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1、近来媒体报道“疫苗问题”接二连三，公众高度关注疫苗安全问题：n山西疫苗事件n江苏河北（延申、福尔）问题疫苗n江西疫苗反应n广东揭阳疫苗反应n广州、阳江接种疫苗后脑脊髓炎n例2、某天上午，他们带孩子打完疫苗，到了当天下午3、4点钟，他们发觉孩子有些不对劲，身体好像很不舒服，精神也逐渐委靡。夫妇俩一刻都没敢耽搁，抱起孩子就奔了医院。孩子被紧急送到医院后不久，虽经医生全力抢救，孩子却再也没有活过来。尸检结果显示，孩子是因先天性心脏病而导致死亡的。法院受理此案，认为孩子的这种先天疾病的存在，使孩子对注射疫苗反应较大，最后因综合因素而致死亡。从这个意义上说，孩子自身也存在一定的问题，要医院承担所有责任也
2、不现实。本案比较合理的情况是，双方按照相关责任，各自分担应承担的赔偿责任。在法院的主持调解下，双方达成协议，由被告医院一次性给付孩子父母10万元补偿款。例例3 3、2 2月龄小儿接种乙肝第月龄小儿接种乙肝第2 2剂剂( (批号批号2006020412)2006020412)后出现哭闹后出现哭闹, , 数小时后双目凝视、面色苍白、数小时后双目凝视、面色苍白、口周青紫口周青紫, ,呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭, ,经苏大司法鉴定所法经苏大司法鉴定所法医学鉴定医学鉴定, ,该小儿在患有间质性肺炎基础上发生该小儿在患有间质性肺炎基础上发生过敏反应过敏反应, ,休克而死亡休克而死亡( (尸检胸腺尸检胸腺20
3、 g,20 g,明显肥明显肥大大) ,) ,经协商一次性赔付经协商一次性赔付1919万元万元n点评点评1 1、接种疫苗后发生严重突发事件，首先怀疑疫苗质量，因此，疫苗运输、接种疫苗后发生严重突发事件，首先怀疑疫苗质量，因此，疫苗运输、储存方面资料很重要，尤其是温度记录，我市不少接种单位疫苗储存、储存方面资料很重要，尤其是温度记录，我市不少接种单位疫苗储存、运输温度记录有问题，包括记录的时点覆盖、记录真实性等运输温度记录有问题，包括记录的时点覆盖、记录真实性等2 2、注意掌握禁忌症，执行知情告知、注意掌握禁忌症，执行知情告知3 3、在法院判案中，偶合反应，如本例的心脏病（条例、在法院判案中，偶合
4、反应，如本例的心脏病（条例不属于异常反应：不属于异常反应：受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病）接种方也有责任；例接种方也有责任；例3 3是胸腺淋巴体质，曾多次有报道类似病例接种疫苗是胸腺淋巴体质，曾多次有报道类似病例接种疫苗后猝死情况，我市也曾发生过，国内学者视作偶合，但此例接种方也予后猝死情况，我市也曾发生过，国内学者视作偶合，但此例接种方也予以补偿以补偿职责范围内不良反应处理n较严重的预防接种不良反应诊治不是由接种单较严重的预防接种不良反应诊治不是由接种单位负责，因此，预防接种人员只需要了解不良位负
5、责，因此，预防接种人员只需要了解不良反应的分类及概况，但对于突发严重反应应急反应的分类及概况，但对于突发严重反应应急处置、常见的较轻的不良反应处理技术应该掌处置、常见的较轻的不良反应处理技术应该掌握及严重不良反应应了解握及严重不良反应应了解过敏性休克n上岗培训教材要求了解原因、主要表现，掌握上岗培训教材要求了解原因、主要表现，掌握处理原则是：平卧、安静、保暖，立即皮下或处理原则是：平卧、安静、保暖，立即皮下或静脉注射肾上腺素静脉注射肾上腺素(1:1000)0.5(1:1000)0.51.0ml1.0ml，必要，必要时重复注射，同时肌肉注射苯海拉明时重复注射，同时肌肉注射苯海拉明252550mg
6、50mg。并立即送医院抢救治疗并立即送医院抢救治疗n在实际工作中还远不足，应有更高要求：在实际工作中还远不足，应有更高要求：过敏性休克资料一：资料一：n统计统计7070例接种疫苗发生休克，例接种疫苗发生休克，狂犬病疫苗、乙脑疫苗、狂犬病疫苗、乙脑疫苗、乙肝疫苗乙肝疫苗合计引起合计引起4141例例, ,占占58.57%58.57%n男性男性5353例例, ,女性女性1717例例; ;n年龄最小为出生后年龄最小为出生后24h ,24h ,最大最大5151岁岁, ,其中其中11岁的岁的11 11 例例,1,14 4 岁岁9 9例例,5,59 9岁岁1414例例,10,101414岁岁1515例例,1
7、5,151919岁岁8 8例例,20,202424岁岁4 4例例,25,252929岁岁4 4例例,30,305151岁岁5 5例。平均例。平均12.6112.61岁岁n死亡死亡5 5例例, , 病死率为病死率为7.14%7.14%。均为儿童。均为儿童,1,1月龄月龄3 3例例,6 ,6 周周岁岁2 2例例 n接种后接种后30 min30 min发生的发生的5555例例, ,占占78.57%;3078.57%;3059 59 minmin发生的发生的7 7例例, ,占占10.00%;60min10.00%;60min以上发生的以上发生的8 8 例例, ,占占11.43%11.43%。由于。由于
8、10.00%10.00%的病例在接种后的病例在接种后303059min59min发生发生 资料二：资料二：n男男1010，女，女4 4；平均年龄；平均年龄10.2510.25岁岁n发生休克时间发生休克时间3030分钟为分钟为78.57%78.57%（ 11/14 11/14 ），），30-6030-60分钟为分钟为27.27%27.27%（ 3/11 3/11 ）n临床表现：脸色苍白临床表现：脸色苍白78.75%78.75%、呼吸困难（气促）、呼吸困难（气促）78.57%78.57%、口周紫绀、口周紫绀64.29%64.29%、意识不清、意识不清57.14%57.14%、四肢厥、四肢厥冷冷50
9、%50%、皮疹、皮疹50%50%、大汗淋漓、大汗淋漓42.86%42.86%。死亡。死亡2 2例，例，14.29%14.29%，其中，其中1 1例回家后再返医院，距离休克例回家后再返医院，距离休克2020分钟。分钟。n抢救后恢复时间抢救后恢复时间37.4537.45分钟分钟资料三：资料三：n3636例乙脑平均出现时间例乙脑平均出现时间22.622.6分钟，分钟，160160分钟分钟n1 1例初种，例初种，1818例复种，其他不详例复种，其他不详n临床表现：大多数先出疹、然后烦躁不安、脸临床表现：大多数先出疹、然后烦躁不安、脸色苍白、血压下降、四肢发凉、口唇发紫、甚色苍白、血压下降、四肢发凉、口
10、唇发紫、甚至昏迷至昏迷n1 1例抢救不及时死亡，例抢救不及时死亡，2 2例抢救无效死亡，例抢救无效死亡，1 1例例抢救不当死亡，抢救不当死亡，1 1例胸腺淋巴体质死亡例胸腺淋巴体质死亡n救治：立即皮下注射救治：立即皮下注射1/10001/1000肾上腺素肾上腺素0.51mg0.51mg；建立静脉通道；肌注或静注（建立静脉通道；肌注或静注（50%50%葡萄糖）地葡萄糖）地塞米松等肾上腺皮质激素；肌注苯海拉明或异塞米松等肾上腺皮质激素；肌注苯海拉明或异丙嗪等抗组织胺药物；补充血容量，酌情补钙丙嗪等抗组织胺药物；补充血容量，酌情补钙及血管活性药；呼吸支持；心肺复苏及血管活性药；呼吸支持；心肺复苏归纳
11、与思考：归纳与思考：n平均年龄平均年龄1010岁以上，与多次接种疫苗有关，注意小学岁以上，与多次接种疫苗有关，注意小学生以上群体接种安全问题；死亡以幼儿为主生以上群体接种安全问题；死亡以幼儿为主n有有10-30%10-30%休克发生在休克发生在3030分钟后，超出平时观察时间，分钟后，超出平时观察时间，1/31/3死亡病例是离开医院后发生，来不及抢救。建议死亡病例是离开医院后发生，来不及抢救。建议对接种狂犬病疫苗、乙脑疫苗（灭活）、乙肝疫苗的对接种狂犬病疫苗、乙脑疫苗（灭活）、乙肝疫苗的第三针次以上者第三针次以上者, ,适当延长接种后留察时间；大规模适当延长接种后留察时间；大规模设点接种要配备
12、抢救技术人员与必要的抢救设备，救设点接种要配备抢救技术人员与必要的抢救设备，救治队伍应在完成接种工作后治队伍应在完成接种工作后1 1小时才能撤离小时才能撤离n熟悉休克临床表现及进展过程，及时发现休克熟悉休克临床表现及进展过程，及时发现休克n过敏性休克经采取抢救措施后，平均在过敏性休克经采取抢救措施后，平均在3030分钟分钟缓解，仍不缓解要调整抢救措施缓解，仍不缓解要调整抢救措施n约约50%50%死亡病例是救治不当。仅用肾上腺素不死亡病例是救治不当。仅用肾上腺素不一定能使血压回升，增加血容量很重要，早期一定能使血压回升，增加血容量很重要，早期就应建立静脉通道。要掌握心肺复苏操作就应建立静脉通道。
13、要掌握心肺复苏操作局部反应n局部反应大部分不属于异常反应，但接种单位局部反应大部分不属于异常反应，但接种单位经常遇到，应掌握预防、处理技术经常遇到，应掌握预防、处理技术药监部门对局部不良反应的分级药监部门对局部不良反应的分级局部反应局部反应轻度（轻度（1 1级）级）中度（中度（2 2级）级）严重（严重（3 3级）级）潜在的生命危胁（潜在的生命危胁（4 4级）级）疼痛疼痛不影响活动不影响活动影响活动或多次影响活动或多次使用非麻醉性止使用非麻醉性止痛药痛药影响日常活动或影响日常活动或多次使用麻醉性多次使用麻醉性止痛药止痛药急诊或住院急诊或住院皮肤粘膜皮肤粘膜红，瘙痒红，瘙痒弥散，斑丘疹样弥散，斑丘
14、疹样皮疹，干，脱屑皮疹，干，脱屑泡状，潮湿，脱泡状，潮湿，脱屑或溃疡屑或溃疡脱皮性皮炎，累及粘膜，脱皮性皮炎，累及粘膜，或多型性红斑，或疑似或多型性红斑，或疑似Stevens-JohnsonsStevens-Johnsons综合综合症症硬结硬结15 mm30 mm30 mm坏疽或剥脱性皮炎坏疽或剥脱性皮炎红红15 mm30 mm30 mm坏疽或剥脱性皮炎坏疽或剥脱性皮炎肿肿15 mm30 mm30 mm或限制日或限制日常活动常活动坏疽坏疽疹（注射疹（注射部位）部位）15 mm30 mm30 mm瘙痒瘙痒注射部位微痒注射部位微痒注射肢中度痒注射肢中度痒全身痒全身痒药监部门对全身不良反应的分级药监
15、部门对全身不良反应的分级全身反应全身反应轻度（轻度（1 1级）级）中度（中度（2 2级）级）严重（严重（3 3级）级）潜在的生命危胁（潜在的生命危胁（4 4级）级）发热，腋温发热，腋温* *37.137.137.537.537.637.639.039.039.039.0过敏反应过敏反应瘙痒无皮疹瘙痒无皮疹局部荨麻疹局部荨麻疹广泛荨麻疹，血管性广泛荨麻疹，血管性水肿水肿严重过敏反应严重过敏反应头痛头痛不影响活动，无需治疗不影响活动，无需治疗一过性，稍有影响活动，一过性，稍有影响活动，需治疗（多次使用非麻需治疗（多次使用非麻醉性止痛药）醉性止痛药）严重影响日常活动，严重影响日常活动，初始麻醉剂治疗
16、有反初始麻醉剂治疗有反应应顽固性，重复麻醉剂治顽固性，重复麻醉剂治疗。急诊或住院疗。急诊或住院疲劳、乏力疲劳、乏力正常活动减弱正常活动减弱4848小时，小时，不影响活动不影响活动正常活动减弱正常活动减弱20%20%50%50%4848小时，稍影响活动小时，稍影响活动正常活动减弱正常活动减弱50%50%，严重影响日常活动，严重影响日常活动，不能工作不能工作不能自理，急诊或住院不能自理，急诊或住院恶心、呕吐恶心、呕吐1 12 2次次/24/24小时，摄入小时，摄入基本正常且不影响活动基本正常且不影响活动2 25 5次次/24/24小时，摄入显小时，摄入显著降低，或活动受限著降低，或活动受限2424
17、小时内小时内6 6次，无次，无明显摄入，需静脉输明显摄入，需静脉输液液由于低血压休克需要住由于低血压休克需要住院或其它途径营养院或其它途径营养腹泻腹泻轻微或一过性，轻微或一过性，2 23 3次次稀便稀便/ /天，或轻微腹泻天，或轻微腹泻持续小于持续小于1 1周周中度或持续性，中度或持续性，4 45 5次次/ /天，或腹泻天，或腹泻1 1周周6 6次水样便次水样便/ /天，或天，或血样腹泻，直立性低血样腹泻，直立性低血压，电解质失衡，血压，电解质失衡，需静脉输液需静脉输液2L2L低血压休克，需低血压休克，需住院治疗住院治疗肌肉痛肌肉痛不影响日常活动不影响日常活动非注射部位肌肉触痛，非注射部位肌肉
18、触痛，稍影响日常活动稍影响日常活动重度肌肉触痛，严重重度肌肉触痛，严重影响日常活动影响日常活动 症状明显，肌肉坏死，症状明显，肌肉坏死，急诊或住院急诊或住院咳嗽咳嗽一过性，无需治疗一过性，无需治疗持续咳嗽，治疗有效持续咳嗽，治疗有效阵发咳嗽，治疗无法阵发咳嗽，治疗无法控制控制急诊或住院急诊或住院其它不适或临床上的不良其它不适或临床上的不良反应反应( (依据相应的判断标准依据相应的判断标准) )不影响活动不影响活动稍有影响活动不需药物稍有影响活动不需药物治疗治疗严重影响日常活动需严重影响日常活动需要药物治疗要药物治疗无菌性脓肿无菌性脓肿 原因：主要是接种含有磷酸铝或氢氧化铝等吸附剂原因：主要是接
19、种含有磷酸铝或氢氧化铝等吸附剂（作为免疫佐剂）的疫苗（如（作为免疫佐剂）的疫苗（如DTPDTP、DTDT等）；含吸附等）；含吸附剂疫苗被冻结过；接种部位不正确、注射过浅、剂量剂疫苗被冻结过；接种部位不正确、注射过浅、剂量过大、使用前未充分摇匀疫苗等。吸附剂颗粒存积于过大、使用前未充分摇匀疫苗等。吸附剂颗粒存积于组织内，短期难以吸收，引起慢性炎症刺激，致使结组织内，短期难以吸收，引起慢性炎症刺激，致使结绨组织增生，生成硬结，吞噬细胞堆积、破裂及局部绨组织增生，生成硬结，吞噬细胞堆积、破裂及局部组织液化，形成无菌化脓组织液化，形成无菌化脓n临床表现：注射局部有较大红晕、浸润，35天至23周内出现大
20、小不等的硬结，局部肿胀、疼痛，但并不剧烈，可持续数周至数月，轻者可自行吸收，较重者可出现溃疡，严重者形成脓腔，数月至数年不愈局部硬结、无菌脓肿发生的相关危险因素 因素 OR 95 %CIn体重 3.71 1.489.31n技术 3.32 1.119.95n家长配合 3.49 1.537.95n气温 2.80 1.166.77n针次 5.87 2.2515.34百白破无菌脓肿、硬结预防总结各地经验总结各地经验（1 1）疫苗要防止冻结；）疫苗要防止冻结；（2 2）使用前必须充分摇匀；）使用前必须充分摇匀；（3 3）菌苗还凉应用手握住，直至与手温相近；）菌苗还凉应用手握住，直至与手温相近；（4 4）
21、注射剂量准确，不要过量；）注射剂量准确，不要过量；（5 5）注射部位必须在上臂三角肌附着处外侧，不可过浅；）注射部位必须在上臂三角肌附着处外侧，不可过浅；（6 6）肥胖儿童注射应较深；）肥胖儿童注射应较深； （7 7）注射完毕，拔出针头用适当的指力按压针眼处至少）注射完毕，拔出针头用适当的指力按压针眼处至少5 5 分钟，以防药液随针眼渗入皮内；分钟，以防药液随针眼渗入皮内；（8 8）多喝水，避免感冒，）多喝水，避免感冒，6 6个小内不要洗澡；个小内不要洗澡；（9 9）在接种）在接种24 h24 h后用干净毛巾、后用干净毛巾、40504050的温水对注射部位的温水对注射部位进行湿热敷（若进行湿热
22、敷（若24h24h内出现红肿，冰敷，减少渗出），每内出现红肿，冰敷，减少渗出），每日日3 3 次，每次次，每次15 min30 min15 min30 min，连续热敷，连续热敷3 d5 d3 d5 d；（1010）接种时边推疫苗边缓慢将针梗拨出，针梗暴露）接种时边推疫苗边缓慢将针梗拨出，针梗暴露2/32/3时时注入完毕；注入完毕；（1111）脓肿发生后）脓肿发生后, ,一般不再进行下一针的注射一般不再进行下一针的注射 n有报道采取恰当的预防措施，硬结发生率减少有报道采取恰当的预防措施，硬结发生率减少94.76% 94.76% 无菌性脓肿处理（1 1）干热敷以促进局部脓肿吸收，每日）干热敷以促
23、进局部脓肿吸收，每日6868次，次，每次每次15201520分钟左右。分钟左右。 （2 2）新鲜马铃薯外敷与新鲜马铃薯外敷与50%50%硫酸镁湿敷比较，效果硫酸镁湿敷比较，效果好好43.5%43.5%。即将新鲜土豆洗净。即将新鲜土豆洗净, ,切成薄片，干后即切成薄片，干后即换换, ,每天连续反复多次。接种处有硬结也可用马铃每天连续反复多次。接种处有硬结也可用马铃薯贴敷，薯贴敷，1 1天天3 3次。次。无菌性脓肿处理n保守疗法的具体做法是保守疗法的具体做法是: : 在无菌性脓肿成熟后在无菌性脓肿成熟后, , 患者取平卧位患者取平卧位, , 对脓对脓肿部位皮肤消毒处理肿部位皮肤消毒处理, , 面积
24、大小约面积大小约5 55cm , 5cm , 用一次性无菌注射器针用一次性无菌注射器针头刺破脓肿部位皮肤头刺破脓肿部位皮肤, , 操作者的手消毒后直接用手挤出脓液操作者的手消毒后直接用手挤出脓液, , 直到挤直到挤出血红色浆液为止出血红色浆液为止, ,并可注入适量抗生素，伤口盖上干净纱布。此后并可注入适量抗生素，伤口盖上干净纱布。此后前前3d 3d 内每天挤脓液内每天挤脓液1 1次次, , 从从4d4d起起, , 每每2 23 d 3 d 挤脓液挤脓液1 1次，以防止大量次，以防止大量的渗出液不能吸收而影响新肉芽组织生长的渗出液不能吸收而影响新肉芽组织生长 n在挤脓液时在挤脓液时, , 要充分
25、挤干净。采取保守疗法的观察病例均在要充分挤干净。采取保守疗法的观察病例均在10 d 10 d 内内痊愈。痊愈。 无菌性脓肿处理n无菌性脓肿破溃前切忌切开排脓。若脓肿破溃处理，作常无菌性脓肿破溃前切忌切开排脓。若脓肿破溃处理，作常规皮肤消毒后，软化溃破处的硬痂，扩创、清除坏死组织，规皮肤消毒后，软化溃破处的硬痂，扩创、清除坏死组织，将用将用3%3%的硼酸溶液冲洗，然后用庆大霉素的硼酸溶液冲洗，然后用庆大霉素1 1万单位浸润无万单位浸润无菌敷料置入创口，以防感染，随时注意伤口应从内向外愈菌敷料置入创口，以防感染，随时注意伤口应从内向外愈合。合。n加压包扎加压包扎3 3天，促使空腔缩小，粘合，阻止渗
26、出而有利于天，促使空腔缩小，粘合，阻止渗出而有利于愈合愈合卡介苗局部异常反应 n预防：卡介苗必须专人、专室接种预防：卡介苗必须专人、专室接种, ,使用专用使用专用冷藏包。卡介苗室内严禁接种其他疫苗。对于冷藏包。卡介苗室内严禁接种其他疫苗。对于多人份多人份/ /安瓿包装的疫苗安瓿包装的疫苗, ,吸取药液前应充分摇吸取药液前应充分摇匀匀, ,以减少、减轻接种副反应和保证免疫效果。以减少、减轻接种副反应和保证免疫效果。皮内注射，严防注射到皮下皮内注射，严防注射到皮下文献报道：文献报道：n局部异常反应：局部异常反应： 接种接种BCGBCG后的婴幼儿后的婴幼儿, ,凡是接种凡是接种BCGBCG后局部溃疡
27、后局部溃疡直径超过直径超过10mm,10mm,超过超过12w12w不愈者不愈者 , ,或者腋下淋巴或者腋下淋巴结肿大超过结肿大超过10mm,10mm,甚至出现化脓甚至出现化脓, ,破溃者均为破溃者均为BCGBCG接种后异常反应。接种后异常反应。n有报道异常反应出现时间：有报道异常反应出现时间： 局部出现脓肿、溃疡局部出现脓肿、溃疡, ,时间为接种时间为接种BCGBCG后后1 11010个个月。局部异常反应主要表现在左上臂接种部位月。局部异常反应主要表现在左上臂接种部位, ,平平均直径均直径1 16cm6cm的皮下深部的慢性脓肿的皮下深部的慢性脓肿5151例例, ,平均直平均直径径1 16cm6
28、cm淋巴回流区最近的淋巴结脓肿淋巴回流区最近的淋巴结脓肿7979例例, ,其中其中左上臂接种局部皮下深部左上臂接种局部皮下深部5151例例, ,左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结2 2例例, ,左锁骨下淋巴结左锁骨下淋巴结3 3例例, ,左腋下淋巴结左腋下淋巴结7070例例, ,左腋左腋下合并左锁骨上淋巴结下合并左锁骨上淋巴结1 1例例, ,左腋下合并左锁骨下左腋下合并左锁骨下淋巴结淋巴结3 3例。已形成皮下脓肿例。已形成皮下脓肿, ,认定为注射过深。认定为注射过深。发热处理n流感及水痘患儿应用阿司匹林可抑制体内干扰素的形流感及水痘患儿应用阿司匹林可抑制体内干扰素的形成成, ,使机体抗病毒能力降低而
29、诱发与发生瑞氏综合征使机体抗病毒能力降低而诱发与发生瑞氏综合征(ReyesSyndrome)(ReyesSyndrome)，严重者可致死。因此，对这些，严重者可致死。因此，对这些疫苗引起的发热，不应使用阿司匹林退热。疫苗引起的发热，不应使用阿司匹林退热。n表现为高热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍、昏迷，表现为高热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍、昏迷，脑电地形图异常脑电地形图异常, ,脑脊液检查符合病毒感染特征脑脊液检查符合病毒感染特征, ,脑膜脑膜刺激征及病理反射阳性刺激征及病理反射阳性, ,肝大肝大, ,转氨酶升高转氨酶升高, ,支持瑞氏支持瑞氏综合征的诊断。应用干扰素抗病毒和对症治疗综合征的诊
30、断。应用干扰素抗病毒和对症治疗, ,效果效果较好较好, ,短时间内恢复正常短时间内恢复正常 n某男某男,5 ,5 岁岁,2005 ,2005 年年3 3 月月26 26 日上午接种日上午接种MMRMMR，午后开始发热午后开始发热, T39.8 , T39.8 。28 28 日下午日下午, ,村医先村医先给其静脉点滴给其静脉点滴0.9 %0.9 %氯化钠氯化钠 ( (头孢拉定头孢拉定) ,) ,续接续接5 %5 %葡萄糖（双黄连、病毒唑、地塞米松葡萄糖（双黄连、病毒唑、地塞米松) ,) ,在在输第输第2 2 瓶液体后瓶液体后20min 20min 左右左右, ,患儿面部发白患儿面部发白, ,口口
31、唇发青唇发青, ,四肢抽搐四肢抽搐, ,全身发抖全身发抖, ,呼吸困难呼吸困难, T39.3 , T39.3 ,送院途中呕吐几次送院途中呕吐几次, , 出现抽搐出现抽搐, , 入院时处入院时处于昏迷状态于昏迷状态, 3 , 3 月月30 30 日死亡。日死亡。 n尸体解剖和病理组织学检查发现尸体解剖和病理组织学检查发现, , 肝质地韧重肝质地韧重760g (760g (高于高于3 3 7 7 岁儿童均值岁儿童均值513g) , 513g) , 全脑重全脑重1450g (1450g (高于高于3 37 7 岁儿童均值岁儿童均值1 1 178g) ,178g) ,弥漫肿胀弥漫肿胀, ,小脑扁桃体疝
32、下小脑扁桃体疝下310cm ;310cm ;病理组织学检查病理组织学检查, ,发现发现肝细胞胞质内可见大小不等的空泡形成肝细胞胞质内可见大小不等的空泡形成( (冰冻切片苏丹红冰冻切片苏丹红染色显染色显示示, ,肝细胞胞质内可见大小不等的橙红色圆滴存在肝细胞胞质内可见大小不等的橙红色圆滴存在) ,) ,呈肝脂肪变呈肝脂肪变性、灶状肝坏死改变性、灶状肝坏死改变, ,脑呈脑水肿、缺血缺氧性脑病改变脑呈脑水肿、缺血缺氧性脑病改变; ;辅助检辅助检查显示丙氨酸氨基转移酶查显示丙氨酸氨基转移酶986U/ L (986U/ L (参考范围值参考范围值5 540U/ L) ,40U/ L) ,门冬门冬氨酸氨基
33、转移酶氨酸氨基转移酶1 646U/ L (1 646U/ L (参考范围值参考范围值5 540U/ L) ,40U/ L) ,肌酸激酶肌酸激酶1 1 889U/ L (889U/ L (参考范围值参考范围值2525196U/ L) ,196U/ L) ,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶913U/ L (913U/ L (参考参考范围值范围值8080285U/ L) ,285U/ L) ,均远高于参考范围均远高于参考范围; ;结合临床经过结合临床经过, ,本例符本例符合瑞氏综合征引起的多器官功能不全而死亡。合瑞氏综合征引起的多器官功能不全而死亡。紫癜n过敏性紫癜是毛细血管变态反应性疾病，临床过敏性紫癜是毛细
34、血管变态反应性疾病，临床特点为紫癜、皮疹及浮肿，伴腹痛、关节肿痛特点为紫癜、皮疹及浮肿，伴腹痛、关节肿痛及肾炎等症状。及肾炎等症状。n特发性血小板减少性紫癜主要是与自体免疫有特发性血小板减少性紫癜主要是与自体免疫有关的一种常见出血性疾病。其病因除自体免疫关的一种常见出血性疾病。其病因除自体免疫因素外，还有脾脏作用、毛细血管脆性增高、因素外，还有脾脏作用、毛细血管脆性增高、血小板血小板3 3因子缺乏等。血小板因子缺乏等。血小板5050109/109/升。升。 不同预防接种方式引起不同预防接种方式引起8787例血小板减少性紫癜例血小板减少性紫癜预防接种方式预防接种方式例数例数年龄年龄初发时间初发时
35、间初发初发- -治愈时间治愈时间预后预后单价疫苗单价疫苗26261M-40Y1M-40Y1h-12d1h-12d7d-5M7d-5M正常正常联合疫苗联合疫苗59594M-6Y4M-6Y6d-1M6d-1M6d-1M6d-1M正常正常联合免疫联合免疫2 24-5M4-5M10-21d10-21d10-21d10-21d正常正常不同预防接种方式引起不同预防接种方式引起69 69 例过敏性紫癜例过敏性紫癜预防接种方式预防接种方式例数例数年龄年龄初发时间初发时间初发初发- -治愈时间治愈时间并发症并发症预后预后单价疫苗单价疫苗62628d-36Y8d-36Y1h-15d1h-15d3d-6M3d-6M
36、肾炎肾炎1010例例复发复发2 2例例联合疫苗联合疫苗6 64M-7Y4M-7Y4h-25d4h-25d7-26d7-26d肾炎肾炎1 1例例正常正常联合免疫联合免疫1 118M18M20h20h死亡死亡死亡死亡文献报道疫苗相关文献报道疫苗相关TIPTIP病例的疫苗种类及分布病例的疫苗种类及分布疫疫苗苗乙肝乙肝百白百白破破风疹风疹麻疹麻疹乙脑乙脑水痘水痘流感流感糖丸糖丸麻腮麻腮风风例例数数4444303019191515141410108 88 88 8% %25.425.43 3 17.317.34 4 10.910.98 8 8.67 8.67 8.09 8.09 5.78 5.78 4.
37、62 4.62 4.62 4.62 2.67 2.67 疫疫苗苗狂犬狂犬病病甲肝甲肝出血出血热热破伤破伤风风卡介卡介苗苗OPV+OPV+M MV VOPV+DOPV+DPTPT合计合计例例数数8 83 32 21 11 11 11 1173173% %4.62 4.62 1.73 1.73 1.16 1.16 0.58 0.58 0.58 0.58 0.58 0.58 0.58 0.58 100.0100.00 0 n统计统计173173例例TIPTIP疫苗相关病例，病毒类疫苗相关疫苗相关病例，病毒类疫苗相关141141例，占例，占81.50%81.50%；细菌类疫苗；细菌类疫苗3232例，占
38、例，占18.60%18.60%，其中，其中3131例为百白破类疫苗（例为百白破类疫苗（2 2联是类联是类毒素，毒素，1 1联是菌苗），仅联是菌苗），仅1 1例卡介苗（菌苗）例卡介苗（菌苗）型变态反应及脑脊髓炎n广州近来接连发生急性播散性脑脊髓炎，以前广州近来接连发生急性播散性脑脊髓炎，以前从未发生吗？从未发生吗？n急性播散性脑脊髓炎作为预防接种异常反应，急性播散性脑脊髓炎作为预防接种异常反应，我国情况如何？我国情况如何？n急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated (acute disseminated ncephalomyelitis ,ADEM) nceph
39、alomyelitis ,ADEM) 是一种急性播散是一种急性播散性脱髓鞘病变性脱髓鞘病变, , 主要累及脑和脊髓，根据诱主要累及脑和脊髓，根据诱因因ADEMADEM可分为感染后脑脊髓炎可分为感染后脑脊髓炎(PIE) (PIE) 、接种、接种疫苗后脑脊髓炎（疫苗后脑脊髓炎（PVEPVE）、及病因不详的脑）、及病因不详的脑脊髓炎脊髓炎ADEMADEM、PVEPVE发病率及疫苗反应监测系统对发病率及疫苗反应监测系统对PVEPVE报告情况评估报告情况评估n副省级市、地级市、县三层次地区合计副省级市、地级市、县三层次地区合计ADEMADEM发病率为发病率为0.12/100.12/10万（万（0.10/
40、100.10/10万万0.14/100.14/10万），万），PVEPVE为为0.03/100.03/10万（万（0.02/100.02/10万万0.04/100.04/10万）。发病率最高万）。发病率最高是县级，其次是副省级市，最低是地级市。国外资料是县级，其次是副省级市，最低是地级市。国外资料ADEMADEM发病率大约发病率大约0.40.40.8/100.8/10万，但国内尚无这方面万，但国内尚无这方面资料。本文统计县级资料。本文统计县级ADEMADEM年均发病率年均发病率0.360.360.68/100.68/10万，与国外资料相近，可见县级统计数据较符合实际万，与国外资料相近，可见县级
41、统计数据较符合实际发病情况发病情况n以合计年均发病率以合计年均发病率0.03/100.03/10万作保守估算，全国万作保守估算，全国1313亿亿人人PVEPVE年发病年发病390390例。例。1616省、直辖市（主要是东部地区）省、直辖市（主要是东部地区）2005200520062006年预防接种疑似异常反应监测结果显示，年预防接种疑似异常反应监测结果显示，每年发生脑炎、脑膜炎疑似接种异常反应每年发生脑炎、脑膜炎疑似接种异常反应4 4例（视作例（视作PVEPVE），按翻倍算全国），按翻倍算全国8 8例，漏报率为例，漏报率为97.94%97.94%。若以县。若以县级级PVEPVE发病率发病率0.
42、15/100.15/10万推算，年发病万推算，年发病19501950例，漏报率例，漏报率更高更高表表1 ADEM与与PVE年发病率评估年发病率评估ADEM 地区类地区类别别地区数地区数人口数（万）人口数（万）年均病例数年均病例数发病率（发病率（1/10万）万）95%CI副省级副省级市市63267.6865.510.20 0.15 0.25 地级市地级市1810466.1964.280.06 0.05 0.08 县级县级11794.8841.440.52 0.36 0.68 合计合计14528.75171.230.12 0.10 0.14 PVE副省级副省级市市63267.689.040.03
43、0.01 0.05 地级市地级市169133.6415.280.02 0.01 0.03 县级县级9596.678.850.15 0.05 0.25 合计合计12871.8433.170.03 0.02 0.03 注：其中有注：其中有2个县属于上述地级市，为避免重复计算人口数，合计时不加这个县属于上述地级市，为避免重复计算人口数，合计时不加这2县人口数县人口数与与PVEPVE相关的疫苗种类相关的疫苗种类nPVEPVE病例病例227227例，涉及例，涉及1616种疫苗。其中发生机会较大的种疫苗。其中发生机会较大的有狂犬病疫苗（有狂犬病疫苗（25.55%25.55%）、乙脑疫苗（）、乙脑疫苗（18
44、.94%18.94%）、麻）、麻疹疫苗（疹疫苗（13.22%13.22%）n不同年龄，疫苗分布频率有所不同，不同年龄，疫苗分布频率有所不同，1515岁以下依次以岁以下依次以麻疹、乙脑、狂犬病疫苗为主；麻疹、乙脑、狂犬病疫苗为主；1515岁以上主要是狂犬岁以上主要是狂犬病疫苗，占病疫苗，占51.11%51.11%；文献提供年龄无法以；文献提供年龄无法以1515岁界线分岁界线分组（简称无法分组），平均年龄组（简称无法分组），平均年龄17.5917.5910.6810.68岁，主岁，主要是青少年，依次为乙脑、狂犬病、麻疹疫苗要是青少年，依次为乙脑、狂犬病、麻疹疫苗 表表2 与急性播散性脑脊髓炎病例相
45、关的疫苗种类及病例分布与急性播散性脑脊髓炎病例相关的疫苗种类及病例分布15岁岁疫苗种类疫苗种类卡介苗卡介苗麻疹麻疹百白破百白破白破白破破类破类糖丸糖丸乙肝乙肝甲肝甲肝狂苗狂苗例数例数42860155322%3.08 21.54 4.62 0.00 0.77 3.85 3.85 2.31 16.92 疫苗种类疫苗种类流感流感流脑流脑乙脑乙脑肺炎肺炎黄热黄热伤寒伤寒风疹风疹MMR合计合计例数例数4132300097130%3.08 10.00 17.69 0.00 0.00 0.00 6.92 5.38 100.00 15岁岁疫苗种类疫苗种类卡介苗卡介苗麻疹麻疹百白破百白破白破白破破类破类糖丸糖丸
46、乙肝乙肝甲肝甲肝狂苗狂苗例数例数1014203023%2.22 0.00 2.22 8.89 4.44 0.00 6.67 0.00 51.11 疫苗种类疫苗种类流感流感流脑流脑乙脑乙脑肺炎肺炎黄热黄热伤寒伤寒风疹风疹MMR合计合计例数例数4040111045%8.89 0.00 8.89 0.00 2.22 2.22 2.22 0.00 100.00 无法分组无法分组疫苗种类疫苗种类卡介苗卡介苗麻疹麻疹百白破百白破白破白破破类破类糖丸糖丸乙肝乙肝甲肝甲肝狂苗狂苗例数例数0210802013%0.00 3.85 1.92 0.00 15.38 0.00 3.85 0.00 25.00 疫苗种类
47、疫苗种类流感流感流脑流脑乙脑乙脑肺炎肺炎黄热黄热伤寒伤寒风疹风疹MMR合计合计例数例数42160040052%7.69 3.85 30.77 0.00 0.00 7.69 0.00 0.00 100.00 总计总计疫苗种类疫苗种类卡介苗卡介苗麻疹麻疹百白破百白破白破白破破类破类糖丸糖丸乙肝乙肝甲肝甲肝狂苗狂苗例数例数5308411510358%2.20 13.22 3.52 1.76 4.85 2.20 4.41 1.32 25.55 疫苗种类疫苗种类流感流感流脑流脑乙脑乙脑肺炎肺炎黄热黄热伤寒伤寒风疹风疹MMR合计合计例数例数121543015107227%5.29 6.61 18.94 0
48、.00 0.44 2.20 4.41 3.08 100.00 ADEMADEM病例前驱史中感染、接种疫苗比例病例前驱史中感染、接种疫苗比例nADEMADEM诱因依次为感染（主要是呼吸道感染、出疹性传诱因依次为感染（主要是呼吸道感染、出疹性传染病）、接种疫苗、服用驱虫药、蜂蜇虫咬、手术、染病）、接种疫苗、服用驱虫药、蜂蜇虫咬、手术、分娩、输血等，其中感染和接种疫苗占了大部分。为分娩、输血等，其中感染和接种疫苗占了大部分。为减少构成比变异程度，选取所有报道减少构成比变异程度，选取所有报道ADEMADEM病例病例3030例以例以上文献观察上文献观察ADEMADEM中中PIEPIE、PVEPVE所占比
49、例。结果显示，所占比例。结果显示，PIEPIE占占52.16%52.16%、PVEPVE占占18.53%18.53%，而且，而且，75.0%75.0%（12/1612/16）文献报道文献报道PVEPVE占比例为占比例为101020%20%表表2 文献报道急性播散性脑脊髓炎病例中前驱感染、接种疫苗所占比例文献报道急性播散性脑脊髓炎病例中前驱感染、接种疫苗所占比例作者作者发表时间发表时间病例数病例数感染数感染数%95%CI种苗数种苗数%95%CI邓强邓强2007864855.81 45.38 66.25 1719.77 15.05 24.48 郭鹏郭鹏2009724663.89 52.87 74.
50、91 912.50 7.22 17.78 王玉梅王玉梅200554712.96 4.09 21.84 3055.56 50.06 61.05 王征军王征军200950714.00 4.48 23.52 1326.00 20.10 31.90 刘丽娟刘丽娟2005462145.65 31.41 59.89 817.39 9.97 24.81 邓利猛邓利猛2004432148.84 34.07 63.60 818.60 10.81 26.40 吴国林吴国林2001412765.85 51.52 80.19 49.76 1.88 17.63 郑维红郑维红2003402767.50 53.17 81.