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1、预防接种异常反应病例分析预防接种专题讲座近来媒体报道“疫苗问题”接二连三，公众高度关注疫苗安全问题：n 山西疫苗事件n 江苏河北（延申、福尔）问题疫苗n 江西疫苗反应n 广东揭阳疫苗反应n 广州、阳江接种疫苗后脑脊髓炎流感疫苗反应赔偿51万多 n 2007年10月20日，67岁的河北杨老汉接种流感疫苗，第二天感觉身体疼痛、乏力、发烧、头晕、反应迟钝等症状。11月19日杨老汉被送到首都医科大学宣武医院急诊，治疗期间仍持续高烧，并偶尔出现抽搐，后来出现昏睡、四肢瘫痪、不能自由呼吸，经专家会诊，杨老汉被确诊为患急性播散性脑脊髓炎。后来遗留下肢四级伤残、排尿五级伤残。法院认为，原告接种流感疫苗不良反应
2、的症状，与被告疫苗说明书中不良反应“极为罕见”内容相吻合。但当事各方均无过错，根据公平责任原则及条例的相关规定，判决公司一次性补偿杨老汉因接种流感疫苗造成的损失51万多元流感疫苗反应赔偿38万n 陈玉敏于2005年10月26日上午10点半到北京军区司令部门诊部处注射流行性感冒病毒裂解疫苗后不适，经北京军区总医院诊断为“急性播散性脑脊髓炎”。起诉法院，法庭认为，在该疫苗说明书【不良反应】一栏中亦载有“极为罕见反应神经紊乱，如脑脊髓炎”之内容;又根据法医学文证审查意见书，不能排除因注射流行性感冒病毒裂解疫苗诱发陈玉敏发生急性播散性脑脊髓炎。判决给付陈玉敏治疗费、残疾辅助器具费、护理费、住院伙食补助
3、费、交通费、营养费、残疾赔偿金共计38万元 点评：1、说明书中罕见的副反应，对因果关系无法排除也成立2、当事人可不通过卫生部门诊断、鉴定等途径，直接走法律途径，获取高额补偿。这两宗个案均发生在条例颁布后，两种受理途径同时存在，而诊断结果及补偿标准可能不同且差异大，对今后不良反应处理有何影响？注射疫苗引发疾病 法律援助儿童维权n 方荣，男，八岁，住北京朝阳区，是农民工儿子。接种A+C后的第二天，方荣出现关节肿痛，后出现出血性皮疹，发热，咽部充血，浮肿等症状。医院诊断为过敏性紫癜、急性上呼吸道感染。2006年4月28日北京市预防接种异常反应诊断小组认为引起过敏性紫癜的原因十分复杂，多由于感染引起，
4、某些药物也可引起。没有足够的依据支持或排除与疫苗接种有关联。朝阳区卫生局认为北京市预防接种异常反应诊断小组的鉴定意见属于权威意见，该意见未能认定患儿方荣的过敏性紫癜是因疫苗接种引起的。案件到了法院，法援律师向法官提出让对方当事人明白了举证责任承担的原理。后来在法官主持下进行调解，接种方最终做出重大让步，同意一次性补偿原告方荣的损失4万元。点评1、接种方没有注意到医患纠纷中有一个举证责任倒置原则，即因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。这很值得注意，一些偶合反应也难以举证与疫苗无因果关系2、同样是诊断小组结论可以由法院推翻3、已有地区，把贫困家庭
5、发生AEFI纠纷列入法律援助对象婴儿打疫苗后猝死 n 例1、2005年6月17日下午4时左右，邹某抱着6个月大女婴小晶到佛山市某医院行第三次“百白破”疫苗接种。当晚7时30分许，小晶出现腹泻、呕吐。次日，病情不断加重，6月19日凌晨1时，邹某到达佛山市某医院就诊时，小晶已经呼吸心跳停止。2005年12月15日，邹某以百白破药品存放温度有问题，向法院起诉该医院。佛山市医学会出具了医疗事故技术鉴定书，结论为该病例不属于医疗事故。佛山中院指出，虽然邹某主张冰箱温度记录是一个区域值，但是根据一般的日常生活经验，在某个时间点所记录的温度值应是确定的数值，并非是一个区域值；同时，根据记录表的记录方式来看，
6、部分记录表中记载温度值时在两个数值之间用标点隔开，可以证实医院关于疫苗管理正确的说法应为准确。小晶的死亡与疫苗不存在因果关系，抢救过程符合抢救常规。驳回邹某上诉。n 例2、某天上午，他们带孩子打完疫苗，到了当天下午3、4点钟，他们发觉孩子有些不对劲，身体好像很不舒服，精神也逐渐委靡。夫妇俩一刻都没敢耽搁，抱起孩子就奔了医院。孩子被紧急送到医院后不久，虽经医生全力抢救，孩子却再也没有活过来。尸检结果显示，孩子是因先天性心脏病而导致死亡的。法院受理此案，认为孩子的这种先天疾病的存在，使孩子对注射疫苗反应较大，最后因综合因素而致死亡。从这个意义上说，孩子自身也存在一定的问题，要医院承担所有责任也不现
7、实。本案比较合理的情况是，双方按照相关责任，各自分担应承担的赔偿责任。在法院的主持调解下，双方达成协议，由被告医院一次性给付孩子父母10万元补偿款。例3、2月龄小儿接种乙肝第2剂(批号2006020412)后出现哭闹,数小时后双目凝视、面色苍白、口周青紫,呼吸循环衰竭,经苏大司法鉴定所法医学鉴定,该小儿在患有间质性肺炎基础上发生过敏反应,休克而死亡(尸检胸腺20 g,明显肥大),经协商一次性赔付19万元n 点评1、接种疫苗后发生严重突发事件，首先怀疑疫苗质量，因此，疫苗运输、储存方面资料很重要，尤其是温度记录，我市不少接种单位疫苗储存、运输温度记录有问题，包括记录的时点覆盖、记录真实性等2、注
8、意掌握禁忌症，执行知情告知3、在法院判案中，偶合反应，如本例的心脏病（条例不属于异常反应：受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病）接种方也有责任；例3是胸腺淋巴体质，曾多次有报道类似病例接种疫苗后猝死情况，我市也曾发生过，国内学者视作偶合，但此例接种方也予以补偿职责范围内不良反应处理n 较严重的预防接种不良反应诊治不是由接种单位负责，因此，预防接种人员只需要了解不良反应的分类及概况，但对于突发严重反应应急处置、常见的较轻的不良反应处理技术应该掌握及严重不良反应应了解过敏性休克n 上岗培训教材要求了解原因、主要表现，掌握处理原则是：平卧、安静、保暖，立即皮下或静脉注射肾上
9、腺素(1:1000)0.51.0ml，必要时重复注射，同时肌肉注射苯海拉明2550mg。并立即送医院抢救治疗n 在实际工作中还远不足，应有更高要求：过敏性休克资料一：n 统计70例接种疫苗发生休克，狂犬病疫苗、乙脑疫苗、乙肝疫苗合计引起41例,占58.57%n 男性53例,女性17例;n 年龄最小为出生后24h,最大51岁,其中1岁的11 例,14 岁9例,59岁14例,1014岁15例,1519岁8例,2024岁4例,2529岁4例,3051岁5例。平均12.61岁n 死亡5例,病死率为7.14%。均为儿童,1月龄3例,6 周岁2例 n 接种后30 min发生的55例,占78.57%;305
10、9 min发生的7例,占10.00%;60min以上发生的8 例,占11.43%。由于10.00%的病例在接种后3059min发生 资料二：n 男10，女4；平均年龄10.25岁n 发生休克时间30分钟为78.57%（11/14），30-60分钟为27.27%（3/11）n 临床表现：脸色苍白78.75%、呼吸困难（气促）78.57%、口周紫绀64.29%、意识不清57.14%、四肢厥冷50%、皮疹50%、大汗淋漓42.86%。死亡2例，14.29%，其中1例回家后再返医院，距离休克20分钟。n 抢救后恢复时间37.45分钟资料三：n 36例乙脑平均出现时间22.6分钟，160分钟n 1例初种
11、，18例复种，其他不详n 临床表现：大多数先出疹、然后烦躁不安、脸色苍白、血压下降、四肢发凉、口唇发紫、甚至昏迷n 1例抢救不及时死亡，2例抢救无效死亡，1例抢救不当死亡，1例胸腺淋巴体质死亡n 救治：立即皮下注射1/1000肾上腺素0.51mg；建立静脉通道；肌注或静注（50%葡萄糖）地塞米松等肾上腺皮质激素；肌注苯海拉明或异丙嗪等抗组织胺药物；补充血容量，酌情补钙及血管活性药；呼吸支持；心肺复苏归纳与思考：n 平均年龄10岁以上，与多次接种疫苗有关，注意小学生以上群体接种安全问题；死亡以幼儿为主n 有10-30%休克发生在30分钟后，超出平时观察时间，1/3死亡病例是离开医院后发生，来不及
12、抢救。建议对接种狂犬病疫苗、乙脑疫苗（灭活）、乙肝疫苗的第三针次以上者,适当延长接种后留察时间；大规模设点接种要配备抢救技术人员与必要的抢救设备，救治队伍应在完成接种工作后1小时才能撤离n 熟悉休克临床表现及进展过程，及时发现休克n 过敏性休克经采取抢救措施后，平均在30分钟缓解，仍不缓解要调整抢救措施n 约50%死亡病例是救治不当。仅用肾上腺素不一定能使血压回升，增加血容量很重要，早期就应建立静脉通道。要掌握心肺复苏操作局部反应n 局部反应大部分不属于异常反应，但接种单位经常遇到，应掌握预防、处理技术药监部门对局部不良反应的分级局部反应 轻度（1级）中度（2级）严重（3级）潜在的生命危胁（4
13、级）疼痛 不影响活动影响活动或多次使用非麻醉性止痛药影响日常活动或多次使用麻醉性止痛药急诊或住院皮肤粘膜 红，瘙痒弥散，斑丘疹样皮疹，干，脱屑泡状，潮湿，脱屑或溃疡脱皮性皮炎，累及粘膜，或多型性红斑，或疑似Stevens-Johnsons综合症硬结 30 mm 坏疽或剥脱性皮炎红 30 mm 坏疽或剥脱性皮炎肿30 mm或限制日常活动坏疽疹（注射部位）30 mm 瘙痒 注射部位微痒 注射肢中度痒 全身痒 药监部门对全身不良反应的分级全身反应 轻度（1级）中度（2级）严重（3级）潜在的生命危胁（4级）发热，腋温*37.137.5 37.639.0 39.0 过敏反应 瘙痒无皮疹 局部荨麻疹广泛荨
14、麻疹，血管性水肿严重过敏反应头痛 不影响活动，无需治疗一过性，稍有影响活动，需治疗（多次使用非麻醉性止痛药）严重影响日常活动，初始麻醉剂治疗有反应顽固性，重复麻醉剂治疗。急诊或住院疲劳、乏力正常活动减弱48小时，不影响活动正常活动减弱20%50%48小时，稍影响活动正常活动减弱50%，严重影响日常活动，不能工作不能自理，急诊或住院恶心、呕吐12次/24小时，摄入基本正常且不影响活动25次/24小时，摄入显著降低，或活动受限24小时内6次，无明显摄入，需静脉输液由于低血压休克需要住院或其它途径营养腹泻轻微或一过性，23次稀便/天，或轻微腹泻持续小于1周中度或持续性，45次/天，或腹泻1周6次水样
15、便/天，或血样腹泻，直立性低血压，电解质失衡，需静脉输液2L低血压休克，需住院治疗肌肉痛 不影响日常活动非注射部位肌肉触痛，稍影响日常活动重度肌肉触痛，严重影响日常活动 症状明显，肌肉坏死，急诊或住院咳嗽 一过性，无需治疗 持续咳嗽，治疗有效阵发咳嗽，治疗无法控制急诊或住院其它不适或临床上的不良反应(依据相应的判断标准)不影响活动稍有影响活动不需药物治疗严重影响日常活动需要药物治疗无菌性脓肿 原因：主要是接种含有磷酸铝或氢氧化铝等吸附剂（作为免疫佐剂）的疫苗（如DTP、DT等）；含吸附剂疫苗被冻结过；接种部位不正确、注射过浅、剂量过大、使用前未充分摇匀疫苗等。吸附剂颗粒存积于组织内，短期难以吸
16、收，引起慢性炎症刺激，致使结绨组织增生，生成硬结，吞噬细胞堆积、破裂及局部组织液化，形成无菌化脓n 临床表现：注射局部有较大红晕、浸润，35天至23周内出现大小不等的硬结，局部肿胀、疼痛，但并不剧烈，可持续数周至数月，轻者可自行吸收，较重者可出现溃疡，严重者形成脓腔，数月至数年不愈局部硬结、无菌脓肿发生的相关危险因素 因素 OR 95%CIn 体重 3.71 1.489.31n 技术 3.32 1.119.95n 家长配合 3.49 1.537.95n 气温 2.80 1.166.77n 针次 5.87 2.2515.34百白破无菌脓肿、硬结预防总结各地经验（1）疫苗要防止冻结；（2）使用前必
17、须充分摇匀；（3）菌苗还凉应用手握住，直至与手温相近；（4）注射剂量准确，不要过量；（5）注射部位必须在上臂三角肌附着处外侧，不可过浅；（6）肥胖儿童注射应较深；（7）注射完毕，拔出针头用适当的指力按压针眼处至少5 分钟，以防药液随针眼渗入皮内；（8）多喝水，避免感冒，6个小内不要洗澡；（9）在接种24 h后用干净毛巾、4050的温水对注射部位进行湿热敷（若24h内出现红肿，冰敷，减少渗出），每日3 次，每次15 min30 min，连续热敷3 d5 d；（10）接种时边推疫苗边缓慢将针梗拨出，针梗暴露2/3时注入完毕；（11）脓肿发生后,一般不再进行下一针的注射 n 有报道采取恰当的预防措施
18、，硬结发生率减少94.76%无菌性脓肿处理（1）干热敷以促进局部脓肿吸收，每日68次，每次1520分钟左右。（2）新鲜马铃薯外敷与50%硫酸镁湿敷比较，效果好43.5%。即将新鲜土豆洗净,切成薄片，干后即换,每天连续反复多次。接种处有硬结也可用马铃薯贴敷，1天3次。无菌性脓肿处理n 保守疗法的具体做法是:在无菌性脓肿成熟后,患者取平卧位,对脓肿部位皮肤消毒处理,面积大小约55cm,用一次性无菌注射器针头刺破脓肿部位皮肤,操作者的手消毒后直接用手挤出脓液,直到挤出血红色浆液为止,并可注入适量抗生素，伤口盖上干净纱布。此后前3d 内每天挤脓液1次,从4d起,每23 d 挤脓液1次，以防止大量的渗出
19、液不能吸收而影响新肉芽组织生长 n 在挤脓液时,要充分挤干净。采取保守疗法的观察病例均在10 d 内痊愈。无菌性脓肿处理n 无菌性脓肿破溃前切忌切开排脓。若脓肿破溃处理，作常规皮肤消毒后，软化溃破处的硬痂，扩创、清除坏死组织，将用3%的硼酸溶液冲洗，然后用庆大霉素1万单位浸润无菌敷料置入创口，以防感染，随时注意伤口应从内向外愈合。n 加压包扎3天，促使空腔缩小，粘合，阻止渗出而有利于愈合卡介苗局部异常反应 n 预防：卡介苗必须专人、专室接种,使用专用冷藏包。卡介苗室内严禁接种其他疫苗。对于多人份/安瓿包装的疫苗,吸取药液前应充分摇匀,以减少、减轻接种副反应和保证免疫效果。皮内注射，严防注射到皮
20、下文献报道：n 局部异常反应：接种BCG后的婴幼儿,凡是接种BCG后局部溃疡直径超过10mm,超过12w不愈者,或者腋下淋巴结肿大超过10mm,甚至出现化脓,破溃者均为BCG接种后异常反应。n 有报道异常反应出现时间：局部出现脓肿、溃疡,时间为接种BCG后110个月。局部异常反应主要表现在左上臂接种部位,平均直径16cm的皮下深部的慢性脓肿51例,平均直径16cm淋巴回流区最近的淋巴结脓肿79例,其中左上臂接种局部皮下深部51例,左锁骨上淋巴结2例,左锁骨下淋巴结3例,左腋下淋巴结70例,左腋下合并左锁骨上淋巴结1例,左腋下合并左锁骨下淋巴结3例。已形成皮下脓肿,认定为注射过深。发热处理n 流
21、感及水痘患儿应用阿司匹林可抑制体内干扰素的形成,使机体抗病毒能力降低而诱发与发生瑞氏综合征(ReyesSyndrome)，严重者可致死。因此，对这些疫苗引起的发热，不应使用阿司匹林退热。n 表现为高热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍、昏迷，脑电地形图异常,脑脊液检查符合病毒感染特征,脑膜刺激征及病理反射阳性,肝大,转氨酶升高,支持瑞氏综合征的诊断。应用干扰素抗病毒和对症治疗,效果较好,短时间内恢复正常 n 某男,5 岁,2005 年3 月26 日上午接种MMR，午后开始发热,T39.8。28 日下午,村医先给其静脉点滴0.9%氯化钠(头孢拉定),续接5%葡萄糖（双黄连、病毒唑、地塞米松),在输第2
22、 瓶液体后20min 左右,患儿面部发白,口唇发青,四肢抽搐,全身发抖,呼吸困难,T39.3,送院途中呕吐几次,出现抽搐,入院时处于昏迷状态,3 月30 日死亡。n 尸体解剖和病理组织学检查发现,肝质地韧重760g(高于3 7 岁儿童均值513g),全脑重1450g(高于37 岁儿童均值1 178g),弥漫肿胀,小脑扁桃体疝下310cm;病理组织学检查,发现肝细胞胞质内可见大小不等的空泡形成(冰冻切片苏丹红染色显示,肝细胞胞质内可见大小不等的橙红色圆滴存在),呈肝脂肪变性、灶状肝坏死改变,脑呈脑水肿、缺血缺氧性脑病改变;辅助检查显示丙氨酸氨基转移酶986U/L(参考范围值540U/L),门冬氨
23、酸氨基转移酶1 646U/L(参考范围值540U/L),肌酸激酶1 889U/L(参考范围值25196U/L),乳酸脱氢酶913U/L(参考范围值80285U/L),均远高于参考范围;结合临床经过,本例符合瑞氏综合征引起的多器官功能不全而死亡。紫癜n 过敏性紫癜是毛细血管变态反应性疾病，临床特点为紫癜、皮疹及浮肿，伴腹痛、关节肿痛及肾炎等症状。n 特发性血小板减少性紫癜主要是与自体免疫有关的一种常见出血性疾病。其病因除自体免疫因素外，还有脾脏作用、毛细血管脆性增高、血小板3因子缺乏等。血小板50109/升。不同预防接种方式引起87例血小板减少性紫癜预防接种方式 例数 年龄 初发时间 初发-治愈
24、时间 预后单价疫苗 26 1M-40Y 1h-12d 7d-5M 正常联合疫苗 59 4M-6Y 6d-1M 6d-1M 正常联合免疫 2 4-5M 10-21d 10-21d 正常不同预防接种方式引起69 例过敏性紫癜预防接种方式 例数 年龄 初发时间 初发-治愈时间 并发症 预后单价疫苗 62 8d-36Y 1h-15d 3d-6M 肾炎10例 复发2例联合疫苗 6 4M-7Y 4h-25d 7-26d 肾炎1例 正常联合免疫 1 18M 20h 死亡 死亡文献报道疫苗相关TIP病例的疫苗种类及分布疫苗乙肝百白破风疹 麻疹 乙脑 水痘 流感 糖丸麻腮风例数44 30 19 15 14 10
25、 8 8 8%25.43 17.34 10.98 8.67 8.09 5.78 4.62 4.62 2.67 疫苗狂犬病甲肝出血热破伤风卡介苗OPV+MVOPV+DPT 合计例数8 3 2 1 1 1 1 173%4.62 1.73 1.16 0.58 0.58 0.58 0.58 100.00 n 统计173例TIP疫苗相关病例，病毒类疫苗相关141例，占81.50%；细菌类疫苗32例，占18.60%，其中31例为百白破类疫苗（2联是类毒素，1联是菌苗），仅1例卡介苗（菌苗）型变态反应及脑脊髓炎n 广州近来接连发生急性播散性脑脊髓炎，以前从未发生吗？n 急性播散性脑脊髓炎作为预防接种异常反应
26、，我国情况如何？n 急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated ncephalomyelitis,ADEM)是一种急性播散性脱髓鞘病变,主要累及脑和脊髓，根据诱因ADEM可分为感染后脑脊髓炎(PIE)、接种疫苗后脑脊髓炎（PVE）、及病因不详的脑脊髓炎ADEM、PVE发病率及疫苗反应监测系统对PVE报告情况评估n 副省级市、地级市、县三层次地区合计ADEM发病率为0.12/10万（0.10/10万0.14/10万），PVE为0.03/10万（0.02/10万0.04/10万）。发病率最高是县级，其次是副省级市，最低是地级市。国外资料ADEM发病率大约0.40.8/10万，但国内尚
27、无这方面资料。本文统计县级ADEM年均发病率0.360.68/10万，与国外资料相近，可见县级统计数据较符合实际发病情况n 以合计年均发病率0.03/10万作保守估算，全国13亿人PVE年发病390例。16省、直辖市（主要是东部地区）20052006年预防接种疑似异常反应监测结果显示，每年发生脑炎、脑膜炎疑似接种异常反应4例（视作PVE），按翻倍算全国8例，漏报率为97.94%。若以县级PVE发病率0.15/10万推算，年发病1950例，漏报率更高表1 ADEM与PVE年发病率评估ADEM 地区类别地区数 人口数（万）年均病例数 发病率（1/10万）95%CI副省级市6 3267.68 65.
28、51 0.20 0.15 0.25 地级市 18 10466.19 64.28 0.06 0.05 0.08 县级 11 794.88 41.44 0.52 0.36 0.68 合计 14528.75 171.23 0.12 0.10 0.14 PVE副省级市6 3267.68 9.04 0.03 0.01 0.05 地级市 16 9133.64 15.28 0.02 0.01 0.03 县级 9 596.67 8.85 0.15 0.05 0.25 合计 12871.84 33.17 0.03 0.02 0.03 注：其中有2个县属于上述地级市，为避免重复计算人口数，合计时不加这2县人口数
29、与PVE相关的疫苗种类n PVE病例227例，涉及16种疫苗。其中发生机会较大的有狂犬病疫苗（25.55%）、乙脑疫苗（18.94%）、麻疹疫苗（13.22%）n 不同年龄，疫苗分布频率有所不同，15岁以下依次以麻疹、乙脑、狂犬病疫苗为主；15岁以上主要是狂犬病疫苗，占51.11%；文献提供年龄无法以15岁界线分组（简称无法分组），平均年龄17.5910.68岁，主要是青少年，依次为乙脑、狂犬病、麻疹疫苗 表2 与急性播散性脑脊髓炎病例相关的疫苗种类及病例分布15岁疫苗种类 卡介苗 麻疹 百白破 白破 破类 糖丸 乙肝 甲肝 狂苗例数 4 28 6 0 1 5 5 3 22%3.08 21.5
30、4 4.62 0.00 0.77 3.85 3.85 2.31 16.92 疫苗种类 流感 流脑 乙脑 肺炎 黄热 伤寒 风疹 MMR 合计例数 4 13 23 0 0 0 9 7 130%3.08 10.00 17.69 0.00 0.00 0.00 6.92 5.38 100.00 15岁疫苗种类 卡介苗 麻疹 百白破 白破 破类 糖丸 乙肝 甲肝 狂苗例数 1 0 1 4 2 0 3 0 23%2.22 0.00 2.22 8.89 4.44 0.00 6.67 0.00 51.11 疫苗种类 流感 流脑 乙脑 肺炎 黄热 伤寒 风疹 MMR 合计例数 4 0 4 0 1 1 1 0 4
31、5%8.89 0.00 8.89 0.00 2.22 2.22 2.22 0.00 100.00 无法分组疫苗种类 卡介苗 麻疹 百白破 白破 破类 糖丸 乙肝 甲肝 狂苗例数 0 2 1 0 8 0 2 0 13%0.00 3.85 1.92 0.00 15.38 0.00 3.85 0.00 25.00 疫苗种类 流感 流脑 乙脑 肺炎 黄热 伤寒 风疹 MMR 合计例数 4 2 16 0 0 4 0 0 52%7.69 3.85 30.77 0.00 0.00 7.69 0.00 0.00 100.00 总计疫苗种类 卡介苗 麻疹 百白破 白破 破类 糖丸 乙肝 甲肝 狂苗例数 5 30
32、 8 4 11 5 10 3 58%2.20 13.22 3.52 1.76 4.85 2.20 4.41 1.32 25.55 疫苗种类 流感 流脑 乙脑 肺炎 黄热 伤寒 风疹 MMR 合计例数 12 15 43 0 1 5 10 7 227%5.29 6.61 18.94 0.00 0.44 2.20 4.41 3.08 100.00 ADEM病例前驱史中感染、接种疫苗比例n ADEM诱因依次为感染（主要是呼吸道感染、出疹性传染病）、接种疫苗、服用驱虫药、蜂蜇虫咬、手术、分娩、输血等，其中感染和接种疫苗占了大部分。为减少构成比变异程度，选取所有报道ADEM病例30例以上文献观察ADEM中
33、PIE、PVE所占比例。结果显示，PIE占52.16%、PVE占18.53%，而且，75.0%（12/16）文献报道PVE占比例为1020%表2 文献报道急性播散性脑脊髓炎病例中前驱感染、接种疫苗所占比例作者 发表时间 病例数 感染数%95%CI 种苗数%95%CI邓强 2007 86 48 55.81 45.38 66.25 17 19.77 15.05 24.48 郭鹏 2009 72 46 63.89 52.87 74.91 9 12.50 7.22 17.78 王玉梅 2005 54 7 12.96 4.09 21.84 30 55.56 50.06 61.05 王征军 2009 50
34、 7 14.00 4.48 23.52 13 26.00 20.10 31.90 刘丽娟 2005 46 21 45.65 31.41 59.89 8 17.39 9.97 24.81 邓利猛 2004 43 21 48.84 34.07 63.60 8 18.60 10.81 26.40 吴国林 2001 41 27 65.85 51.52 80.19 4 9.76 1.88 17.63 郑维红 2003 40 27 67.50 53.17 81.83 2 5.00 0.00 12.97 闫一兵 2008 38 17 44.74 29.14 60.34 6 15.79 7.30 24.28
35、苏成林 2000 36 28 77.78 64.39 91.17 4 11.11 2.98 19.24 张五昌 2000 34 30 88.24 77.57 98.90 4 11.76 4.25 19.28 孙江宏 2000 33 22 66.67 50.83 82.51 6 18.18 9.02 27.34 姚拥华 2006 32 20 62.50 45.99 79.01 5 15.63 6.15 25.10 李明霞 2008 31 14 45.16 27.93 62.40 5 16.13 6.32 25.94 孙京电 2008 30 14 46.67 29.11 64.22 4 13.33
36、 3.29 23.38 刘石岭 2007 30 14 46.67 29.11 64.22 4 13.33 3.29 23.38 合计 696 363 52.16 48.45 55.86 129 18.53 17.52 19.55 表4 文献报道ADEM病例平均年龄（岁）儿科 神经科？第一作者发表年份例数平均年龄年龄范围 第一作者发表年份例数平均年龄年龄范围姚拥华 2006 32 6.6 1-13 曹术东 2006 22 25.2 12-44王华 2004 22 7.0 6-13 刘丽娟 2005 46 33.7 17-65李明霞 2008 31 6.4 吴国林 2001 41 24.8 5-4
37、2张翠英 2008 22 7.6 2-13 郑维红 2003 40 43.0 19-72王征军 2009 50 10.0 1-18 田东 2003 22 36.5 16-62张五昌 2000 34 6.9 1-13 陈红 2000 65 34.0 6-65郭鹏 2009 72 6.5 2-14闫一兵 2008 38 8.3 1-12王玉梅 2005 54 5.6 3-11 平均 355 7.2 1-18 平均 236 33.3 5-72PIE与PVE潜伏期n 统计261例PIE平均潜伏期（几何均数计算，下同），为14.99天（12.9916.99天）；158例PVE平均潜伏期为9.25天（7.
38、1711.33天），两者有非常显著差异（t=8.826，P=0.000），PVE潜伏期比PIE短前驱期及前驱症状 n ADEM急性发病（前驱期在2周内）277例，亚急性、慢性发病（前驱期2周以上）88例。前驱期为8.77天（3.0114.53天）。n 观察149例ADEM病例（无法区分诱因，下同）前驱期临床表现，主要有肢体活动功能下降（肢体无力或活动障碍、步态不稳、失调）占23.49%，头痛23.49%，中枢神经系统表现（意识障碍、嗜睡、惊厥、抽搐）18.79%等。只有13例PVE有描述前驱症状，主要有肢体活动功能下降9例，一般症状（发热、头痛、头晕）9例，感觉异常（肢体疼痛、麻木，感觉障碍）
39、6例，排尿困难2例主要临床表现n ADEM临床表现出现频率较PVE高的有颅神经损害症候群（视力障碍、复视、听力下降、构音不清、吞咽困难、流口水等）（P=0.01），感觉障碍（P0.01），运动障碍（P0.01），精神异常（P0.05），瘫痪（除截瘫外）（P0.01）；n 而PVE症状出现频率比ADEM高有脊髓神经损害表现（大小便障碍、尿储留、小便失禁）（P=0.000）。PVE大脑中枢神经系统症状较ADEM轻，但脊髓病变较突出。总的来说，PVE临床经过较轻，有些病例仅表现下肢无力、走路不稳，或斜视、或有短暂抽搐等，MRI检查发现异常MRI检查 n 脑部MRI检查529例，出现多发斑片灶462例
40、，占87.33%，单发局灶18例，占3.40%；有描述病变部位398例，病灶在大脑占68.84%、累及丘脑22.86%、脑室旁17.59%、脑干20.35%、基底节13.32%、小脑10.55%；272例除进行脑部检查外还作脊髓检查，有病变102例，占37.50%。病灶仅在脊髓为4例，1例PIE，3例PVE，PVE病例均是接种流感疫苗转归n 无分类ADEM经治疗有效率（痊愈、好转）75.26%，PVE治疗有效率达91.07%（X2=7.272，P0.01）预后PVE比ADEM稍好表6 急性播散性脑脊髓炎预后型别预后痊愈 好转 无效 复发 死亡 后遗症 失访 合计ADEM例数273 436 8
41、8 41 98 4 942%28.98 46.28 0.85 0.85 4.35 10.40 0.42 100PVE例数45 6 1 0 1 4 1 56%80.36 10.71 1.79 0 1.79 7.14 1.79 100n 统计74例ADEM后遗症，运动障碍占54.05%、智力下降43.24%、继发性癫痫36.49%、语言障碍29.73%、视力障碍14.86%、肢体瘫痪12.16%、意识障碍9.46%、昏迷8.11%、去大脑强直4.05%、精神异常2.70%、共济失调1.35%。PVE有4例后遗症，主要是运动障碍小结n 急性播散性脑脊髓炎是预防接种罕见但又严重的异常反应n PVE实际
42、发生率远比疾控部门掌握高n 狂犬病疫苗、乙脑疫苗、麻疹疫苗相应PVE发生率比其它疫苗高n PVE与其它诱因ADEM临床特点、转归有一些差异，普遍较好n 例、2001年4月12日，李云夫妇带着双胞胎到防保站注射了“乙脑疫苗”，5月下旬，两人被怀疑是脑膜炎。李云夫妇认为孩子已进行了乙脑疫苗接种，应该不会得此类疾病，故没有让李幸住院治疗。8月12日安化县医院诊断结果仍然是乙型脑炎。最后1死1脑萎缩。家属以一对儿子一死一病为由提起诉讼，儿童预防接种证上看到了如下告知：“一般只要给孩子按计划进行各种预防接种，就可以不患乙型脑炎等传染病，即使患了也很轻微，一般不会发生后遗症或其它严重后果。”法院认为证据不
43、足，不能证明李幸的死亡与注射乙脑疫苗有直接因果关系。法官、卫生部门的领导对这对饱受创伤的夫妇给予了极大的同情，他们千方百计为李云夫妇筹措资金13万元 分析排除乙脑诊断。依据：1、两兄弟在4月12日接种乙脑疫苗，2周后即约4月26日乙脑抗体达到最高水平，并会维持一段时间。若5月下旬患乙脑，约2周潜伏期即5月上旬感染，这时乙脑抗体最高，不可能感染，而且2人都感染2、乙脑隐性感染与显性感染1000：1，因此，1个村庄同时发生2例以上乙脑（显性）是罕见的，两兄弟同患几率更低3、当地作出乙脑特异性诊断，可能依据脑炎临床表现及乙脑特异性抗体升高，由于患儿接种乙脑疫苗不久，抗体也会高，不能作为依据考虑与疫苗
44、有关的变态性脑炎。依据：1、疫苗有可能引起变态性脑炎也称接种后脑炎（可能有播散性病理改变），两人都有疫苗接种史，同时发病说明有共同接触史（病因）；2、据报道，乙脑疫苗引起播散性脑炎占比例大；3、疫苗变态性病变与体质有关，双胞胎体质相似，有报道双胞胎接种甲肝疫苗后同患急性播散性脑炎 预防接种的偶合反应 在接种中，除发生一些与接种有直接关系的反应外，还会遇到一些与免疫接种关系不大的反应，通常这种反应就称为偶合反应。偶合反应可分为偶合(纯属巧合)、诱发(促发)和加重原有疾病(病情加重)等三种情况。通常这种反应不论是否进行接种均有可能发生n 关于偶合反应的诊断与补偿问题。从司法角度，因果关系不成立按倒
45、置举证原则，应由接种方或诊断专家组举证，无法举证就是确立 此外，有学者认为偶合反应中加重、诱发原有疾病,接种方应当承担一定民事法律责任,若接种方未进行预先体检与告知程序,则要承担主要责任,如受种方未如实提供疾病史,则受种方承担主要责任或全部责任。即使在接种方无过错的前提下,政府或企业应承担无过错责任。也有出于人道而补偿，如福州对一起接种疫苗后偶合格林-巴利综合征，法庭建议接种方道义补助6000元，法官本人也给了100元 国家CDC在部分省调查显示，各级预防接种部门认为对一般反应、心因性反应、偶合其它疾病、诱发或加重原有疾病、不明原因反应应给予补偿的,分别占18.4%、21.5%、25.0%、7
46、1.2%、46.6%；疑似异常反应“计算损害所致实际损失给予一次性补偿”选择率均明显高于“按伤残等级拟定标准给予一次性补偿”；以因果关联程度确定补偿的比例占85.0%。心因性反应n 癔症表现癔症多发病于1630岁之间，女多于男。常由于精神因素或不良暗示引起发病。可呈现各种不同的临床症状，如感觉和运动功能有障碍，内脏器官和植物神经功能失调以及精神异常。这类症状无器质性损害的基础，它可因暗示而产生，也可因暗示而改变或消失。这些病变表现常不符合人的解剖生理上的特点或疾病的固有规律 n 疑病症 男性多为40岁，女性多为50岁左右，患者怀疑自己患了某种事实上并不存在的疾病。对自身感觉或征象作出患有不切实际的病态解释，致使整个心身被由此产生的疑虑、烦恼和恐惧所占据的一种神经症。医生的解释和客观检查均不足以消除其看法。患者常四处求医辗转于内外各科，毫无结果 n 疫苗接种，也会引起疑病症。尤其对媒体大量报道的疫苗负面问题，会造受种者对疫苗反应过分关注n 随着疫苗接种数量增加、社会关注度提高，一些罕见的反应陆续出现，需要不断总结、学习