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1、燃气经营许可证申请表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附件1河南省燃气企业经营许可证申请表企业名称法定代表人申报日期河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的河南省燃气企业经营许可证及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名） 年 月 日企业名称企业主要股东投资比例%投资比例%投资比例%投资比例%企业通讯地址邮政编码企
2、业注册资金 万元企业性质联系人联系 法定代表人职称从业年限企业经理职称从业年限技术负责人职称从业年限经营负责人职称从业年限财务负责人职称从业年限一、燃气企业基本情况企业名称企业类型1管道燃气2瓶装燃气储配灌装3汽车加气站4其它所供燃气种类气源来源日平均供气量（万立方米）管道燃气企用户市场基本情况高压管网（KM）中压管网（KM）低压管网（KM）居民用户餐饮用户工业用户主要场站设施名称详细地址概况（规模）职工总人数燃气专业技术人员数量二、企业燃气专业技术人员名单序号姓名性别年龄学历身份证号码专业职称何时毕业于何校三、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码备注四、企业经
3、理简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日五、企业技术负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日六、企业经营负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历年 工作简历由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职本人签章：年月日七、抢修设备和作业人员名单姓 名学 历职 务岗位证书编号抢修设备名称型号数量八、审查审核意见企业申请意见（章） 年 月 日县（市）
4、燃气主管部门意见（章） 年 月 日省辖市燃气主管部门意见（章） 年 月 日省住房和城乡建设厅审核意见（省辖市管道燃气企业）（章） 年 月 日受理编号：药品经营许可证（零售）申 请 表(范本)企业名称： xxxxx 药店 申办者（签章）： 徐 xx 地 址： xx市（县） xx 路xx 号 企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）： 徐xx 申请日期： 2021年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本表由申请核发药品经营许可证的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。2
5、、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发许可证书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。5、本表所列各项内容填写
6、不下时可另附页。表一拟开办企业基本情况企业名称xxx药店经济性质个体地 址Xx市（县） xx路 xx号 352100隶属单位 申 办 者徐xx联系人李xx xxxxxxx法定代表人企业负责人徐xx职称(资格)执业药师从药年限X年 xxxxxxx质量负责人李xx职称(资格）药师从药年限X年 xxxxxxx经营范围药品中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品非药品从业人员总数药学技术人员总数执业药师从业药师副主任药师以上主管药师药师药士药学中专以上学历51135投资情况注册资金 8 万元固定资产 5 万元流动资金3 万元设施设备营业场所仓库面积（m2）其它验收、养护设备面积（m
7、2）温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库温湿度计冷藏箱42空调无仓库详细地址无表二企 业 自 查 评 定项 目缺 陷 内 容严重缺陷无一般缺陷企业未设立不合格品区；企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。自查情况、结论及其他需要说明的问题： 经自查基本符合福建省核发药品经营许可证（零售）验收标准的要求，请给以核发药品经营许可证。申请人（签章）：徐xx2013年 11 月 15 日附件5：零售药店全体人员情况表填报者： 徐xx（签章） 填报日期： 2021 年 11 月 15 日序号姓 名岗位学历所学专业药 学执业资格技术职称从药年限备注1徐xx企业负责人高中药学执业药师x年2李xx质量负责人大
8、专药学药师x年上岗证3张xx验收员大专药学药士x年上岗证4郭xx养护员大专药学药士x年上岗证5林xx营业员大专药学药士x年上岗证注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。林木种子生产经营许可证申请表（样表）苗木专用生产经营者与营业执照上的名称一致法定代表人王经营方式批发、零售、进出口生产面积亩联系人法人或具体办事人电 话法人 号码注册地址营业执照上登记的地址经营地址苗木经营的具体地址，如门店、办公的具体地址生产地点生产苗木的地址，具体到村。应列出所有生产地点生产经营苗木种类造林苗木、经济林苗木、城镇绿化苗木、花卉的其中一种或几种。主要树种（品种）如
9、，造林苗：云南松、华山松、西南桦、旱冬瓜、墨西哥柏等；经济林苗：甜柿、核桃、板栗、澳洲坚果等；城镇绿化苗：清香木、桂花、天竺桂、香樟、红花木莲、玉兰、滇朴等；花卉：玫瑰、百合等。对外贸易经营者备案登记表编号从事苗木进出口的需填写。姓名性别学历职称专业技术水平说明检验等生产技术人员王（填1人）男（女）种苗相关专业非行政事业单位的职称按填表说明6填写审核（批）机关填写审核意见审核机关（盖章）审核机关负责人（签字） 年 月 日审批意见审批机关（盖章）审批机关负责人（签字）年 月 日经 办 人填写说明：1.经营方式：按批发、零售、进出口3项填写。2.生产地点：具体到村，应列出所有生产地点。3.生产经营
10、苗木种类：造林苗木、经济林苗木、城镇绿化苗木、花卉的其中一种或几种。4.主要树种（品种）：生产经营林木良种和从事进出口的需填写。生产经营林木良种的，填写要具体到品种，品种名称应与良种证书上的名称一致，且应注明品种审（认）定编号。从事进出口的，填写要具体到树种。申请表上应列出所有生产经营的树种（品种），如果树种（品种）较多，可以附表。树种含花卉、草种。5.对外贸易经营者备案登记表编号：从事苗木进出口的需填写。6.检验等生产技术人员：学历、职称、专业技术水平说明三者具备其中之一即可。专业技术水平说明填写从事林木种苗工作的年限或参加相关种苗技术培训的经历。延续、变更林木种子生产经营许可证申请表（样表
11、）生产经营者与营业执照上的名称一致法定代表人王许可证号许可证的编号发证机关保山市隆阳区林业局联系人（ ）法人 号码原许可证发证日期许可证上的日期注册地址营业执照上登记的地址原许可证有效期许可证上的日期经营地址苗木经营的具体地址，如门店、办公的具体地址生产地点生产苗木的地址，具体到村。应列出所有生产地点姓名性别学历职称专业技术水平说明检验等生产技术人员王（填1人）男（女）种苗相关专业非行政事业单位的职称按填表说明6填写种子检验储藏、加工、精选设施设备及生产条件变动情况按实际变动情况填写，如果没有变动可以不填写。生产经营情况种类近三年生产经营树种（品种）数量（单位：公斤、株、粒）种子（含草种）苗木类生产经营许可证不填写。苗木如；云南松、华山松、甜柿、核桃、桂花、天竺桂、西南桦、旱冬瓜、香樟、红花木莲、玉兰、滇朴等。株花卉如：玫瑰、百合等。株许可证项目变更及备案情况有变更的填写。设立分支机构及登记备案情况许可证办理后设立分支机构登记备案的填写。审核批机关填写审核意见 审核机关（盖章）审核机关负责人（签字） 年 月 日审批意见审批机关（盖章）审批机关负责人（签字）年 月 日经 办 人