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1、第十三章肾脏疾病的生物化学检验一、概述二、肾脏疾病的生物化学检验项目与检测方法三、临床生物化学检验项目在肾脏疾病诊治中的应用目录第一节 概述重点提示1.肾脏的结构特点2.肾脏的基本功能3.肾脏疾病的主要生物化学变化肾血管 肾动脉由腹主动脉分出，肾脏丰富的血液供应，以及肾血管的双毛细血管网结构，对于肾脏泌尿功能的发挥有着重要意义肾脏的结构特点1.肾脏对物质的选择性排泄作用（1）肾小球的滤过作用（2）肾小管和集合管的转运作用2.肾脏对体液平衡的调节作用（1）肾脏对水、电解质及渗透压的调节（2）肾脏对酸碱物质的调节（一）肾脏的泌尿功能（二）肾脏的内分泌功能一、肾脏的基本功能尿生成的基本过程肾脏对物质
2、的选择性排泄作用过程：肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌方式 排泄机体代谢的终产物尿素(蛋白质）、尿酸（核酸）、肌酐（肌酸）和胆素原（血红素）等 排泄进入体内的外源性异物药物、造影剂、食品添加剂和毒物等 排泄摄入量超过机体需要的物质如葡萄糖等 保留体内所需的物质如蛋白质、氨基酸、葡萄糖、血细胞等第 一 节滤过膜与滤过屏障滤过膜内层：毛细血管内皮细胞中层：基膜层主要的屏障外层：肾小囊上皮细胞孔径屏障size barrier滤过屏障电荷屏障charge barrier起主要作用，自由通过（2nm/40kD），几乎不能通过（4nm/70kD万）。唾液酸的负电荷，带正电荷的物质易通过。第 一 节肾小球滤过
3、膜示意图肾小球的滤过作用肾小管和集合管的转运作用转运方式 重吸收和排泌（分泌）重吸收肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶质，部分或全部转运回血液的过程。分泌或排泌肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程。原 尿 终 尿肾小管和集合管物质转运血 液肾小球 滤过 血管活性物质 非血管活性物质肾脏分泌的激素包括肾脏是许多的肽类激素和内源性活性物质的降解场所肾脏的内分泌功能肾素-血管紧张素-醛固酮系统前列腺素-激肽缓激肽系统1，25-二羟基维生素D3 促红细胞生成素参与钙、磷代谢的调节红细胞生成过程参与全身血压和水、电解质代谢的调节二 肾脏疾病的主要临床生物化学变化肾功
4、能损害 泌尿功能代谢废物潴留水、电解质酸碱平衡失调肾脏内分泌功能失调氮质血症?（1）肾脏排泄功能障碍：各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，均可造成体内蛋白质代谢产物堆积，出现氮质血症。常见发病病因：肾前性(或功能性)；肾性(或器质性)；肾后性(或梗阻性)。?（2）体内蛋白质分解增加如肾功能衰竭时，感染、中毒、组织创伤、不能进食等情况，体内蛋白质分解代谢加强。1?指血液中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白含氮物质（nonprotein nitrogen，NPN）含量的显著升高。?氮质血症是肾功能衰竭的重要临床表现之一。氮质血症发生的主要机制 氮质血症（azotemia）2蛋 白 尿(proteinuria)指
5、尿蛋白量150mg24h的尿；若3.5g24h，则为大量蛋白尿。肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿其他类型组织性蛋白尿 溢出性蛋白尿假性蛋白尿 功能性蛋白尿体位性蛋白尿概概 念念类类 型型3低 蛋 白 血 症(hypoproteinemia)血浆总蛋白质低于60g/L，或白蛋白浓度低于30g/L者。概概 念念引起低蛋白血症的主要病因?长期大量蛋白质丢失?蛋白摄入不足或吸收不良?蛋白质合成障碍?蛋白质分解加速 凝血因子异常高凝状态是肾病综合征临床表现之一。其主要机制：血浆中的一些凝血因子 抗凝血酶可从尿中大量丢失；血小板集聚力亦增高；集聚的血小板释放-血栓球蛋白，抑制血管内皮前列腺素分解而加重高凝状态
6、。急性和慢性肾功能衰竭患者均有明显的出血倾向等。其发生的主要原因是：体内蓄积的毒性物质抑制了血小板功能；毒性物质使骨髓造血功能下降，血小板生成减少；酸中毒时毛细血管脆性增加；凝血酶原的生成受到抑制。1.高凝状态2.出血倾向第 一 节血脂异常主要见于肾病综合征、糖尿病肾病和尿毒症等。（1）各种脂质成分均发生变化。（2）脂质异常通常与蛋白尿和低蛋白血症的程度有关。肾病综合征脂代谢异常的特点 高脂血症(hyperlipomia，HP)水肿(edema)概概 念念指过多的液体积聚在人体组织间隙使组织肿胀。肾源性水肿依据水肿产生的机制分为（1）肾炎性水肿肾小球滤过下降，肾小管水钠重吸收尚好水钠潴留组织间
7、隙水份潴留（2）肾病性水肿蛋白尿导致低蛋白血症 组织间隙肿胀血浆胶体渗透压抗利尿激素1低钠血症2高钾血症 5低钙血症 4高磷血症3低钾血症电解质平衡失调低钠血症概概 念念肾功能衰竭时主要为低钠血症，且多为稀释性低钠血症，很少出现高钠血症。原原 因因水摄入过多导致体液钠稀释酸中毒时，细胞内外钾钠交换导致低钠血症急性肾功能衰竭时，呕吐、腹泻、多尿，钠的排出高磷血症、低钙血症 高磷血症主要因肾功能衰竭时磷酸盐的排泄障碍所致。低钙血症由于磷从肾脏排泄障碍而使肠道排泄增加，并与钙结合成不易被吸收的磷酸盐，钙吸收降低而形成低钙血症。酸碱平衡失调肾小球性肾功能衰竭时，当GFR不足正常的20%，血浆中酸性物质
8、（HPO42-、SO42-和有机酸等）因滤过障碍而在体内潴留，可导致阴离子间隙（AG）增加类正常血氯性代谢性酸中毒肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA）是指各种原因导致肾小管酸化尿液功能障碍，而引起的AG正常类高血氯性代谢性酸中毒重点提示 一、肾小球功能检查 二、肾近端小管功能检查 三、肾远端小管功能检查 四、肾血流量检测01肾小球滤过功能检查肾小球滤过率、血液中小分子代谢终产物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等检测肾小球滤过率尚不能直接测定，常应用肾清除试验原理，通过检测肌酐清除率的方法间接反映GFR，或以血肌酐为基础估算GFR02肾
9、小球屏障功能检查尿中大分子蛋白质检查一、肾小球功能检查（一）肾清除试验某些物质通过肾小球过滤或肾小管处理而排出体外，这一过程称肾脏对血浆中某些物质的清除01肾清除率(Clearance，Cx)表示肾脏在单位时间内将某物质(x)从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量，它是衡量肾脏清除血浆中物质，生成尿液能力的指标02检测肾清除物质能力的方法称肾清除试验031.肾清除率公式：依据某物质单位时间从血浆中被清除的总量某物质单位时间从尿中排出的总量 CX(UXV)/PX 标准化的肾清除率CX=（UXV）/PX（1.73/A）个体体表面积（A）lgA（m2）=0.425lg体重（kg）+0.72
10、5lg身高（cm）-2.144临床意义：u 肾清除试验是反映肾脏泌尿功能最直接、最敏感的试验u 应用不同物质进行肾清除试验，可测定肾小球滤过率、肾小管对各物质的重吸收和排泌量、肾血流量等肾清除试验及其临床意义（二）肾小球滤过功能检查一、血清肌酐二、血清尿素三、血胱抑素C四、内生肌酐清除率五、常用肾小球滤过率估算1.血清肌酐（Crea）-检验项目肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，严格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收，其血浆浓度取决于肾脏排泄能力，一定程度上可反映肾小球滤过功能检测依据增高 各种肾病、肾功能衰竭、心肌炎、肌肉损伤等减低
11、 进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍及妊娠等临床意义u 在正常肾脏血流量的条件下，血肌酐值如升高至176353mol/L，提示中度至严重的肾损害u 血肌酐测定对晚期肾脏疾病的临床意义较大u 血肌酐比血尿素的灵敏度低，但血肌酐受饮食、运动、激素、蛋白质代谢等因素的影响较少，所以诊断特异性比血尿素高u 在控制外源性肌酐来源、无剧烈运动等条件下，血肌酐浓度主要取决于GFR；虽然敏感性和特异性不是很高，但检测简便 应用评价 1.血清肌酐（Crea）-检验方法-Jaff反应法（苦味酸法）检测原理血浆(清)标本经除蛋白处理后，肌酐与碱性苦味酸发生Jaff反应，生成桔红色的苦味酸肌酐复合物，桔红色化合
12、物的生成量与肌酐含量成正比，通过与同样处理的肌酐标准液比较，即可求出样品中肌酐含量方法学评价特异性不高，维生素C、丙酮酸、葡萄糖、乙酰乙酸、丙酮、胍类、蛋白质等均能与苦味酸反应生成红色化合物（假肌酐）。假肌酐存在会导致结果偏高 1.血清肌酐（Crea）-检验方法-酶法 检测原理血肌酐经肌酐水合酶催化生成肌酸，肌酸与肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脱氢酶偶联反应，使NADH变成NAD+，在波长340nm处吸光度（NADH吸收峰）值降低，其降低程度与血肌酐含量成正比 方法学评价酶法特异性高，适用于手工及自动生化分析仪测定2.血清尿素（Urea）-检验项目尿素为体内蛋白质的终末小分子代谢产物。血清尿素（U
13、rea）可自由通过肾小球滤过膜滤入原尿，但约50%可被肾小管重吸收。在食物摄入及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力。因此，血Urea浓度在一定程度上可反映肾小球滤过功能检测依据u 器质性肾功能损伤时血尿素增高u 增高还可见于功能性肾功能损伤，由肾前性和肾后性因素造成的少尿引起u 可作为肾衰竭透析充分性的判断指标临床意义（1）血尿素浓度除受肾功能影响外，还受到蛋白质分解或摄入的影响（2）血液氨甲酰血红蛋白（CarHb）浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近四周间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素测定更有价值应用评价
14、2.血尿素（Urea）检测方法u 血尿素测定的方法可分为两大类n 尿素酶法 利用尿素酶催化血尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚一次氯酸盐或酶偶联反应显色测定n 直接法 血尿素直接和某试剂作用，测定其产物。最常见的方法为二乙酰-肟法利用尿素酶催化血尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚一次氯酸盐或酶偶联反应显色测尿素+H2O 脲酶 2NH3+CO22.血清尿素（Urea）-检测方法-尿素酶法酶偶联法：NH3+-酮戊二酸+NAHD+H+GLDH 谷氨酸+NAD+H2O 脲酶-波氏比色法：尿素经脲酶催化水解生成氨和CO2。氨在碱性介质中与苯酚及次氯酸钠反应，生成蓝色的吲哚酚，此过程需要用亚硝酸铁氰化钠催
15、化反应。蓝色吲哚酚的吸光度与尿素含量成正比酶偶联酶偶联法法脲酶法适合于自动生化分析仪检测。溶血、脂浊、胆红素及其它含氮化合物对酶法测定尿素的干扰较小脲酶脲酶-波氏比色法波氏比色法此法不足在于空气中氨气对试剂或玻璃器皿的污染或使用铵盐抗凝剂可使结果偏高。高浓度氟化物可引起结果假性偏低 参考区间 血清尿素2.98.2mmol/L直接法直接法 二乙酰-肟法需强酸、煮沸等反应条件，试剂有腐蚀性，特异性 不高，瓜氨酸等对反应有正干扰，精密度差，目前临床实验室已 很少使用2.血清尿素（Urea）-检测方法-方法学评价GFR与血肌酐、尿素浓度关系3.血胱抑素C（Cysc）-检验项目u CysC可自由地透过肾
16、小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收并迅速代谢分解u CysC不与其他蛋白形成复合物，其血清浓度变化不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等因素的影响，与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关，是一种反映GFR变化的理想的内源性标志物检测依据血CysC浓度能够准确反映人体GFR的变化,也可用于糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价、高血压肾功能损害早期诊断、肾移植患者肾功能的恢复情况评估、血液透析患者肾功能改变监测、老年人肾功能评价、儿科肾病的诊断、肿瘤化疗中肾功能的监测等临床意义血CysC浓度与GFR呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血CysC的敏感性
17、高于血肌酐应用评价3.血胱抑素C（Cysc）-检测方法-免疫透射比浊法检测原理血清中CysC与超敏化的抗体胶乳颗粒反应，产生凝集，使反应溶液浊度增加。其浊度的增加值与血清中胱抑素C的浓度呈正比方法学评价快速检测，重复性良好，变异系数3%，干扰因素少参考区间成人血CysC 0.62.5mg/L4.内生肌酐清除率（Ccr）-检验项目u 在严格控制饮食情况下，同一个体每天内生肌酐生成量与尿液排出量相等，且相对恒定。肌酐主要从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，仅少量由近端小管排泌u 内生肌酐清除率（Ccr）指肾脏在单位时间内（min）将肌酐从一定量血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量（ml）检测依据
18、GFR是临床评价肾脏功能的重要指标1.CCr降低能较早准确地反映肾小球滤过功 能损伤，并估计损伤程度2.指导临床治疗临床上常依据CCr结果制定治疗方案并调整治疗手段，如当CCr出现异常时，及时调整由肾脏代谢或以肾脏排出为主的药物临床意义u 测定GFR比测定血尿素、血肌酐浓度更为灵敏可靠u 采用肾小球滤过分数测定排除肾血流量对GFR测定的影响u 肾小球滤过分数（FF）指肾小球滤过率占流经肾小球的血流量的比例u 菊粉清除率（Cin）为目前测定GFR的“金标准”应用评价 4.内生肌酐清除率（Ccr）-检测方法 检测原理计算单位时间（通常指1min)内有多少毫升血液中的肌酐通过肾脏时被清除，称为内生肌
19、酐清除值。内生肌酐清除值需要用体表面积校正参考区间n 成年男性标准化Ccr为85 125ml/（min1.73m2）n 成年女性标准化Ccr为75 115ml/（min1.73m2）u 标准化Ccr ml/(min1.73m2)=Ccr标准体表面积(1.73m2)个体体表面积（A）5.常用肾小球滤过率估算MDRD简化方程 eGFRml/（min1.73m2=186血肌酐（mol/L）-1.154年龄（岁）-0.2030.742（女性）1.233（中国）Cockcroft-Gault公式CCrml/(min1.73m2)（140-年龄）体重（kg）72-1血肌酐（mol/L）-10.85（女性）
20、Connhan-Banatp公式eGERml/（min1.73m20.43身高（cm）血肌酐（mol/L）-1Schwonty公式CCrml/（min1.73m20.55身高（cm）血肌酐（mol/L）-1常用肾小球滤过率估算u Ccr存在收集尿液时间长、患者依从性差等缺点。由于eGFR具有敏感性优于血肌酐值，准确性与Ccr相当，且不需收集尿标本，操作简便、费用低廉、可重复性好的特点 u 应用eGFR和Ccr的前提要求是机体处于稳态u MDRD公式不需要患者体重、体表面积等资料，计算简便，且GFR60ml/（min1.73m2）时比CG公式更精确应用评价（三）肾小球屏障功能检查1.尿总蛋白（U
21、TP）2.尿白蛋白3.尿蛋白选择性指数1.尿液总蛋白（urine total protein，UTP）-检验项目对健康成人采用常规尿蛋白定性试验呈阴性。尿液中蛋白质含量 100mg/L或150mg/24h尿，尿蛋白定性试验呈阳性反应称为蛋白尿检测依据尿蛋白阳性或增高：可见于病理性蛋白尿；也可见于生理性蛋白尿等通过定量可将蛋白尿分为：轻度蛋白尿（3.5g/d）临床意义白尿是肾脏疾病最常见表现之一，可根据阳性程度不同大致估算蛋白质的含量。应用评价1.尿液总蛋白（urine total protein，UTP）-检测方法1.尿蛋白定性(干化学)2.24小时尿蛋白定量（双缩脲或邻苯三酚钼络合显色法）3
22、.随机尿蛋白/肌酐比值常用指标1.尿蛋白试带法具有快速、简便的优点，是常用的粗筛试验，敏感度较低2.24小时尿蛋白定量有助于对肾脏疾病的诊断、治疗和疗效观察。也可用随机尿样的尿蛋白/肌酐比值方法替代24小时尿蛋白定量检测，两者有较好的相关性方法学评价蛋白定性 阴性24小时尿蛋白定量 150mg/24h或l00mg/L随机尿蛋白/肌酐比值 45mg/mmol Cr参考区间2.尿白蛋白-检验项目尿白蛋白指在尿中出现微量白蛋白，定义是24小时尿白蛋白排泄率在30300mg；白蛋白尿反映肾脏异常渗漏蛋白质。有时尿蛋白总量虽在参考区间之内，但用敏感的免疫学测定法可检出白蛋白排泄量增加检测依据尿白蛋白检测
23、有助于肾小球病变的早期诊断临床意义u 正常情况下，白蛋白大部分不能通过滤过膜，而各种炎症、代谢异常和免疫损伤均可导致滤过膜上负电荷减少，静电排斥力下降，造成白蛋白从尿中漏出增多u 尿白蛋白是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标，判断肾小球受损程度的重要蛋白，是糖尿病肾病最早期的生化表现应用评价2.尿白蛋白-检测方法-免疫浊度检测法检测原理：抗原抗体结合后，形成免疫复合物，在一定时间内复合物聚合出现浊度。当光线通过溶液时，可被免疫复合物吸收。免疫复合物量越多，光线吸收越多。光线被吸收的量在一定范围内与免疫复合物的量成正比。利用比浊计测定光密度值，复合物的含量与光密度值成正比，同样当抗体量一定时，
24、光密度值也与抗原含量成正比013.选择性尿蛋白指数（SPI）-检验项目正常情况下，肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。当肾脏疾病较轻时，尿中仅有少量中大分子蛋白质，以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。当肾脏疾病较重时，除白蛋白外，尿中还有大量大分子蛋白质排出，称为非选择性蛋白尿检测依据u 选择性尿蛋白指数（SPI）可反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系n SPI0.2 肾小球损害较重，预后大多不良，如急性肾炎、糖尿病性肾病等临床意义u SPI增高时无法鉴别是因滤过膜孔径增大还是因负电荷的丢失所引起u 尿蛋白SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳可按分子量大小分
25、离尿中蛋白，较好地区分生理性、肾小球性、肾小管性及混合性蛋白尿应用评价3.选择性尿蛋白指数（SPI）检测方法A方法目前临床上多采用尿IgG（150kD）和尿Tf（79kD）的清除率比值作为尿蛋白选择性指数（SPI）选择性指数SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）B参考区间SPI0.1，高度选择性蛋白尿SPI 0.2，非选择性蛋白尿 二、肾近端小管功能检查肾近端小管功能包括重吸收和排泌功能 评价肾小管重吸收功能的主要方法有尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）、重吸收率测定或排泄分数测定和最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等 评价肾小管排泌功能的方法主要是酚红和对氨基马尿酸排泄试验肾小
26、管损伤时，还可出现尿酶的变化（一）肾近端小管重吸收功能检查评价肾小管重吸收功能的主要方法有 尿中某物质排出量测定（如小分子尿蛋白等）重吸收率测定或排泄分数测定（如钠、锂等）最大重吸收量测定（如葡萄糖等）等部位 重吸收物质近曲小管全吸收葡萄糖、氨基酸、维生素、微量蛋白质 以及大部分Na+、K+、Cl-、HCO3-、H2O髓袢NaCl和部分H2O（浓缩原尿）远曲小管集合管（受醛固酮、抗利尿激素调节）部分H2O和Na+1.2-微球蛋白-检验项目 2-微球蛋白（2-MG，11.8kD）可以从肾小球自由滤过，约99.9%被近端肾小管上皮细胞重吸收并分解破坏；正常情况下2-MG由尿排出的量极低。急性肾小管
27、损伤或坏死、慢性间质性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾移植排斥反应期、尿路感染等，尿中2-MG含量增加检测依据u 尿液2-MG测定主要用于监测近端肾小管的功能，是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标u 血清2-MG可反映肾小球滤过功能u 系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病时，血、尿2-MG均升高临床意义 肾脏近端小管上皮细胞受损，对肾小球正常滤过的尿小分子蛋白重吸收障碍，排泄增加。肾小管性蛋白尿多为轻度蛋白尿，以小分子蛋白质为主，是早期肾小管损伤标志性指标应用评价 1.2-微球蛋白-检测方法 检测原理n 利用抗原抗体反应原理测定血或尿2-MG的含量。样品中的2-MG与乳胶
28、颗粒上的抗人2-MG抗体，形成免疫复合物，产生浊度与样品中2-MG含量呈正比，用比浊法进行测定，从而求得样品中2-MG的含量方法学评价n 该法的局限性在于高浓度的内源性干扰物（如Hb5g/L）对测定结果有影响参考区间 尿2-MG0.3mg/L，或以尿肌酐校正0.2mg/g Cr血2-MG为1.281.95mg/L2.1-微球蛋白-检验项目 1-微球蛋白（1-MG，26-33kD）有游离型及与免疫球蛋白、白蛋白结合型。结合型不能通过肾小球滤膜，游离型可自由透过肾小球滤膜，原尿中仅，1-MG绝大部分被肾小管重吸收降解，尿中含量极微检测依据 尿1-MG增高见于各种原因所致的肾小管功能损伤；且肾小管对
29、1-MG重吸收障碍先于2-MG血1-MG增高见于肾小球滤过率下降所致血1-MG降低见于肝炎、肝硬化等肝实质性疾病临床意义 辅助诊断因肾小管功能异常而引起的肾病应用评价 2.1-微球蛋白-检测方法 检测原理人血清中1-微球蛋白与试剂中的1-微球蛋白抗体形成抗原抗体复合物，使反应出现浊度，在600nm以终点法检测方法学评价灵敏度好，准确性高，相关性好，线性范围宽，精密度好，方便快速参考区间 尿20g/ml，血3275g/ml3.视黄醇结合蛋白（RBP）-检测项目 游离RBP可被肾小球滤过（22kD），但在近曲小管几乎全部被重吸收分解，正常人尿中RBP排量极少检测依据尿RBP排量与肾小管间质损坏程度
30、明显相关。可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生物化学指标临床意义肾小球滤过率降低时则可以引起血中RBP增高。此外，肝胆系统疾病、甲状旁腺功能亢进、吸收不良综合征均可引起血中RBP降低，慢性肾脏疾病时则升高应用评价 3.视黄醇结合蛋白（RBP）-检测方法 检测原理RBP免疫透射比浊法测定试剂盒采用免疫透射比浊的测定原理，即采用抗原（RBP）和特异性抗体（羊抗人RBP抗血清）相结合，形成不溶性免疫复合物，使反应液产生混浊，其浊度高低反映血清样品中RBP的浓度，可由校准品所作的剂量-相应曲线算出方法学评价RBP免疫透射比浊法，是基于免疫比浊法操作简单，仪器设备要求不高，适用于自动生化分析
31、仪，有较大的实用价值参考区间成人尿 RBP 为0.04 0.1 8g/L RBP/Scr26.2g/mmol 4.尿钠和滤过钠排泄分数-检验项目 尿钠排泄量多少取决于钠的胞外液量及肾小管重吸收的变化。滤过钠排泄分数（FeNa）指尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率检测依据u FeNa可作为估计肾小管坏死程度的指标，肾衰，尿钠浓度40mmol/L，FeNa2u 鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症。肾前性氮质血症的肾小管没有损坏，尿钠浓度20mmol/L，FeNalu 预后判断。若尿钠在2040 mmol/L之间，则表明患者正在由肾前性氮质血症向急性肾衰发展临床意义尿钠浓度与自由水清除值成反比，而
32、醛固酮和抗利尿激素可使尿钠浓度向相反方向转变。FeNa则不受上述因素的影响，能正确反映肾小管的功能应用评价分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式计算FeNaFeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量=(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)100%参考区间尿钠浓度20mmol/LFeNa l24.尿钠和滤过钠排泄分数-检测方法（二）肾近端小管排泄功能检查评价肾小管排泄功能的试验主要有:酚红排泄试验（PSP）对 氨 基 马 尿 酸 最 大 排 泄 率 试 验（TmPAH）部位 排泌物质近曲小管H+、NH3、肌酐、对氨基马尿酸、青霉素、酚红、碘剂 髓袢远曲小管集合管（受醛固酮、抗利尿激素调节）H+、K
33、+、NH3（三）肾近端小管细胞损伤检查u 正常人尿液中含酶量极少，可来自血液、肾实质和泌尿生殖道，但主要来源于肾小管，尤其是近端小管细胞。各种肾脏疾病，特别是肾小管细胞受损时，肾组织中的某些酶排出量增加或在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变 1.N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）-检测项目 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）在近曲小管上皮细胞中含量较高。NAG分子量约为140kD，不能通过肾小球屏障，故尿中NAG主要来自肾近曲小管上皮细胞。此酶在尿中稳定，是反映肾小管实质细胞损害的指标检测依据肾小管疾病 如肾小管间质病变、先天性肾小管病变、急性肾衰等，均可使尿NAG升高肾小球病变 如肾小
34、球肾炎、糖尿病肾炎等尿NAG活性也升高，且与 病变程度相关 临床意义NAG是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，方法简便，快速采样方便，无创伤性应用评价 1.N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）-检测方法 检测原理荧光光度法：NAG催化4-甲基伞形酮-N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷水解，生成产物4-甲基伞形酮（4-MU）。后者在碱性条件下变构，在364nm激发光照射下，发出448nm发射光，根据荧光强度，计算出酶活性方法学评价NAG的分析方法主要有荧光分光光度法、色原性底物法。荧光分光光度法可选用4-甲基伞形酮-N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷作底物，灵敏度高，但需荧光分光光度计参考区间成人尿NAG为 22
35、IU/g Cr 2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）-检测项目 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）在人体组织（包括肾脏、肺、胃和大肠）中低表达。但是在受损的上皮细胞中表达显著上升。在急性肾功能衰竭发生早期即可在血液和尿液中被检测出来检测依据NGAL增高常见于各种急性肾功能衰竭、儿童心脏手术急性肾衰竭以及有机磷中毒患者肾和药物性肾损伤，原发肾病综合征患者血清中水平远高于健康体检者。临床意义NGAL是众多肾小管损伤检测指标中最早出现的敏感特异的标志物，测定快捷方便，结果可靠应用评价 2.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）-检测方法 检测原理胶乳增强免疫比浊法检测原理
36、为样本中NGAL与包被在乳胶颗粒上的抗人NGAL抗体结合产生浊度，其浊度与NGAL浓度呈一定比例关系方法学评价乳胶增强免疫比浊法可在自动生化分析仪上检测血、尿NGAL，正确度、灵敏度较高，可重复性及稳定性好，操作简单、快速参考区间正常人尿液NGAL50g/L 3.溶菌酶-检测项目 溶菌酶自肾小球基底膜滤出，90%以上被肾小管重吸收，所以正常人尿液中很少或无溶菌酶检测依据各种白血病患者血清及尿中溶菌酶含量增高，肾脏疾患（肾炎、多囊肾、肾盂肾炎）时尿和血清中溶菌酶水平明显增高，矽肺病人亦见增高 临床意义尿液溶菌酶检测有一定干扰因素，如尿中酶灭活物质、尿液pH值，尿蛋白含量可影响酶排泄及活力。但尿溶
37、菌酶的测定仍是一种较简单、敏感、稳定的肾脏疾病检测方法应用评价 3.溶菌酶-检测方法 检测原理常用方法有光电比浊法和琼脂平板，前者观察浊度变化，后者在混有溶壁微球菌的琼脂板上打孔，加入样本后一定时间检测溶菌圈直径。新发展的测定方法主要有免疫电泳法、放射免疫法、酶联免疫吸附法等方法学评价比浊法及琼脂平板法灵敏度较低，仅合适测定含量较高的样本，且重复性较差。酶联免疫吸附法等方法有较高的灵敏度，其检出低限可达0.5ng/ml参考区间血清 510mg/L尿液 02mg/L 三、肾远端小管功能检查远曲小管和集合管的主要功能在抗利尿激素和醛固酮的作用下，参与机体尿液浓缩稀释，以及对水、电解质及酸碱平衡等的
38、调节，维持机体内环境的稳定（一）尿液浓缩稀释试验尿液浓缩稀释试验u 指在日常或特定饮食条件下观察患者尿量和尿比重等指标的变化u 常见指标n 尿比重与尿渗量（urine osmolality，Uosm）n 渗量溶质清除率（osmotic clearance，Cosm）n 自由水清除率（free water clearance,CH2O）1.尿比重与尿渗量（urine osmolality，Uosm）-检测项目 尿比重是指在4 条件下尿液与同体积纯水的重量之比，它取决于尿中溶解物质的浓度，与固体总量成正比尿渗量（Uosm）指溶解在尿液中具有渗透作用的全部溶质微粒总数量（含分子和离子）检测依据尿比重
39、增高可见于脱水、糖尿病、急性肾炎等；尿比重降低可见于尿崩症、慢性肾炎等Uosm下降，反映肾小管浓缩功能减退 临床意义尿比重和Uosm都能反映尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和性质的影响，如蛋白质、葡萄糖等大分子量微粒均可使尿比重显著增高；因而测定Uosm比尿比重更能反映肾浓缩和稀释能力应用评价u 尿比重多采用化学试带法测定；Uosm多采用尿液冰点下降法测定，也可用蒸气压渗透压计算法测定u 参考区间n 成人尿比重为1.0151.025，晨尿常1.020左右n 成人Uosm为6 001000mOsm/（kgH2O）1.尿比重与尿渗量-检测方法 2.渗量溶质清除率（osmotic clear
40、ance，Cosm）渗量溶质清除率（Cosm）表示单位时间内肾脏能将多少血浆中的 渗透性溶质清除出去检测依据Cosm降低，说明远端肾小管清除渗透性溶质能力降低临床意义u 渗量溶质清除率表示单位时间内肾脏能将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。依据肾清除试验原理，同时测定血浆和尿渗量，可计算出渗量溶质清除率u 参考范围 空腹时为23ml/min检测方法 3.自由水清除率（free water clearance,CH2O）自由水清除率(CH2O)指单位时间内从血浆中清除到尿中不含溶质的水量。浓缩尿量等于等渗尿尿量减去被吸收的纯水量；稀释尿量等于等渗尿尿量加上血浆中清除的纯水量。由于正常人排出的均为含
41、有溶质的浓缩尿，故CH2O为负值检测依据CH2O持续等于或接近于0则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，是肾功能严重损害的表现临床意义 依据肾清除试验原理，同时测定血浆和尿渗量，可计算出CH2O计算公式：CH2O=1-(Uosm/Posm)V u 参考区间 正常人禁水8小时后晨尿CH2O为-25-100ml/h检测方法（二）肾小管性酸中毒检测u 肾小管性酸中毒是由于肾小管尿液酸化功能失常而发生的一种慢性代谢性酸中毒u 常见指标n 氯化铵负荷（酸负荷）试验n HCO3-负荷（碱负荷）试验肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)肾小管性酸中毒 指由于近端肾小管重吸收H
42、CO3-或远端肾小管排泌H+功能障碍所致的代谢性酸中毒临床综合征。根据肾小管受损部位及其病理生理基础分为4型：型为远端肾小管酸中毒 型为近端肾小管酸中毒 型为型和型的混合型 型为全远端肾小管酸中毒 1.氯化铵负荷（酸负荷）试验-检测项目 近端小管、远端小管和集合管均参与尿液酸化过程，但由于泌H+方式不同，其尿液酸化的能力有很大差异。肾近端小管内尿液H+浓度仅浓缩34倍，而在肾远端小管，特别是集合管，尿液H+可浓缩至900倍，故肾远端小管可根据机体需要改变H+分泌量，给患者服用酸性药物，增加远端肾小管排泌H+的量，观察患者排酸能力检测依据尿pH 5.5者提示远端肾小管酸化功能减弱，为I型肾小管酸
43、中毒。对已有明显代谢性酸中毒者，不宜做此试验；对于肝功能不全者，宜改做氯化钙试验临床意义协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验应用评价 1.氯化铵负荷（酸负荷）试验-检测方法检测原理通过给患者服用一定量的酸性药物氯化铵，使机体产生急性代谢性酸中毒，增加远端肾小管排泌H+的量，如远端肾小管泌H+产生NH3和重吸收HCO3-生障碍，酸性物质不能排出，尿液酸化受损。通过观察尿pH的变化，即可判断有无远端小管酸化功能障碍参考区间服用氯化铵2小时后，尿pH5.52.HCO3-负荷（碱负荷）试验-检测项目 服用一定量的碱性药物碳酸氢盐，使尿液碱化，以增加肾小管重吸收HCO3-的负担。当近端小管受损时，其重吸收H
44、CO3-的功能减退检测依据型肾小管酸中毒 15%;I型肾小管酸中毒5%临床意义通过观察HCO3-的排泄分数，有助于近端小管酸中毒的诊断应用评价 2.HCO3-负荷（碱负荷）试验-检测方法检测原理计算公式HCO3-的排泄分数=（尿HCO3-/血HCO3-）/（尿肌酐/血肌酐）100%参考区间正常人尿液中几乎无HCO3-，其排泄分数1%（三）尿肾小管组织蛋白检测-检测项目 正常情况下，THP只存在于上述细胞管腔面胞膜上，而不暴露于免疫系统。当肾小管间质发生病变时，THP可漏入组织间质引起免疫反应而产生抗THP抗体检测依据尿THP升高可见于 肾盂肾炎、肾病综合征、蛋白尿酸中毒、肾小管损伤、脱水少尿、
45、尿路结石等尿THP降低可见于 肝硬化、肾病、尿毒症、多囊肾、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾功能减退等临床意义尿THP检测可用于诊断、监测肾远曲小管损伤（如肾毒物、肾移植排异反应）应用评价（三）尿肾小管组织蛋白检测-检测方法 检测原理被测物中THP与125I-THP竞争限量抗血清的结合位，当被测物中THP的浓度高时，剩余的抗血清结合位就少，从而与抗血清结合的125I-THP就少，反而结合就多。利用免疫分离剂分离出抗原-抗血清复合物，并测定复合物中的放射性计数。125I-THP的结合量与样品中THP的浓度呈函数关系，通过数据处理可求出样品中THP的含量方法学评价本实验方法属放射免疫分析法，影响本法结果准
46、确性的因素较多：目前放射免疫分析法正逐步被化学发光法替代参考区间RIA法 12.4 61.6mg/24h 四、肾血流量检测 肾血流量或肾血浆流量（RPF）指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量 多采用对氨基马尿酸（PAH）清除率试验和放射性核素法来检测 临 床 很 少 使 用第三节 临床生物化学检验项目在肾脏疾病诊治中的应用重点提示1.肾脏疾病生化检验指标的选择与应用2.常见肾脏疾病的生物化学诊断（一）肾功能检测指标的 分类与评估 临床实验室的肾功能检查指标主要是对肾小球滤过功能、近端小管重吸收和排泌功能、远端小管的稀释浓缩和酸碱平衡调节功能进行检测和评估肾功能检查项目的分类 肾功能检测指标的评估
47、（1）尿常规和尿沉渣检查u 尿液常规检查，如尿量、尿比重、尿蛋白定性，以及尿沉渣镜检等，是临床上不可忽视的一项初步检查，不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分（2）肾小球功能及损伤检查 肾小球滤过功能的检查一般以内生肌酐清除率作为常规首选指标，尿白蛋白检测作为协同指标，这两个指标的联合应用能对肾小球滤过功能的早期损伤进行评估 血尿素、血肌酐测定敏感性较低，仅对肾功能衰竭、晚期肾脏病有较大的临床意义。血CysC浓度与GFR呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐（3）肾小管功能及损伤检查 肾小管间质性疾病的确诊 依赖肾组织的病理学检查，但临床上，多采用非创伤性的肾小管损伤标志物作
48、为疾病诊断和监测的手段 临床上常用的肾小管损伤标志物 尿低分子蛋白质、尿液中肾小管组织抗原和尿酶 肾小管重吸收功能检查一般以1-MG、2-MG和RBP等作为评价指标，这类低分子量蛋白质在尿中出现和增加，反映肾小管重吸收功能障碍 近端小管损伤还可用NAG作为灵敏标志物，髓袢和远端小管损伤以THP为标志物（二）肾功能检测指标的选择及应用注意事项 1.肾功能检测指标的选择临床选择肾功能检测指标时应注意以下几点u 首先应明确进行肾功能检查的目的 u 应了解各种诊断方法的设计原理和用途，以及这些方法的敏感性、特异性和诊断价值 u 按照所需检查的肾脏病变部位，选择与之相应的功能试验u 欲分别了解左、右肾的
49、功能时，需插入导尿管分别收集左、右肾尿液 u 在评价检查结果时，必须结合患者的病情和其他临床资料，进行全面分析，最后作出判断u 肾脏功能试验结果评估时值得注意的是n 肾功能检查结果正常时，并不能排除肾脏功能性或器质性损害n 注意肾脏外因素，如休克、心衰、输尿管梗阻、水肿等的影响n 对临床上有可能发生肾脏损害的各种情况，应及时选用有关肾脏早期损伤标记物进行检测，以期早发现、早治疗n 损伤或病变可以原发于肾脏，也可为全身性疾病肾脏受累，选择诊断及分析检测结果时，应着眼于患者的整体情况，依据临床表现综合分析诊断 2.应用肾功能指标评估肾脏功能时注意的几点肾小球滤过功能的早期损伤和评价：肌酐清除率作为
50、常规评价指标，选择性尿ALB的测定。肾脏疾病晚期：血肌酐、尿素测定意义较大肾小管重吸收功能：1-m、2-m、RBP肾小球滤过功能的标志物：尿ALB肾小管功能标志物：2-m、1-m、NAG、ALP髓袢损伤标志物：THP总 结 二、常见肾脏疾病的生物化学诊断（一）急性肾小球肾炎（二）肾病综合征（三）糖尿病性肾病（一）急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（AGN）是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病 实验室检查 尿常规检查 尿量减少 可见肉眼血尿或镜下血尿 尿蛋白定量通常为13g/24h，多属非选择性蛋白尿（一）急性肾小球肾炎 实验室检查 血液生化检