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1、2023/5/261正确认识无创正压通气在呼吸衰竭治疗中的地位2023/5/26 2PrefaceNever the tube!Try the mask!Crit Care Med.2007;35(3):977-978.Noninvasive positive pressureventilation(NPPV)has become a standard therapy for the treatment of acute respiratory failure(ARF)in select populations and is increasingly being used in the cri
2、tical care and acute care setting2023/5/26 3解立新.中国医刊.2006;41:16-192023/5/26 4解立新.中国医刊.2006;41:16-196对无创通气应用的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在 与 有 创 通 气 的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征 关键词：对比 动态 孰更有效/好用？代价、副作用更小？2023/5/26 7PrefaceRespir Care 2007;52(5):568 578.Failure risk charts for NPPV2023/5/26 8Interface of NIVJ
3、Aerosol Med.2007;20(1):S85S99.2023/5/26 10 理论上讲,具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机(critical care ventilator)以及专用无创呼吸机均可用于NPPV 对于应用密闭性能较好的全面罩和头罩可尝试应用传统的有创多功能呼吸机进行NPPV 而应用密闭性能较差的鼻罩和口鼻面罩简易应用漏气补偿效果较好的专用无创呼吸机进行NPPV 治疗Ventilator selection2023/5/26 11临床应用 2023/5/26 13ALI/ARDS ARDS 是临床最为常见的重症呼吸衰竭疾患，病情发展快，病死率较高，也是临床研究的热点和
4、难点问题 由于ARDS 是以顽固性进行性低氧血症为主要表现，机械通气治疗通过促进肺泡复张和维持肺泡和周围毛细血管的氧降梯度从而改善氧合为针对疾病的病因治疗争取宝贵的时间 2023/5/26 15ALI/ARDS(cont)Crit Care Med.2007;35(1):18 25 A multiple-center survey on the use in clinical practice ofNPPV as a first-line intervention for ARDSNPPV:79Intubation：682023/5/26 16ALI/ARDS(cont)Crit Care M
5、ed.2007;35(1):18 25 A multiple-center survey on the use in clinical practice ofNPPV as a first-line intervention for ARDS2023/5/26 18ALI/ARDS(cont)Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lunginjury:observational cohort studyCritical Care 2006,10:R792023/5/26 19ALI/ARDS(cont)Failur
6、e of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury:observational cohort studyCritical Care 2006,10:R79 在对没有合并休克的的ALI 患者就氧合指数、代谢性酸碱指数和APACHEIII 进行多元逐步回归分析，其中代谢性酸中毒（OR:1.27）和严重低氧血症（OR:1.03）是预测NPPV 失败的主要决定因素 NIPPV 治疗失败的患者其病死率远高于APACHEIII 预测的病死率（68%vs.39%，p 0.01）但是NPPV 成功的患者无一例死亡2023/5/26
7、20ALI/ARDS(cont)中国危重病急救医学.2006;18(12):706-710 预计病情能够短期缓解的早期ALI/A RDS 患者可考虑应用NIV。(B级)合并免疫功能低下的ALI/ARDS 患者早期可首先试用NIV。(B级)应用NIV 治疗ALI/ARDS 应严密监测患者的生命体征及治疗反应。意识不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS 患者不宜应用NIV。(C 级)2023/5/26 21 不建议常规应用NPPV 治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗（C 级）如NPPV 治疗12h 后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创机械通气中华医
8、学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98ALI/ARDS(cont)2023/5/26 22Cardiogenic pulmonary edema 现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（Grade B）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211 因为NIPPV不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显
9、著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通气(CPAP)/PEEP 使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善 2023/5/26 24Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema2023/5/26 25Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP 2023/5/26 26Ca
10、rdiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP 2023/5/26 28PrefaceN Engl J Med.2008;359:142-51.Conclusions:In patients with ACPE,NIV inducesa more rapid improvement in respiratory distress and metabolic disturbance thandoes standard oxygen therapy,but has no effect
11、 on short-term mortality.NIV refers to all modalities that assist ventilation without the use of an endotracheal tube but rather with a sealed face-mask.NIV with positive end-expiratory pressure(PEEP)should be considered as early as possible in every patient with acute cardiogenic pulmonary oedema a
12、nd hypertensive AHF as it improves clinical parameters including respiratory distress NIV with PEEP improves LV function by reducing LV afterload NIV should be used with caution in cardiogenic shock and right ventricular failure2023/5/26 29NIV in ACPE(ESC Guideline for Heart failure 2008)European He
13、art Journal.2008;29,23882442Class of recommendation IIa,level of evidence B 2023/5/26 31 NPPV 可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率（A 级）首选CPAP，而BiPAP 可应用于CPAP 治疗失败和PaCO245mmHg的患者 目前多数研究结果认为BiPAP 不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAPCardiogenic pulmonary edema(cont)中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2)
14、:86-9832患者，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日，骁悉1500mg/日，2007年9月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：13433一个月后2023/5/26 34 Immunosuppressed diseases 近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血干细胞移植）应用NIPPV 治疗取得了较为理想的疗效 现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPV 可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和ICU 住院时间，具有良好的应用前景Eur Respir J.200
15、3;22:Suppl 47,31s37sIntensive Care Med.2006;32:3613702023/5/26 35 Immunosuppressed diseasesJAMA.2000;283:235-241Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation:a randomized trial2023/5/26 36 Immunosuppressed diseases与传统治疗比较，NIPPV
16、能够显著降低气管插管率（20%vs 70%,p=0.02）、致死性并发症发生率（20%vs 50%,p=0.05）、生存者ICU住院时间（20%vs 50%,p=0.05）JAMA.2000;283:235-241Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation:a randomized trial2023/5/26 37NIV vs.standard methods for immunosuppressed
17、patientsp=0.03 Intubation rates(%)N Engl J Med.2001;344:481-487 Immunosuppressed diseases2023/5/26 38NIV vs.standard methods for immunosuppressed patientsp=0.02 Death rates in hospital(%)N Engl J Med.2001;344:481-487 Immunosuppressed diseases2023/5/26 39.Intensive Care Med.2002;28:12331238ICU p=0.02
18、2102030406080NIVTraditional2 monthsp=0.0206 monthsp=0.678Survival rates(%)75%38%58%21%25%16%NIV for AIDS patients with with pneumocystis carinii pneumonia7050 Immunosuppressed diseases2023/5/26 40 Immunosuppressed diseasesThe reduced mortality is likely related to reduced infectious complications as
19、sociated with NIV use compared with endotracheal intubationuVentilator-associated pneumoniauOther nosocomial infectionsuSeptic shockThese data support NIV as the preferred initial ventilatory modality for these patients,to avoid intubation and its associated risks.Intensive Care Med 1999;25:567573Cr
20、it Care Med.2007;35(10):240224072023/5/26 41 对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率（A 级）因为此类患者总病死率较高，建议在ICU 密切监护的条件下使用中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98 Immunosuppressed diseases2023/5/26 42合并高碳酸血症的呼吸衰竭2023/5/26 43AECOPD 对AECOPD 合并呼吸衰竭和康复期对部分中重度COPD 患者有效的呼吸支持治疗是及时挽救患者生命、提高患者生活质量的最主要手段
21、自20世纪90年代初NIPPV 应用于临床治疗COPD 以来，已有大量的临床研究证实NIPPV 对AECOPD 的确切疗效，与传统的治疗措施比较，NIPPV 可以有效降低病死率、减少气管插管率（Grade A）GOLD 20062023/5/26 44AECOPD(cont)p=0.002 Chin Med J.2005;20;118:2034-40.Invasive ventilation rate(%)Intubation rate Early use NIPPV vs.Control2023/5/26 45AECOPD(cont)MINERVA ANESTESIOL 2005;71:24
22、9-532023/5/26 46中华医学会重症医学分会AECOPD(cont)NPPV 是AECOPD 的常规治疗手段。推荐级别：A 级 对于病情较轻（动脉血pH 7.35，PaCO2 45mmHg）的AECOPD 患者宜早期应用NPPV。推荐级别：C 级 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH 7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分）的AECOPD 患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A 级 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH 7.25）的AECOPD 患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C 级 对于伴有严重意识障碍的AECOPD 患者不宜行
23、NPPV。推荐级别：D 级2023/5/26 47AECOPD(cont)COPD 患者长期处于呼吸肌疲劳和慢性营养不良状态，IMV 治疗若不能及时拔管有可能继发呼吸机相关肺炎（V AP）而致使病情而化、导致脱机困难甚至造成呼吸机依赖，在此情况下采取有创无创序贯机械通气治疗具有积极的意义 国外多根据呼吸生理参数选择拔管时机，而国内王辰等提出肺部感染窗概念（PIC），即患者病情有所好转、呼吸道感染得到有效控制而在V AP 出现以前（一般在气管插管后4-6 天）及时拔管采用NIPPV 治疗以进一步缓解呼吸肌疲劳，临床应用证明可操作性更强 2023/5/26 48AECOPD(cont)Group
24、CasesIMV stays(Days)IMV+NIVStays(days)V AP cases Dead casesICU stays(Days)IMV-NIV 47 6.44.4 13.37.6 3 1 128Control 43 11.36.2 11.36.2 12 7 1611p value 0.000 0.101 0.006 0.019 0.047Sequential invasive to noninvasive ventilation in COPD中华结核和呼吸杂志.2006;29:14-18.Pulmonary infection control window2023/5/2
25、6 49Duration of Invasive Mechanical ventilation Hospital StaysDays p=0.026p=0.003Conventional NIVAm J Respir Crit Care Med.2003;168:7076NIV Protocol vs.Conventional Weaning Methods AECOPD(cont)2023/5/26 50中华急诊医学杂志.2007;16(4):350-357AECOPD(cont)对接受有创正压通气的AECOPD 患者应尽早选用辅助通气模式。推荐级别：D 级 无创正压通气是AECOPD 患者
26、早期拔管的有效手段。推荐级别：B 级 对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD 患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。推荐级别：B 级2023/5/26 51 NPPV 是AECOPD 的常规治疗手段（A 级）对存在NPPV 应用指征，而没有NPPV 禁忌证的AECOPD 患者，早期应用NPPV 治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU 的时间（A 级）对于病情较轻（动脉血pH7.35,PaCO245mmHg）的AECOPD 患者是否应用NPPV 存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核
27、和呼吸杂志.2009;32(2):86-98AECOPD(cont)2023/5/26 52 对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD 患者，NPPV 治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（12h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD 患者，不推荐常规使用NPPV 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV 作为一种替代治疗的措施（C 级）中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98AECOPD(cont)2023/5/26 53Severe COP
28、D in stable stage 对于COPD康复期患者是否需要NIPPV治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期NIPPV治疗能够改善稳定期COPD患者的呼吸功能，降低再住院次数，疗效肯定 Eur Respir J.2003;22:Suppl,38s46s中华结核和呼吸杂志.2007;30(10):746-7502023/5/26 54Severe COPD in stable stage(cont)Economic analysis of Domiciliary NIV for recurrent acidotic exacerbation of COPD patients T
29、horax 2003;58:8678712023/5/26 55Severe COPD in stable stage(cont)Respir Care 2004;49(1):7287.2023/5/26 56Severe COPD in stable stage(cont)符合以下条件仍建议应用NIPPV尤其是夜间NIPPV治疗：p 伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状伴有气体交换异常p PaCO255mmHg 或在给氧情况下PaCO2:50 55mmHg,SaO288%,并持续监测时间的10%以上p 对支气管扩张剂和/或激素、氧疗等内科治疗效果不佳p 中重度的阻塞性睡眠呼吸暂停而持续气道正压通气
30、(CPAP)无效 2023/5/26 57 由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识 对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（4h/d），则继续应用（C 级）中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98Severe COPD in stable stage(cont)2023/5/26 58Asthma 对部分以单纯以低氧血症为主的重症哮喘患者单纯应用CPAP 即可以有效缓解呼吸肌疲劳、改善氧合，而应用BiPAP 治疗可以迅速缓解呼吸窘迫状况，促进二氧化碳排出、改善呼吸功能 但是由于缺乏大样本的研究，尚无证据证明NIPPV 能够降
31、低重症哮喘的气管插管率和病死率，应用NIPPV 需严密监测患者生命体征变化，必要时立即行气管插管Cochrane Database Syst Rev.2005;25(1):CD004360.2023/5/26 59 NPPV 在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用（C 级）治疗过程中应同时给与雾化吸入支气管舒张剂等药物治疗 如果NPPV 治疗后无改善，应及时气管插管进行有创机械通气中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98Asthma 2023/5/26 60Hypoventilation,OSAHS&Neuromuscla
32、r disorders 现有的研究已经证明NIPPV 对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）具有明确的疗效，单独应用CPAP（部分病人需要自动压力滴定，即auto-CPAP）通过有效保持气道开放而有效纠正低氧血症和高碳酸血症从而达到治疗目的从而有效改善OSAS 患者睡眠质量 对合并有COPD 的重叠综合征（Overlap syndrome）患者选择BiPAP 则更为合适 2023/5/26 61Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclar disorders(cont)对中枢性低通气和神经肌肉疾病患者建议应用拥有T 模式的BiPAP 呼吸机治疗，以保证维持生命的基本呼吸
33、节律，但是在早期可以单纯应用CPAP 治疗 对部分呼吸驱动能力基本丧失的病人尤其在急性期（如格林巴利综合征等）应积极采用有创机械通气治疗以维持生命，一旦病情稳定可以考虑有创-无创序贯治疗 2023/5/26 62Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclar disorders(cont)Circular events leading to severe hypoventilation in neuromuscular diseaseMuscle Nerve.2004;29:5272023/5/26 63Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclar
34、 disorders(cont)Eur Respir J.2003;22:631636.Long-term NIV in children and adolescents withneuromuscular disorders2023/5/26 64 对于适合的病例，NPPV 可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势（C 级），但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98Hypoventilation,OSAHS&Neuromusclar disorders(cont)2023/5/26 65
35、其他疾病2023/5/26 66Post operationNIV in ARF following lung resection Am J Respir Crit Care Med.2001;164(7):1231-5 2023/5/26 67Post operation(cont)Nasal CPAP for Thoracoabdominal Aortic Surgeryp=0.048 Length of hospital stay(Days)CHEST 2005;128:8218282023/5/26 68Post operation(cont)Nasal CPAP for Thorac
36、oabdominal Aortic SurgeryCHEST 2005;128:8218282023/5/26 69Post operation(cont)部分外科术后患者（如胸、心外科术后、脏器移植术后等）需要进行短时间（几个小时 几天）的有创机械通气治疗以提供有效的呼吸支持从而保证病情的顺利康复 对部分脱机困难患者应用NIPPV 进行有创-无创序贯治疗（Grade B）可以有效保证呼吸功能、维持肺泡有效通气量、防止呼吸肌疲劳，而且通过PEEP 的应用可以维持呼气末肺泡的膨胀、促进氧合和纠正左心功能不全，这不仅能够促进患者的顺利康复，而且避免了有创机械通气的并发症，但是拔管时机的选择尚需要进
37、一步探讨 Am J Med.2005;118:584-591 2023/5/26 70 NPPV 可防治手术后呼吸衰竭，在COPD 或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显（B 级）但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98Post operation(cont)High risk for postextubation respiratory failure Respir Care 2007;52(11):14721479.It appears to be promising as a p
38、rophylaxis to prevent re-intubation in patients“at risk”for developing postextubation respiratory failure2023/5/26 72“Do-not-intubate”patientsNPPV对那些疾病晚期但是拒绝气管插管的患者来说是一种有效的姑息治疗手段，可以在一定时期内部分缓解呼吸窘迫，维持患者的生命体征平稳，延长生命Crit Care Med 2005;33:1976 19822023/5/26 73中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98“Do-
39、not-intubate”patients 对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV 可以作为一种有效的替代治疗措施2023/5/26 74Conclusion CHEST 2007;132:7117202023/5/26 75Conclusion Crit Care Med.2007;35(10):240224072023/5/26 76Conclusion Crit Care Med.2007;35(10):240224072023/5/26 77Conclusion Crit Care Med.2007;35(10):240224072023/5/26 78中华医学会呼吸病分会推荐意见：中华结核和呼吸杂志.2009;32(2):86-98“Do-not-intubate”patients2023/5/26 79Conclusion NPPV 是治疗呼吸衰竭的重要有效手段 在NPPV治疗中应严密监测患者的生命体征，如病情恶化应立即气管插管进行有创机械通气 NPPV 的实施应需要：有一个训练有素和富有临床经验的专业团队 对适应症的选择应慎重 NPPV的最终目的是应能促进患者病情的好转Crit Care Med.2007;35(10):240224072023/5/26 80