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1、呼吸道评估及呼吸道管理ICU呼吸道评估评分apache 评分SIRS评分 SIRS评分 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）。SIRS是指各种感染或非感染性因素作用于机体，引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活而产生的一种病理生理状态。美国SCCM/ACCP 1991年芝加哥SIRS专题会议认为具备以下2项或2项以上体征即可诊断SIRS：1、体温38 或36。2、心率（HR）90次/分。3、呼吸（R）12次/分钟或20次/分钟；或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg。4、白细胞1.2109/L或4.0109/
2、L 或幼稚型白细胞10%。临床应用中以SIRS 评分5分为一个等级，与SIRS演变的5期相吻合，即05分为期；610分为期；1115分为期；1620分为期；20分为期。也符合SIRS应激性溃疡ALI/ARDS或ARF/ALFMODSMOF危重病演变的规律。因而，便于医护人员理解掌握SIRS演变规律，适时采取有效干预措施。SIRS评分APACHE 评分常规监测 病史询问 物理检查 胸部X和影像学线监测检查 分泌物的检查监测 血气分析 无创SpO2，PtcO2，PtcCO2 动脉血气分析 床边肺功能监测 评估项目 呼吸频率：呼吸频率异常包括呼吸增快和呼吸减慢。频率超过24次/min称为呼吸增快，也
3、称气促。常见于发热、疼痛、甲亢等。一般体温升高1，呼吸频率大约增加34次/min。呼吸频率低于10次/min称为呼吸减慢。常见于颅内压增高、安眠药中毒等。评估项目 呼吸时的声音和气味：呼吸声音异常有鼾声呼吸，常见于昏迷病人；蝉鸣样呼吸，常见于喉头水肿、喉头异物等。气味异常如尿毒症昏迷病人呼气带有氨味，糖尿病昏迷病人呼气带有烂苹果味。评估项目 有无呼吸困难：具有呼吸频率、深浅度和节律改变的呼吸障碍称为呼吸困难。变现为呼吸费力、鼻翼煽动、面色发绀、端坐呼吸等。分为三种类型:吸气性呼吸困难：吸气费力、吸气时间延长、三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管异物阻塞和喉头水肿。呼气
4、性呼吸困难：呼气费力、呼气时间延长。常见于支气管哮喘。混合性呼吸困难：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、大片肺不张、大量胸腔积液等。评估项目 3、肺部听诊的观察：异常时有呼吸音减弱、湿性啰音、干性啰音等。呼吸音减弱常见于肥胖、疼痛、肺不张、肺气肿、肺炎、气胸等。湿性啰音常见于肺部感染等。干性啰音常见于气道狭窄、哮喘时。注意听诊呼吸音时要两肺对应听诊，注意发生异常呼吸音的部位和范围。评估项目 三、脉搏血氧饱和度连续监测：因末梢血流灌注不良则测量值偏低，因此要在末梢循环良好时测量才准确。另外还受其他因素的影响，如局部的皮肤色素和角质层厚度等。四、实验室检查：包括动脉血气分析、混合静
5、脉血氧饱和度及血红蛋白浓度。混合静脉血指肺动脉血，血标本是从留置的肺动脉漂浮导管中抽取。正常值为68%77%。低于68%表示氧输送量发生改变或者氧耗量增高。五、机械通气时的呼吸功能监测呼吸道管理 氧疗病人管理 预防肺部并发症 胸腔闭式引流护理 气管插管和气管切开护理 机械通气的护理预防肺部并发症 深呼吸锻炼：鼓励病人做深而慢的呼吸。有效的咳嗽：爆发性咳嗽、分段咳嗽、喷气式咳嗽。咳嗽无力或不会咳嗽者多行刺激气管咳嗽。促进排痰：1、做好气道湿化护理 2、做好拍背咳痰护理 3、做好体位引流护理 4、做好吸痰护理胸腔闭式引流护理 妥善安置闭式引流装置：引流瓶应低于胸部引流平面60cm以上，引流瓶中的引
6、流长管应置于液面下23cm，引流瓶中先盛的液体为无菌生理盐水，引流管周围胸壁伤口处要用无菌纱布或敷贴包盖严密。注意：如引流管不慎松脱，应立即连接紧密，嘱病人用力咳嗽和做深呼吸，以排出进入的气体；更换引流瓶时，应先夹住引流管，以免引起气胸。胸腔闭式引流护理 保持引流通畅：闭式引流术后的病人一般采取半卧位，以利胸前引流。经常挤压引流管是保持引流通畅的主要措施。经常检查引流管是否受压、扭曲、滑脱和阻塞，最简单的检查方法是观察有无继续引流出液体和气体及长管中的水柱波动。观察并记录引流瓶中长管水柱波动幅度和水柱高度。观察引流液的量及性质，有无溢气现象：引流液量：如引流液呈鲜红色且45ml/(kg.h)，
7、持续3小时以上者，则说明胸腔内有活动性出血，应立即报告医生处理。如引流液多时突然出现减少或引流不畅，经挤压引流管无效，临床出现循环恶化者，须考虑心脏压塞的可能。引流液性质：引流液为脓性多为胸内感染；若为乳糜样液则可能为淋巴导管受损后的乳糜胸。溢气现象：当胸腔内有积气或漏气时，引流瓶中就有气泡溢出，咳嗽时更为明显。胸腔闭式引流护理 拔管护理 拔管指征：1、引流液渐转为淡红色或淡黄色液体，每日引流量少于50ml。2、水柱波动微小。3、呼吸音听诊正常。4、术后4872小时。5、X线检查示肺膨胀良好。注意：拔管后12天之内，应观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、液体外渗等情况，若伤口敷料湿渗，应及时
8、更换。气管插管护理 气管插管护理注意事项：导管妥善固定，每日交班需检查插入刻度。气管插管及吸痰用具应保持清洁无菌，定期吸痰，每次吸痰前及吸痰间歇适当作过度通气，每次吸痰时间成人不超多15s，儿童不超过10s 普通气管插管保留一般不超过72小时，经鼻插管可保留1周或更长时间。小儿及经鼻插管者导管不带套囊，成人经口插管者套囊注气不可过多，留置期间应每46小时放气一次。机械通气的呼吸道护理 监控血氧饱和度、呼吸频率、潮气量，观察病人全身一般情况，尤其是面色、肢温、呼吸节律、胸廓运动状况。上机30min后，抽动脉血气分析，根据血气结果调节参数。加强湿化和雾化 保持呼吸道通畅，勤滴药、勤翻身、勤拍背、勤吸痰。严格遵守无菌操作规程，预防机械通气所致呼吸道感染。发现人-机对抗应及时查原因并处理。重视呼吸机报警信号，及时处理。呼吸机放置应与病人保持一定距离，以免病人自己触摸或转动调节旋钮而出现意外。机械通气常见并发症 漏气 接管脱落或管道接错 气源或电源突然中断 通气不足 通气过度 心排出量下降和低血压 肺气压伤 氧中毒 呼吸道感染 胃肠道并发症 肝功能受损 肾功能损害