字盖章；计划用血在1000毫升2000毫升的，由科主任签字盖章
11、；计划用血量在2000毫升3000毫升的，由科主任签字后报输血科、医务部审批备案；计划用血量在3000毫升以上的，报主管院领导审批。如不按照上述规定执行，输血科有权拒绝配血。项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注准备（20）环境准备：室温应在20C以上，阳光充足，空气流通5物品准备5药品准备10初步评估5保暖5操作（70）呼吸道处理5Apgar评分1分钟55分钟5脐带处理5眼睛处理5皮肤处理5名签5维生素 K1 针肌内注射5体格检查5填写出生记录5穿衣、包好后与母亲一同在产房观察12小时5喂养：娩出后 30 分钟内应让婴儿吸吮母亲乳头5熟练操作（5）5人文关怀（5）5共计100裁
12、判签名新生儿出生时处理评分标准新生儿复苏评分标准项目（分）具体内容和评分细则满分得分备注（分）（分）检查气囊、面罩和氧源2准备检查气管插管、喉镜2（6）取温热干毛巾在旁等候2初步评估问 4 个评价新生儿状况的问题：4（4）足月？羊水？呼吸 ? 肌张力？（每项 1 分）引导语或提示报告初步复苏的指征2将患儿放置辐射台上2摆好体位（肩下垫高 23 cm）3初步复苏吸引（先口后鼻）3（20）擦干并移开湿毛巾3弹足底或摩擦躯干部 23 次给予刺激3完成时间（30 秒）2评估呼吸、心率2引导语或提示报告正压通气指征4佩戴合适的面罩2正压通气按压频率 4060 次 /min2（20）挤压和放松的每个动作时
13、间为 0.5 秒2节律为 12（按压放松 12）4完成时间（30 秒）4评估心率2矫正通气（5）引导语或提示矫正通气5引导语或提示报告胸外按压的指征4按压位置：胸骨的下 1/3 处，2胸外按压 + 正按压深度：胸廓前后径的 1/32压通气频率（配合通气）为 120 次 /min（90 次按压 +30 次正压通气，每个动作 0.5 秒）2（15）节律为 312完成时间：至少 45 秒1评估心率2引导语或提示药物治疗报告使用肾上腺素的指征2（16）剂量：0.10.3 ml/kg 或 0.31.0 ml/kg2途径：静脉或气管内给药2小儿腰椎穿刺术评分标准项目（分）具体内容和评分细则满分得分备注（分
14、）（分）核对患儿姓名、床号、性别2核对手术同意书，向家长交代腰椎穿刺及其注意事项2准备（10）核对凝血功能和血常规2准备穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药2哭闹者术前镇静（口述即可）2体位（3）左侧卧位，屈髋屈膝，充分低头弯腰3定位（7）第 34 腰椎间隙或第 45 腰椎间隙5穿刺点标记2洗手、戴口罩、帽子1以穿刺点为中心，由内向外环形消毒皮肤，直径 15 cm2注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒区域1检查穿刺包消毒日期、戴无菌手套2消毒铺巾（10）检查消毒指示卡、检查包内器械、检查穿刺针是否通畅、铺巾5核对麻醉药（2% 利多卡因）并抽吸 2 ml2麻醉（5）皮丘1逐层麻醉垂直进针1回抽1左手拇
15、指固定所选择的腰椎间隙上方的棘突5穿刺（35）右手持针，沿其下方穿刺至有落空感5取出针芯观察，可见脑脊液流出（无脑脊液流出此分全扣）15接无菌测压管测压5标本采集病原体检查；常规、生化等，第一管送病原体检查，其余不定；标记10重新插上针芯、拔针后按压、消毒穿刺点、覆盖纱布，胶布固定3术后处理（10）交代术后注意事项（去枕平卧4-6h）5复测血压、脉搏并观察患儿反应、整理用物2人文关怀（5）5无菌观念（5）5总分100如严重违反无菌原则（以下任意一项或多项），在总分上扣除 50 分是否扣分是穿刺前未消毒穿刺前未戴手套 穿刺前未铺巾操作中无菌用物或手套污染后直接使用否裁判签名小儿导尿项目（分）具体
16、内容和评分细则满分得分备注（分）（分）核对姓名、床号、病史2准备（10）向家长交代导尿术及其注意事项4准备手套、导尿包、弯盘、血管钳、镊子、肥皂水、0.1% 新洁尔灭、温开水等2对哭闹不合作的患儿，可事先给予镇静2管好门窗，必要时安置屏风5体位选择：仰卧位，双腿屈膝自然分开，暴露外阴5臀下安放便盆，依次用肥皂水和温开水冲洗外阴10准备1 % 新男孩：将包皮上推暴露尿道口，尿道口处由内向外擦拭 3 次（30）洁而灭消毒尿女孩：由大阴唇至小阴唇、尿道口，自上而下，各用 1 个棉球，共擦洗10道口及2 次周围取无菌导尿包放置于患儿两腿之间2打开导尿包2倒 0.1% 新洁尔灭于装干棉球小杯内5戴无菌手
17、套1检查包内器械2铺孔巾3取一弯盘置于患儿左侧孔巾口旁，用液状石蜡棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁3的弯盘内男孩：使尿道与腹部呈 60，将导尿管轻轻插入，插入 612 cm，见尿导尿排出后再继续插入 2 cm15导尿（50）女孩：用止血钳持导尿管对准尿道口插入 46 cm，见尿液流出，再插入 1 cm 左右固定导尿管2将尿液引入无菌盘内，必要时留取尿标本2导尿完毕，拔出导尿管3脱去手套放于弯盘内2撤下孔巾2擦洗外阴1协助患儿穿裤。如需要留置导尿管则将导尿管固定于外阴2作好记录后送验标本2整理床铺，清理用物1操作熟练（3）3无菌观念（4）4人文关怀（3）3总分100裁判签名 小儿注射器法洗胃评分
18、标准项目（分）具体内容和评分细则满分得分备注（分）（分）核对患儿姓名、床号、性别3向家长交代洗胃及其注意事项3准备准备用物3（15）哭闹或不合作者术前镇静3洗手、戴口罩、帽子3患儿选择左侧卧位2头部稍低，取治疗巾围于患儿胸前2另一治疗巾铺在床边（操作者侧），弯盘置于床边治疗巾上3放置一碗清水3检查患儿口腔是否有异物5戴手套5检查胃管是是否通畅4操作（60）测出所需下胃管长度，做好标记4胃管前端涂液状石蜡油4左手握住胃管，右手用镊子夹前端 56 cm 处，自患儿口腔缓缓插入4判断胃管是否在胃内10固定胃管4用 50 ml 的注射器抽取胃内容物，必要时留取标本送检3吸尽胃内容物，然后抽吸适量洗胃液
19、注入胃管4然后抽出洗胃液至洗出液澄清为止3洗毕后夹紧或反折胃管，缓慢拔出4纱布擦干患儿口角，协助患儿采取舒适体位3操作后处理向家属解释及交代注意事项3（15）记录2整理用物3整体评估（5）5无菌观念（5）5总分100裁判签名村级传染病防控年终督导检查表 督导项目督导内容是否分值督导结果督导方法得分传染病报告和管理制度是否有传染病报告和管理制度5现场查阅制度传染病登记、报告是否使用门诊日志及规范填写5现场查阅资料是否使用国家统一传染病报告卡5现场查阅资料传染病疫情报告是否符合规定要求5现场查阅资料是否报告过法定传染病病例或疑似病例，报告例。10现场查阅资料是否存在发现传染病不报告现象10现场查阅
20、资料是否存在传染病漏报10现场查阅资料 知识培训、例会是否参加卫生院组织的有关传染病培训，参加 次。例会记录次5现场查阅培训、例会记录 宣 传是否开展有关传染病防治知识宣传5看现场 疫情处置若发生疫情时，村医是否协助卫生院开展疫点处理，排查密切接触者、留观随访、指导病家预防消毒等5用于有疫情发生时 狂犬病防治是否张贴有狂犬病暴露后预防处置流程图和防治宣传画5看现场 疟疾防治是否有专项资料盒、计划、总结、宣传资料、4.26活动资料10现场查阅资料、缺1扣2分 艾滋病防治是否有专项资料盒、计划、总结、宣传资料、12.1活动资料10现场查阅资料、缺1扣2分消毒、医疗废物处理是否对医疗场所每天进行消毒5现场查阅资料是否对医疗废物进行规范处理（转运、焚烧）5现场查阅资料督 导 意 见存在问题：整改意见：被督导单位： 督导人员： 督导时间：得分：