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1、燃气经营许可证年检申请表（ 年度）企业名称：（公章）法人代表（姓名）：填表日期：山东省住房和城乡建设厅 制企业基本情况企业名称法定代表人授权负责人登记注册地 址联系电 话经营许可证 号鲁燃字第号邮编经营燃气类 型经营区域经营范围注册资本金 （万元）固定资产工商注册时 问营业执照编号开户银行号燃气专业 职称人数燃气相关技术 职称人数高级职称人 数中级 职称人数初级 职称人数安全管理 人员数安全管理人员 持证上岗人数在岗职工人 数职工持证 上岗人数注：法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。企业主要负责人序号姓名，性另1J职务职称考核证号联系电话1董事长2经理3技术负责人4安
2、全负责人5部门负责人6789101112注：考核证号为山东省燃气安全管理职业技能考核合格证书编号，安全负责 人为分管安全的副总或者安全部门负责人，至少有一人为专职。燃气专业（相关专业）技术人员一览表序号姓名性别专业职务是否与审批单位 签订劳务合同备注1234567891011121314151617181920安全管理人员和抢险抢修人员序号姓名性别年龄LLJ 工 冈位工作 年限证书编号备注燃气设施及供气情况天然气（管输）（万n?）项目居民商业工业采暖空调供气量用户数供气总量（万n?）总用户数（户）管道长度 （公里）高压门站数次高压调压站（柜箱）数中压阀井（室）数低压人工煤气（万n?）项目居民商
3、业工业采暖空调发电用气量用气量供气总量（万n?）总用户数（户）管道长度（公里）中压调压站（柜箱）数低压阀井（室）数液化石油气（LPG）单位：吨项目居民商业工业采暖汽车其他用气量用气量售气总量（吨）用户总户数（户）储罐数（个）储气能力 （吨）瓶组站 （座）续表压缩天然气（CNG）储配站（万nP）项目居民商业工业采暖汽车其他用气量用气量售气总量（万n?）用户总户数（户）储罐数储气能力 （吨）瓶组站 （座）压缩天然气（CNG）加气站CNG 力口 气站个数母站CNG加气 站供气量 （万 n?）母站子站子站常规站常规站液化天然气（LNG）储配站（吨）项目居民商业工业采暖汽车其他用气量用气量售气总量（吨）
4、用气总户数 （户）储罐数储气能力（吨）瓶组站 （座）液化天然气（LPG）加气站LNG加气 站个数一级站LNG加气站 供气量（吨）一级站二级站二级站二级站二级站液化天然气（LPG）生产厂、接收储配站售气总量储气能力（吨）（吨）储罐数燃气供应站一览表序号名称住址供应站 类型许可证 编号负责人联系电话123456789101112131415供应站类型：CNG加气站、瓶组站、供气站：LNG瓶组站、加气站、供气站;LPG加气站、瓶组站、瓶装供应站等等。年检意见企业自查总结（章）年 月 日当 地 主 管 部 门意见：（章）年 月 日设(区)市主管部门意见：（章）年 月 日省 主 管 部 门意见：（章）年 月 日