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1、燃气经营许可证申请表企业名称盖章： 填表日期： 年 月 日汕头市住房与城乡建立局制一、基 本 情 况企 业 名 称注 册 地 址邮 政 编 码成 立 时 间营业执照注册号联 系 电 话传 真企 业 网 址电 子 邮 箱法 定 代 表 人职 务职 称主 要 负 责 人安 全 负 责 人技 术 负 责 人企业注册资本 万元企业类型国有 民营 港澳台商投资 外商投资集体 中外合资合作经营范围供气区域效劳 抢 险 电 话企业简介：二、股东以及股权构造登记表序号企业股东名称股份所占比例三、从业人员状况登记表从业人员总数管理人员类别层级数量名备 注学历教育硕士以上大学本科大学专科合计专业技术人员高级中级初
2、级合计平安管理人员注册平安工程师注册高级平安主任注册中级平安主任注册初级平安主任平安员合计运行或效劳人员管道巡检工安检员灌装工送气工电工抢险人员客服人员合计主要平安、技术管理人员状况姓名身份证号码职务任职资格证书编号发证机关四、燃气抢险设施登记表抢险队名称负责人 抢险队人数抢险车辆辆燃气抢险点一览表序号名称地址 燃气抢险设备一览表序号名称规格型号数量五、燃气设施登记表燃气设施情况设施名称数量座备注人工煤气生产厂储配站门站气化站混气站加气站灌装站供给站调压站管道气营业点燃气设施一览表序号名称地址设施类别六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表设施名称设施地址主要负责人平安负责人联系 传 真营业执
3、照注册号消防验收文号竣工验收日期 年 月 日工程造价用地种类占地面积 平方米储罐资料安装形式储罐数量储罐总容积 立方米单罐最大容积 立方米主要设备工程 名称型号数量台备用数台罐装设备烃泵压缩机危运IC卡系统视频监控系统人员配备情况姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关七、瓶装燃气供给站登记表供给站名称供给站地址主要负责人平安负责人联系 传 真营业执照注册号消防验收文号供给站等级占地面积 平方米场所产权人租赁合同备案号人员配备情况姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关八、企业申报材料目录序号材料名称页数备注企业法定代表人声明本人 法定代表人 身份证号码郑重声明，此次填报的?燃气经营许可证申请表?及其他申报材料的数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿承受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处分，并承当相应的法律法规责任。企业法定代表人： 签名 单位盖章年 月 日 审批机关意见 单位盖章年 月 日 备注：第 13 页