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1、无创通气技术何谓正压机械通气何谓正压机械通气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气正正 0 负负肺内压肺内压正正 0 负负吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气肺内压肺内压吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气无创和有创通气的正压通气原理相同无创和有创通气的正压通气原理相同无创通气和有创通气的区别无创通气和有创通气的区别 两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同，无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点无创通气的模式无创通气的模式BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式 BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PE
2、EPPCV作为背景通气模式(BACKUP)吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气正正 0 负负胸内压胸内压呼气呼气 呼气呼气 呼气呼气IPAPIPAP EPAPEPAP潮气量潮气量=驱动压力驱动压力+病人努力病人努力 弹性阻力弹性阻力气道阻力气道阻力定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。EPAP（Expiratory Positive Airway Pressur
3、e 呼气相气道正压）：抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。PS（Pressure Support 支持压力）：PS=IPAP EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。BiPAP 的相关定义的相关定义BiPAP：双水平气道正压通气模式：双水平气道正压通气模式Bi-level Positive Airway PressureBi-level Positive Airway PressurePS=IPAP-EPAPBiPAP 呼吸机基本工作原理呼吸机基本工作原理空气过滤空气过滤大气大气涡轮机涡轮机(流量传感器流
4、量传感器)病人病人管道管道(压力控制阀）压力控制阀）气体气体释放释放S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。BiPAP 呼吸机工作方式呼吸机工作方式工作方式工作方式S：Spontaneous 自主呼吸自主呼吸T：Timed 时间控制时间控制S/T：Spon
5、taneous/Timed自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换时间控制自动切换PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）：一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。CPAP模式Continuous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气）：该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停。BiPAP 呼吸机工作模式呼吸机工作模式CPAP通气模式通气模式Continuous Pos
6、itive Airway Pressure无创通气两种模式:CPAP,BiPAPIPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure吸气相压力EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure呼气相压力BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2%：氧浓度%BiPAP 呼吸机参数设置呼吸机参数设置 BiPAP 工作模式下，病人的潮气量受多方面因素影响：1.病人自主呼吸的努力程度2.支持压力的大小3.病人呼吸气道阻力4.病人肺的顺
7、应性 在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。影响潮气量的因素影响潮气量的因素无创通气对机械通气治疗的影响无创通气对机械通气治疗的影响(1)将人工气道与正压通气的作用区分开有创人工气道的治疗作用气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用从“插管上机、撤机拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”无创通气对机械通气治疗的影响无创通气对机械通气治疗的影响(2)机械通气治疗地点的变化从ICU扩展至普通病房机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化正压通气更早地介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全轻中度低氧血症、呼吸衰竭 无创通气应用指征无创通气应用指征进行
8、性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持 续增高呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高低氧血症 无创通气的适应症无创通气的适应症慢性阻塞性肺疾患 成人急性呼吸窘迫综合征哮喘心源性肺水肿（左心衰），肺纤维化 重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰 围手术期（低氧）器官移植术后胸廓畸形已经插管的病人 无创通气早期介入指征无创通气早期介入指征中等程度的呼吸困难动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动 PH45mmHgSpO290%呼吸频率25/min行无创通气的基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件神志尚清楚，治
9、疗合作神志尚清楚，治疗合作无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定血流动力学稳定无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部畸形，面部，上呼吸道损伤或手面罩的面部畸形，面部，上呼吸道损伤或手术术无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1）对对COPD急性加重的治疗最富于成功经验急性加重的治疗最富于成功经验COPD呼吸衰竭的原因呼吸衰竭的原因气流受限气流受限呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳痰液引流障碍痰液引流障碍何时使用无创通气？何时使用无创通气？COPD急性加重早期急性加重早期插管上机后行序贯通气策略插管上机后行序贯通气策略 特别是在特别是在C
10、OPDCOPD患者中的作用已达成共识，患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免插管的成功率可达插管的成功率可达70%70%。争鸣 COPDCOPD行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是够配合治疗，但是COPDCOPD合并二氧化碳潴留引起的意识合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。严格选择患者经有效的通气障碍并不是绝对禁忌证。严格选择患者经有效的通气治疗后随着治疗后随着PaCOPaCO2 2下降多数
11、患者的意识会明显改善，下降多数患者的意识会明显改善，NIPPVNIPPV可取得显著疗效。可取得显著疗效。无创通气在急性呼吸衰竭中的应用无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2）在在支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作中的应用中的应用 在在ALI/ARDSALI/ARDS中的应用中的应用 早期有限使用早期有限使用 非感染性非感染性ALI/ARDS(肺挫伤）肺挫伤）严重病毒感染（严重病毒感染（SARS)免疫缺陷宿主免疫缺陷宿主(PCP)在在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭充血性心力衰竭合并呼吸衰竭充血性心力衰竭合并呼吸衰竭充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用中的应用 是较好的
12、适应证是较好的适应证 无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSASOSAS）疗效肯定疗效肯定胸廓畸形胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍神经肌肉疾病所致限制性通气障碍效果较好效果较好其它其它拒绝插管、外科术后呼吸支持、协助患者早日拔管拒绝插管、外科术后呼吸支持、协助患者早日拔管NIPPV 的时机的时机正确选择病人正确选择病人ALI/ARDS慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭(COPD等等)稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺间质纤维化肺间质纤维化睡眠
13、暂停睡眠暂停/低通气综合征低通气综合征心胸术后与肺移植患者心胸术后与肺移植患者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳何时进行何时进行无创通气？无创通气？Pobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”序贯/DNINIPPV的禁忌证 呼吸心跳停止；呼吸心跳停止；心血管系统不稳定（严重低血压，严重心律失常）；心血管系统不稳定（严重低血压，严重心律失常）；易误吸者易误吸者(严
14、重上血、腹胀气，明显吞咽反射异常严重上血、腹胀气，明显吞咽反射异常)；患者有鼻面部畸形或上气道梗阻；患者有鼻面部畸形或上气道梗阻；近期面部、上呼吸道或胃肠道手术；近期面部、上呼吸道或胃肠道手术；患患者者一一般般情情况况差差，神神志志不不清清，且且痰痰液液黏黏稠稠或或气气道道分分泌泌物物过过多，不能进行有效咳痰。多，不能进行有效咳痰。无创通气所带来的明显益处无创通气所带来的明显益处无创伤，感染率低，并发症少无创伤，感染率低，并发症少早期应用，可有效降低插管率早期应用，可有效降低插管率已经插管的病人，有助于辅助脱机、提前拔管已经插管的病人，有助于辅助脱机、提前拔管经济效益好经济效益好降低费用降低费
15、用明显减少插管率、缩短插管时间、缩短明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间住院时间吸气努力与流速吸气努力与流速/容量的关系容量的关系病人吸气努力病人吸气努力流速流速/容量容量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危传统上机时机传统上机时机成功操作的原则成功操作的原则循序渐进床旁监测充分交流行无创通气前的准备工作行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态于备用状态滤网的清洗，更换滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、鼻呼吸机、管路、鼻/面罩配套面罩配套 人员培训人员培训面面 罩罩面罩是否合适是无创通气治疗成败的关键因素之一口鼻
16、面罩及漏气孔口鼻面罩及漏气孔鼻饲孔鼻饲孔选择合适的病人选择合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行有创通气的患者患者教育患者教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩 病人使用前的耐心辅导病人使用前的耐心辅导,帮助患者尽快习惯鼻面罩通气帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 选择合适鼻罩 绝对避免佩戴过紧,消除不良心理因素消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素适应性连接适应性连接准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机四个步骤 1、说服教育，取得配合 2、将面罩连接呼吸机并
17、开动呼吸机（必要时自己体会）3、手持面罩协助患者带上，指导患者吸气与呼气 4、调整位置，患者适应后固定带固定鼻/面罩 四个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气 合理调整治疗参数合理调整治疗参数最常用通气模式：S/T IPAP：10cmH2O临床需要临床需要 EPAP：4cmH2O BPM：较自主呼吸慢2-4次/分压力报警限的设定：IPAP 23cmH2O 吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整参数调节参数调节 低 高、逐步调节初始IPAP/EPAP 8-12/4-5cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平（20/10cmH2O）通气效果判断通气效果判断呼吸困难症状
18、缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼气相完整呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善床旁监测保证有效性和安全性床旁监测保证有效性和安全性鼻/面罩与面颊接触部是否漏气漏气的危害：影响人-机协调性人-机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致通气效果及时调整、与患者交流终止无创通气的标准终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后1-2h呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现与无创通气操作有关的几个问题与无创通气操作有关的几个问题（1）患者不
19、能耐受鼻/面罩所致的不适感IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏排痰不畅血流动力学不稳定意识障碍，极度烦躁 与无创通气操作有关的几个问题（与无创通气操作有关的几个问题（2）给氧 加温湿化 重复呼吸：50-150ml 镇静剂的使用呼吸兴奋剂的使用CO2潴留所致意识障碍鼻、面罩的护理鼻、面罩的护理 1.做好心理护理2.选择合适的鼻、面罩，增强患者的依从性3.鼻、面罩的妥善固定4.床边指导患者配合使用鼻面罩，观察治疗的有效性和安全性5.保持呼吸道通畅6.预防和处理并发症无创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 人人-机界面的连接机界面的连接无创正压通气技术操
20、作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 人人-机界面的连接（面罩类型）机界面的连接（面罩类型）无创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 人人-机界面的连接（面罩选择）机界面的连接（面罩选择）反复试带，宁小勿大，质量为先无创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 人人-机界面的连接（神经肌肉疾病）机界面的连接（神经肌肉疾病）无创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 人人-机界面的连接（气管切开拔管前后）机界面的连接（气管切开拔管前后）无创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 人人-机界面的连接（
21、高位截瘫）机界面的连接（高位截瘫）无创正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 无创呼吸机的管路无创呼吸机的管路吸气气路（由呼吸机发出）吸气气路（由呼吸机发出）呼气气路呼气气路气孔排气：管路气孔，面罩气孔气孔排气：管路气孔，面罩气孔呼气阀，平台型呼气阀呼气阀，平台型呼气阀 鼻鼻/面罩漏气面罩漏气关于防重复呼吸面罩的应用关于防重复呼吸面罩的应用应用湿化器能增强耐受性应用湿化器能增强耐受性CO2重复呼吸问题无创正压通气技术操作中的具体问题 呼吸机的选择 常见呼吸机常见呼吸机-RESPIRONICS 常见呼吸机常见呼吸机-Drger 常见呼吸机常见呼吸机-Tyco(N-PB)无创
22、正压通气技术操作中的具体问题无创正压通气技术操作中的具体问题 通气参数的确定通气参数的确定最初设定：CPAP 0-3cmH2O，PSV10cmH2O适应后参数：CPAP 调至3-5cmH2O，并逐渐增加PSV水平（每次递增2-3cmH2O，一般不超过25cmH2O）使呼吸频率低于25次/分，呼气潮气量达7ml/kg以上COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时：S/T模式，EPAP 4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频率为15次/分，备用I：E为1：3。墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系氧气流量氧气流量 2 4 6 8 10
23、升升/分分面罩氧浓度面罩氧浓度 27%34%41%50%54%(控制性氧疗时氧流量不应超过控制性氧疗时氧流量不应超过4升升/分分)BiPAP呼吸机常见问题呼吸机常见问题及解决办法及解决办法n呼吸困难症状不改善或加重呼吸困难症状不改善或加重n同步不良同步不良n低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显nCO2潴留改善不理想潴留改善不理想呼吸困难症状不改善或加重的呼吸困难症状不改善或加重的常见原因常见原因精神紧张精神紧张吸入氧过低吸入氧过低PEEPi过高，过高，EPAP不够不够支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素其它非医学
24、因素解决方法解决方法：n 加强病人辅导和训练n 仔细查体排除禁忌征n 适当调整呼吸机参数同步不良的同步不良的常见原因常见原因患者精神紧张 漏气过大(病人张口呼吸)机器故障解决方法解决方法：n 对病人耐心辅导训练n 提醒病人闭口呼吸更换面罩n 请工程技术人员维修EPAP？氧源？氧源？氧流量或吸入氧浓度？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？分泌物？治疗时间？治疗时间？其它措施？其它措施？低氧血症改善不明显的低氧血症改善不明显的常见原因常见原因n 适当提高适当提高EPAP水平，同时水平，同时提高提高IPAPn 提高吸入氧流量提高吸入氧流量n 延长治疗时间延长治疗时间n 调整其它治疗措施调整其它治疗措施解决方法解决方法：CO2潴留改善不明显的潴留改善不明显的常见原因常见原因支持压力？支持压力？漏气量？漏气量？EPAP？分泌物？分泌物？其它治疗？其它治疗？治疗时间治疗时间增大压差增大压差适当增大漏气量：适当增大漏气量：适当提高适当提高EPAP，抵消，抵消PEEPi调整其它治疗调整其它治疗解决方法解决方法：