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1、病历书写基本规范与病历管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整.书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水.3、病历书写发使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正.不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。5、
2、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。（实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理)医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利.试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业(助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格.进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接
3、受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。6、上级医师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次.副主任医师以上查房每周12次.8、“因
4、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写.9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指，缺右拇指用左拇指)。10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。11、本
5、规范住院病历编写顺序按卫生部病历书写基本规范的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:（1）病历封面：(2）住院病案首页：（3)出院记录（死亡记录);（4）住院病历；（5）病程记录（包括首次入院记录,日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录,阶段小结,抢救记录，会诊记录,术后首次病程记录，死亡病例讨论记录等）(6)输血同意书;（7）麻醉同意书;（8）手术同意书；（9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;（11)麻醉记录单；（12）手术记录单；(13）手术护理记录单；(14）病程报告单；(15）会诊单；(16)特殊检查,治疗知情同意书;（17)特检和常规
6、检验报告单；（18)临时医嘱单;（19）长期医嘱单;(20）护理记录单；（21)体温单。一、手术科室和非手术科室住院病历说明:1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历，系根据病历书定基本规范规定的住院病历基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。2、眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写,陈述者(签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分)，要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。3、主诉：应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊
7、断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。4、现病史包括:起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：性质、部位、程度、演变情况。伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有：全断意义的阴性症状。诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。5、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口填写相应的代码,如选择“无”或“正常,则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式
8、可根据学科情况进行调整。24小时出院记录:1。24小时内出入院记录属于住院病历的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院病历，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录.2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症.4.“死亡诊断包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。二、门急诊病历书写基本要求及说明门
9、诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。门(急)诊病历的管理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料（如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。(一）为了便于病历书写,根据病历书写基本规范制定首页格式。新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。(二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，因抢救急诊患者,未能
10、及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明.书写时应注意区分记录时间与抢救时间。（三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。(四）初步诊断意见：主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。切初,步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断：若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。（五）治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作
11、初步诊断，决定需进行的检查、治疗.要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行.对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰.如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。（七）门(急）诊病历续页为门(急）诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码（例首页为第1页,续页应注明共多少页)。续页将就诊时间和科别标明，便于记录首诊或复诊科别的变更。(八）护理文书：护理记录有门(急)诊病历续页书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容,观察护士签名。(九）特
12、殊检查（治疗）及门(急）诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1.具有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2。由于患者体质特殊或者病情危笃，可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3.临床试验性检查和治疗;4。收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗）”,要求患者或代理人签名，然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存，每月末上缴门诊部办公室存档备查（保管15年）.(十）留观记录：应在门（急)诊病历线页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录
13、的原则，由护士或医师书写并签名.(十一）特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分.（十二)抢救患者病历记录说明1。对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果，参与抢救医师的意见等。2.患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况.3。抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等，应说明采用相应措施的理由、疗效等。4。检查结果指抢救过程中为明确病情、
14、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。6。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救,应冠签名。7。抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。（十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间，死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断.记录医师
15、签全名。病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委病历书写基本规范、病历书写规范、电子病历基本规范、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。2.住院医生,进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3。住院病历质控实行三级质控二级考核制度.(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室
16、主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。（2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室.（3)三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查.4。每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联
17、络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理.5。病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.2)病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语,文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字
18、书写日期和时间,采用24小时制记录。2.电子病历管理1）严格按照卫计委关于电子病历基本规范的要求执行并制定相关电子病历管理细则。2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版.3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保有数据的继承和使用。4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主.三、病历质量控制管理流程1。本院新进人员培训之前,必须
19、到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。2。严格执行三级质量控制：1）。一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按“住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写.各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90以上,无丙级病历
20、。并抽查本科当月出院病历总量的10,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中.内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质控（要求:内科系统住院时间7天,外科系统类及以上手术，非本人书写的病历）,并提交病历质控报告。2) .二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行,包括：(1) 由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室1020的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查.每月将考评、分析意见和整改意见汇总后
21、反馈给各科室.(2) 专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。(3) 定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控.对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。3).三级质控：由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员.每季度
22、进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。3.各种类型病历质控办法：1）运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防.应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控.监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度。主要检查:准入制度审核，病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、
23、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20运行病历进行检查,严格按照卫生部病历书写基本规范病历书写规范、“住院病历质量检查评分表”的要求.对检查中发现的问题,逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.2)归档病历质
24、量监控由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20出院病历和全部死亡病历进行检查,严格按照卫生部病历书写基本规范病历书写规范、“住院病历质量检查评分表”的要求。对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理,必要时对当事人
25、进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。四、病历质量奖惩办法(一）归档病历及运行病历（住院时间7天或术后三天以上的运行病历）住院病历及运行病历(住院时间7天或术后三天以上的运行病历）按住院病历质量检查评分表作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：98分每份奖励200元，96分每份奖励100元,入院录书写者经治医师主管医师科主任奖励比例为2。52。52。52.5.住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分：85分且90分,每份扣200元;80分且85分,每份扣500元；75分且80分,每份扣600元;75分，每份扣1000元;入院录书写者经治
26、医师主管医师科主任扣款比例为2.52。52。52。5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差3分或扣分理由三处以上不一致,每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检查的病历,若评分分值与院级质控分值误差3分,每份扣院级质控医师100元.住院病历每丢失1页扣200元,丢失整份病历扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告,延期聘任中级职称。（二)运行
27、病历所有运行病历的检查，亦可按病历检查评分表作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分,要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10.(三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：48分，每份奖励50元；42.5分且45.0分,每份扣50元;40.0分且42。5分,每份扣100元；37。5分且40.0分，每份扣150元;37。5分,每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的,查实每份扣100元,扣款落实至个人。病历管理制度（一）、总则1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益，制定本规定.2、病历是指医务人员在医
28、疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。3、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.4、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。5、医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。6、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。(二)病历的建立1、医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同
29、一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码.2、医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行)要求书写病历。3、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊
30、检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危）患者护理记录。（三）病历的保管1、门（急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门
31、（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。2、门(急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管.3、门(急）诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急)诊病历归档。4、患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住
32、院病历由病案管理部门或者专(兼）职人员统一保存、管理. 5、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。(四）病历的借阅与复制 1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还.查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构. 3、医疗机构应当受理下列人员和
33、机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（1）患者本人或者其委托代理人;（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。4、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（1）申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(3)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者
34、法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 5、医疗机构可以为申请人复制门(急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料. 6、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险
35、审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;（2）经办人本人有效身份证明；(3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 7、按照病历书写
36、基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 8、医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专（兼)职人员通知病案管理部门或专（兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记. 9、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（五)病历的封存与启封1、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构
37、申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 2、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存. 4、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（六）病历的保存 1、医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。 2、门(急）诊病历由医疗机构保
38、管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年. 3、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。资阳市雁江区人民医院病历管理制度与病历书写规范考试题科别: 姓名： 考试时间： 得分:一、填空题（10小题，每题2分，每空1分,共计20分）1、卫生部医疗机构病历管理规定自2002年（9月1日）起施行，卫生部病历书写基本规范（2021年版）自2021年（3月1日）起施行，卫生部电子病
39、历书写基本规范自2021年4月1日起施行。 2、根据卫生部医疗机构病历管理规定，为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料(客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。 3、门（急)诊病历保存时间不少于(15年），住院病历保存时间不少于（30年）。 4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的(入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗)同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。 5、卫生部病历书写基本规范（2021年版）规定病历
40、书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当(客观、真实、准确、及时、完整、规范）。6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员)有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名. 7、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时
41、内入出院记录、（24小时内入院死亡记录）,均需在（24小时内）完成。8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、(发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、(死亡时间）、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、（死亡原因、死亡诊断),医师签名等。 10、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括（病例特点、拟诊讨论(诊断
42、依据及鉴别诊断)、诊疗计划）等,应当在患者入院（8小时）内完成。二、判断题（10小题，每题2分,共计20分，正确打“+”,错误“-”)1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。(）2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。 （）3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。 （）4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改. （）5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。 （）6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病(死亡)讨论记录等均须上级医生审核签字。（+)7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断名
43、称，不必一律使用“修正诊断” 名称。 （）8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。 （-）9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。 (）10、外科医生可以在内科病历中查房签字。 （）三、多选题（30小题，每题2分，共计60分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（ ）”中,多答或少答不得分）1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有:(ABCD ) A 既往一般健康状况 B疾病史、传染病史、预防接种史 C手术外伤史、输血史D食物或药物过敏史 E 女性的婚育史、月经史2、病情记录中须另页书写的项目包括有:（ ABCD ）A 死亡记录和死亡病例讨论记录 B
44、请会诊记录和会诊记录C 手术记录和麻醉记录 D 出院记录E 抢救记录和输血记录3、根据患者不同病情，及时书写日常病程记录,下列正确说法有：（ABCD ）A 对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名.B 对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。C 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录.D 对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。E 入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录.4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括： （ABCD)A 讨论日期、讨论地点 B主持人及参加
45、人员姓名、专业技术职务C可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D主持人小结的讨论综合意见E 每位人员的发言的详细意见（意见分歧） 5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期,极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:(ABCDE）A患者授权委托书和手术同意书 B 重大手术审批单 C术前讨论记录和术前小结D请会诊记录和会诊记录 E 输血前检查单和输血申请单 6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重,一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： (ABCD
46、E)A 病危通知书和医患沟通书 B 危重病抢救记录和危重病例讨论记录C内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录 D 术前讨论记录和术前小结E转科记录（转出和转入)和阶段小结 7、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次.该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（ABCDE）A 病危通知书和死亡通知书 B 居民死亡诊断证明书和尸检告知书C术前讨论记录、危重病例讨论记录 D 死亡病例讨论记录 E第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料： （ABCDE）A 病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录B重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结C大量输血审批单D请会诊记录和会诊记录 E 阶段小结（三次)9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：（ABCD)A首页院感诊断填“腹部切口感染”B入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切