《病历管理制度实用文档.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历管理制度实用文档.docx（26页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、病历管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病历管理制度（一）、总则1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益，制定本规定.2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。3、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.4、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。5、医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制
2、度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。6、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。(二)病历的建立1、医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码.2、医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行)要求书写病历。3、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术
3、前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记
4、录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危）患者护理记录。（三）病历的保管1、门（急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。2、门(急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管.3、门(急）诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急)诊病历归档。4、患者住院期间,住院
5、病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼）职人员统一保存、管理. 5、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。(四）病历的借阅与复制 1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅
6、、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还.查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构. 3、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（1）患者本人或者其委托代理人;（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。4、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（1）申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明
7、,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(3)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 5、医疗机构可以为申请人复制门(急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗
8、）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料. 6、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;（2）经办人本人有效身份证明；(3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资
9、料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 7、按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 8、医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专（兼)职人员通知病案管理部门或专（兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印
10、记. 9、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（五)病历的封存与启封1、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 2、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完
11、成病历后，再对新完成部分进行封存. 4、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（六）病历的保存 1、医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。 2、门(急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年. 3、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。病历质量管理制度一、病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、
12、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。二、病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。三、病历质量管理分为环节管理、终末管理。共分四级质控系统:1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师,各病区负责自查30出院病历，做到有问题及时纠正。2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任,把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。3、终末管理环节:病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30。4、最高质控系统:医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题,制定整改方案。四、出院病历必须出院7天内及时
13、归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。五、医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。六、每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。对不合格病历予以批评并一定的罚款.病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按浙江省病历书写规范要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管.出院病历在病
14、人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印.2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医住院医师病历书写制度具体规定).进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档.进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成.科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。3、病程录必须是对病人
15、病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人（二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书
16、,需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。5、护理记录由护理部另行制订。6、以上未列出的其他要求以病历书写规范为准.二、病历质量检查奖惩规定1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据浙江省住院病历质量检查评分标准(2003版），病历量化考核90分为合格病历,90分为不合格病历。2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数.3、病历质控小组每月检查结果将在医疗质量通讯中通报。4、对不合格病历实行登记制度,年
17、终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。病历书写制度一、病历书写的一般要求: （一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作要规范，例
18、如1989。7.30.4SX（）20amSX或5pm。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期.（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色.二、门诊病历书写要求:（一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址.主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名.（二）初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。(三)重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去
19、诊断相同亦应写上“同上”或“同前”.两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写.年龄要写实足年龄，不准写“成”字.（六)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人,医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽.（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.三、急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点: （一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记
20、录时详至时、分。(二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容.(四)对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求:（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。(二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前
21、完成，最迟须在病人入院后24小时内完成.急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历.接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定.（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水.修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、住院病案首页部分项目填写说明：一、基本要求(一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院
22、病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名.(三）凡栏目中有“的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如:联系人没有 ，在 处填写“”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由
23、8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二)医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2。城镇居民基本医疗保险；3。新型农村合作医疗；4.贫困救助；5。商业医疗保险；6。全公费；7。全自费；8.其他社会保险；9。其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号等患者识别码或暂不填写。（四)“第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五)病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住
24、院应当使用同一病案号.（六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天.（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克.（八)
25、出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。(十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17。职员、21.企业管理人员、24。工人、27。农民、31。学生、37.现役军人、51。自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80。退（离）休人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。（十二)婚姻：指患者在住院时的婚姻状态.可分为：1。未婚；2。已婚；3.丧偶；4。离婚；9.其他。
26、应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字.（十三)现住址：指患者来院前近期的常住地址。(十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。(十六）联系人“关系：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写:1.配偶，2。子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7。兄、弟、姐、妹，8/9。其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”,并可附加说明,如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊
27、疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科,用“”转接表示。(十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2021年6月12日入院,2021年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断:指患者在住院前，由门(急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断.1。主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治
28、疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况.将“出院诊断与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有;2.临床未确定；3。情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1。有:对应本出院诊断在入院时就已明确.例如，患者因“乳腺癌入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2。临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳
29、腺恶性肿瘤不除外、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果,肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明.例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4。无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。（二十三）损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等.应当填写损伤、中毒的标准编码.(二十四）病理诊断：
30、指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物，如:青霉素.(二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因.非死亡患者应当在“内填写“”.（二十七)血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型.根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB;5.不详；6.未查.如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6。未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写.（二十八）签
31、名。1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科主任栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3。编码员:指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士.6.质控日期:由质控医师填写。(二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术
32、和操作编码。（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发202118号)要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:1.一级手术（代码为1)：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;3。三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（三十一）手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作，如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名
33、称.（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等.2.愈合等级“其他”：指出院时
34、切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。(三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等.（三十四）离院方式:指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院(代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况.2。医嘱转院(代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3。医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3)：指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构
35、进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称.4。非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。5。死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6。其他(代码为9）:指除上述5种出院去向之外的其他情况。（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的
36、时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。(三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写.已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”.住院费用共包括以下10个费用类型:1。综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用.(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2)一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（3）护理费:患者住院期间等级护理费用
37、及专项护理费用。（4)其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等. 2。诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。（2)实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。3。治疗类:（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用.包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临
38、床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。(2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用.包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。5.中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1)西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2)抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费中.7。中药类：包括中成药和中草药费用.(1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生
39、的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品.（2）中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用.中草药主要由植物药(根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。8。血液和血液制品类:（1)血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用.医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。(2)白蛋白类制品费:患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费:患者住院期间使用凝血因子的费用.(5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费
40、用。9.耗材类:当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类.“诊断类操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费；除“手术治疗外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用.（3)手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一
41、次性医用材料费用。10。其他类:其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。六、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写,一般应在病人入院后24个时内完成。(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备.七、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:（一)因旧病复发而再次住院的病人,由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二
42、）因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。 (三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况,应加以补充。 （四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。八、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容.（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师
43、填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。九、病历中其它记录的书写要求：（一)病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每 l2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。(二）手术患
44、者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。(三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准.（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点,住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考.死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载
45、抢救措施、死亡时间、死亡原因.由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字.凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录.（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（七）住院医师病历书写要求:1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率90；2、病历主要内容由本人记录书写，按病历书写规范执行；3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上,
46、每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。处方评价制度1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚,不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。2、处方内容的书写必须符合“台一医处方质量管理规范”中的第二条第712款。3、无正当理由使用三联抗菌物者,即视为不合格处方，若特殊情况必须使用,应在处方正文第一行写明简要理由。4、处方开具的其他要求必须符合“台一医处方质量管理规范”中所规定的要求.5、处方检查的具体项目、要求详见“台一医门诊（病房)处方检查评分表(试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透
47、析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量.但医师必须注明理由.6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样.7、处方考核分数95分者为合格,94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖2050元/份。8、质管科负责每月的处方量化考核,对不合格处方实行登记制,对于存在问题较严重处方在医疗质量通讯上予以通报。病历质量时间行为程序监控考核办法为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间行为程序进行监控考核，办法如下：一、监控及考核项目（一)时间程序：考核12个位点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。2、医嘱开列时间.3、查房时指查某一病员的具体时间。4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。5、医嘱修改时间