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1、循环系统第一章检查技术第一节X 线检查 普通X线检查 心血管造影检查 数字减影心血管造影一、普通X线检查 常规检查1.透视：优点 1）转动体位，观察各房室及大血管的情况以及相互关系；了解心脏钙化的部位；2）观察心脏及大血管的搏动、心律、心率 3）了解呼吸对心脏大血管的影响；4）了解胸肺疾病对心脏及大血管的影响 缺点 1）影像清晰度差，对血管纹理的微细变化观察不理想；2）不能留下客观记录；3）结果易受检查者水平影响。2.X线摄片：四个标准体位 P-A位了解心胸概况及肺血；RAO（吞钡）了解右室流出道及左房的情况；LAO了解各房室及主动脉情况；LAT（吞钡）除右房外的其它结构。P-A 位：RAO
2、45 LAT3.特殊X线检查：l 记波摄影：记录心脏的搏动情况。l 体层摄影：观察钙化，异物定位，肺门结构 的分析，主动脉疾病的鉴别。l 食管钡餐检查：了解食管与心脏大血管的关 系，胃泡与心脏的相对位置。l 其他：a）心包注气。b）胃泡注气。心脏大血管与食管的关系：1.主动脉弓压迹：T3水平食管左缘。2.左主支气管压迹：T5水平上下食管左缘。3.左房压迹：支气管压迹下方食管左缘，压迹较浅、较长。l 造影方法：右心造影（心房、心室）左心造影（心房、心室）主动脉造影（胸主动脉、腹主动脉）冠状动脉造影 l 造影注意事项：常规碘过敏试验；注意过敏反应；过敏的处理。心室造影肺动、静脉造影（正位）冠 状
3、动 脉 造 影2.DSA：特点：造影剂的量或浓度可以适当减少 方法：IV DSA（周围静脉法、中心静脉法）IA DSA（选择性、非选择性）不足：受移动伪影干扰 IV DSA IA DSAD S A第二节CT 检查普通平扫增强扫描电子束CT扫描螺旋CT及重建心脏大血管的正常CT表现心脏大血管的正常CT表现心脏大血管的正常CT表现 心包积液(增强)心脏肿瘤心包钙化(平扫)肺动脉栓塞左房血栓 左室血栓第三节MR 检查l 方法：常规体位（横断、矢状、冠状）；心脏长、短轴位；心室长、短轴位；斜位(冠状、矢状)心脏电影 l 优点：无离子辐射；多平面成像；血管流空效应；能提供较多信息。MRI 检查的适应症l
4、 冠心病，心肌梗塞及室壁瘤的观察l 各型心肌病，明确病变、了解心功能l 心脏肿瘤的诊断及心旁与纵隔肿瘤的鉴别l 心包疾患l 先天性心脏病的诊断l 大血管疾患的诊断l 肺血管分支的栓塞，肺动脉高压观察 心室长轴 心室短轴第四节超声和核素检查 超声：二维超声、声学造影、彩色多普勒、三维超声 心脏的核素检查：各种影像技术的综合应用 综合分析各种影像技术的诊断效用与限度，优选出具体有效、合理的检查技术，以最少的检查和代价来取得最大的诊治效益。X线：仍是影像检查的基础。通过肺血及心脏大血管外形的变化来分析诊断疾病。心导管及造影虽可提供详尽的心内结构解剖学变化，但此为有创性检查，应选择好适应症。CT：EB
5、CT虽时间及空间分辨率优于MRI，但需要增强，不能直接多体位成像。MRI：对比分辨率高，可多体位成像，无需对比增强。但扫描时间较长。超声：简便、快捷的提供心脏的解剖及功能情况，但分辨率低，不能显示冠脉及肺循环状态，且受人为因素影响较大。核素：分辨率不如CT、MRI及超声，但对心脏的功能及代谢可提供有价值的资料。第二章影像观察与分析第一节不同体位正常心脏大血管的X 线表现一、正常心脏大血管的X线表现1.P-A位右缘：上腔静脉和主动脉 右房体部及下腔静脉左缘：主动脉弓及降主动脉 起始部 肺动脉段及左房耳部 左心室 注：相反搏动点 P-A 位2.RAO 45（吞钡）右后缘：主动脉与上腔静脉重叠影 左
6、房体部 右房体部及下腔静脉左前缘：升主动脉、主动脉弓 肺动脉主干、右室漏斗部 右心室 左心室 RAO 453.LAO 60右前缘：升主动脉、上腔静脉 右房耳部（1/3）右心室（2/3）左后缘：大血管、主动脉窗 左心房 左心室 注：房室沟 室间沟 LAO 604.LAT位（吞钡）前缘：升主动脉 主肺动脉及右室漏斗部 右心室前壁后缘：左心房 左心室及下腔静脉 注：心膈面前1/3为RV 后2/3为LV 心前缘与胸壁相贴1/2 LAT心脏双斜位的鉴别RAO 45 LAO 60 心 影 斜卵、梨状、烧瓶、立卵状主动脉 主动脉弓重叠 主动脉弓清晰展开心前间隙 倒置三角形 长方形或平行四边形心长轴 与脊柱成
7、角 与脊柱平行胃 泡 位脊柱前方 与脊柱重叠或位后方二、心脏大血管的搏动一般：LV波RV波 AO波PA波 LV波与AO波相反 肺门血管没有明显搏动三、心脏大血管的形态 横位心 斜位心 垂位心四、心脏大血管的大小 心胸比率：心影最大横径/胸廓最大横径 心脏大血管的影像形态的影响因素 年龄 体位 呼吸 体型五、正常心血管造影表现右心系统造影左心系统造影 心室长轴位 心室长轴对应位 心脏四腔位 肺动脉肺静脉肺动、静脉造影（正位）第二节心脏大血管病变的基本X线表现l 原因：血容量（前负荷）增加 心排血阻力（后负荷）增加 心肌本身疾病l 病理：心肌肥厚，见于后负荷增加 心腔扩大，见于前负荷增加l X 线
8、：普通X线对于病理的两种改变不能区分一、位置异常1.镜面右位心：心脏与内脏均转位。循环功能正常，10%并发畸形。2.右旋心（单发右位心）：内脏正位，心脏右位。心室转位，两心室左右并列。7080%并发畸形。3.左旋心（单发左位心）：内脏转位或异位，心脏左位。心房转位，左位或水平肝，后者多脾或无脾。95%并发严重畸形。4.中位心：心尖居中，室间隔呈矢状位。镜面右位心 右 旋 心 左 旋 心中 位 心二、形态异常1.“二尖瓣”型：病理：右心负荷加重，右心室增大，心脏向左旋，主动脉重叠而变小。X线：主动脉结小，肺动脉段凸，心尖上翘呈“梨形”。常见于：ASD、VSA、PDA、MS、PH、肺心病2.“主动
9、脉”型：病理：左心负荷加重，左心室增 大，心脏右旋。X线：主动脉增宽；左室段延长，向左下移位扩大。心腰平直 或凹陷。常见于：高心病、主动脉瓣疾病、心肌病。注：只有主动脉宽，而左室不大，只能称其为主动脉型心，而非病态。3.“靴型”心：病理：右室流出道或肺动脉的 狭窄,右心室增大 X线：主动脉增宽，心腰凹陷，心尖圆隆上翘 见于：F4 4.普大型心：全心扩大5.其它：“8”字形心，怪异形心三、大小异常1.左心房增大：最敏感体位 RAO，LAT P-A：1）心底部双重密度影 2）右心缘双房影 3）左心耳突出 4）气管分叉角度开大 RAO与 LAT吞钡：食道中下段受压移位 LAO：1）心后上缘隆突，左主
10、支气管受压 2）主动脉窗变小 常见于：MS、PDA、VSD、左心衰竭。左心房增大 RAO P-A左心房增大 左心房增大 LAO2.右心房增大：最敏感体位 LAO P-A：1）右房段向右上方膨突 2）右房高/心高0.5 LAO：1）右房段（耳部）向上或/和向下延长 2）右房与右室间“成角现象”RAO：心后缘向后下膨突，与食道无关，心后间隙变小常见于：ASD、三尖瓣病变、肺静脉畸形引流、右心衰右心房增大 P-A右心房增大 LAO RAO3.左心室增大：最敏感体位 LAO，LAT P-A：1）左室段延长，向左下膨突 2）心尖向下移位，相反搏动点上移 LAO：1）心后缘下段向后下膨突，与脊柱重叠 2）
11、室间沟向前下移位 LAT：心后缘下段后突超过下腔静脉后缘15mm RAO：心前间隙下部变小，前缘下段前突 常见于：高心病、AI、MI、PDA 左心室增大 P-A左心室增大 P-A左心室增大 LAO左心室增大 LAT4.右心室增大：最敏感体位 LAO，LAT；RAO（早）P-A：1）心尖圆隆上翘 2）肺动脉段突出或饱满，相反搏动点下移 LAO：1）心前缘下段前突，心前间隙变小 2）心膈面延长，室间沟向后上移位 LAT：心前缘前突，与胸骨接触面增大 RAO：1）心前间隙变小 2）肺动脉圆锥明显前凸，10 mm。常见于：MS、PS、ASD、F4、肺心病右心室增大 P-A右心室增大 P-A右心室增大
12、LAO右心室增大 RAO LAT5、全心增大6.主动脉的异常l 主动脉屈曲延长l 主动脉扩张l 主动脉壁钙化主动脉的扩张、钙化主动脉增宽、迂曲主动脉壁钙化 7.肺动、静脉的异常：l主肺动脉的扩张l主肺动脉的缩小l其它四、搏动异常 搏动幅度增大，频率不变：早期高血压 搏动幅度减小，频率加快：心衰 搏动消失：心包积液 心脏和主动脉搏动增强：高动力性循环疾病如甲亢和贫血 肺动脉搏动增强：肺心病、左向右分流的先心病及肺动脉狭窄五、钙化六、边缘异常七、肺门及肺血管改变1、肺门改变l 左肺门上移：永存动脉干I型l 右肺门瀑布样改变：完全性大动脉转位l 双侧肺门增大增浓：肺充血及肺淤血l 左肺门动脉扩张搏动
13、增强，右肺门动脉变细无搏动：肺动脉狭窄2、肺血管改变肺血增多：肺动脉血流量增多。1）肺血管纹理增粗、增多 2）肺动脉段凸出，肺门血管扩张 3）血管边缘清晰*透视下可见“肺门舞蹈”4）肺野透过度正常 常见于：左向右分流先心病；心排血量增加的疾病 正常肺血 轻度肺血增多 显著肺血增多肺血减少：肺动脉血流量减少。1）肺血管纹理纤细、稀疏 2）肺门动脉正常或缩小*透视下肺门搏动减弱 3）肺野透过度增高 4）外围血管紊乱，呈网状侧支循环常见于：右心排血受阻或兼有右向左分流；肺动脉阻力增高；肺动脉分支狭窄、栓塞病变。轻度肺血减少 明显肺血减少 重度肺血减少肺动脉高压：收缩压30 mmHg（4 kPa）平均
14、压20 mmHg（2.7 kPa）1）肺动脉段及肺门动脉扩张*透视下可见“肺门舞蹈”2）肺动脉外围分支变细，“肺门截断”3）右心室增大 常见于：肺动脉血流量增多；肺小动脉阻力 增加；肺胸疾病；肺静脉高压的后果。原发性 肺血多 肺动脉高压 肺动脉高压肺静脉高压：10 mmHg（1.33 kPa）肺淤血 25 mmHg（3.33 kPa）肺水肿 肺淤血 1）上肺静脉扩张，肺血重新分配 2）肺血管纹理增多，边缘模糊 3）肺门影增大，模糊 4）肺野透过度降低 较较重重肺肺淤淤血血治治疗疗前前治治疗疗后后肺淤血肺淤血间质性肺水肿：在肺淤血基础上，出现各种间隔线。1）Kerley B 线：长23 cm、宽
15、13 mm水平线影。见于：MS、慢性左心衰竭。2）Kerley A 线：长56 cm、宽0.51 mm，自肺 外围斜向肺门。见于：急性左心衰竭。3）Kerley C 线：两下肺野网格样或蜂窝状影。见于：肺静脉压明显增高。较少见。4）胸膜下和胸腔少量积液 Kerkey A线 Kerkey C线 Kerkey B线 水平叶间增厚 Kerkey B线 肺泡性肺水肿：与间质性肺水肿并存。当肺静脉压2530 mmHg，血浆外渗至肺泡。1）广泛分布斑片状边缘模糊阴影，密度较低。2）以肺门为中心的“蝶翼状”阴影。3）单侧分布的片状影。4）对症治疗，阴影变化迅速。见于：急性左心衰竭。肺静脉高压的后遗改变：含铁血黄素沉着，肺纤维化，肺动脉高压 肺 泡 性 肺 水 肿肺 泡 性 肺 水 肿 治疗前 治疗后肺动、静静脉高压：亦称混合性肺循环高压。肺静脉压升高，为克服动、静脉间压差，维持动脉血流量，肺动脉压相应升高。肺静脉压2025 mmHg时，肺小动脉收缩，动脉压可持续升高。X线：兼有两者征象。常见于：较重的MS、缩窄性心包炎。重度肺动、静脉高压八、心血管造影的异常表现 造影剂的充盈顺序：提前充盈延迟充盈不充盈再充盈逆向充盈 解剖的变化：心腔及大血管的形态大小及结构相互间的连接（节段分析法）动脉瘤及夹层的部位、范围、瘤口肿瘤的染色及供血血管 造影剂密度的改变稀释征返流